白 玲，張麗娟，張毅勛，王愛紅，葛月梅

(山西省腫瘤醫(yī)院，山西 太原 030013)

化療是治療惡性腫瘤常用的方法之一，但是化療藥的長期、多次、反復使用對外周淺靜脈的損傷極大。大多數患者在化療一段時間后，外周皮膚損傷、靜脈炎、靜脈血栓、血管滲漏及血管閉塞等征象相繼出現，鎖骨下靜脈穿刺置管作為一種簡單易行的操作技術，被廣泛應用［1］。近年來，山西省腫瘤醫(yī)院對320例鎖骨下靜脈穿刺置管患者進行研究，現總結匯報如下。

1 臨床資料

山西省腫瘤醫(yī)院2012年2月至2013年7月間有320例化療患者行鎖骨下靜脈穿刺置管。其中男性210例，女性110例;年齡18～82 歲，平均(57.4±17.3)歲。胃癌92例，結直腸癌85例，食管癌64例，賁門癌59例，胰腺癌20例。鎖骨下靜脈穿刺管留置時間為20～180 d，平均(113.4±36.2)d。320 例中12 例死亡，19 例中途拒絕繼續(xù)化療治療，289例達到最佳治療效果。

2 護理方法

2.1 一般護理

術前詳細檢測患者血常規(guī)、凝血功能，充分評估患者一般狀況，向其講解置管相關細節(jié)以及注意事項，告知鎖穿過程中可能會出現穿刺處憋脹感，操作過程中避免咳嗽、活動等影響操作的動作。了解患者心理變化，消除患者的疑慮和恐懼，給予患者支持和信心。置管術后仔細觀察患者呼吸、局部滲血、皮下氣腫、脈搏、血壓等情況，發(fā)現異常立即通知醫(yī)生，并給予對應處理。留置期間堅持常規(guī)護理，仔細觀察和記錄各方面情況，若穿刺處出現紅、腫、熱、痛、污染、滲血，滲液等情況，應立即通知主管醫(yī)師，根據患者情況做適當處理。在護理過程中，不論是靜脈導管輸液、封管還是注藥時都應在無菌條件下操作，操作后還需要使用0.5%碘伏對導管接頭處進行消毒，避免污染;保持導管通暢，避免堵塞，確保各接頭銜接緊密，避免進入空氣，定時檢測患者固定皮膚的縫線，若有松動應立即報告主管醫(yī)師并給予相應處理。隨時關注患者情況，若天氣炎熱或患者出汗較多，可增加換藥次數，換藥時動作應輕柔，并做好消毒處理，避免感染及其他并發(fā)癥發(fā)生。護理人員每次使用靜脈治療前，應用20 mL生理鹽水進行脈沖式沖管，治療完畢后再用20 mL生理鹽水行脈沖式封管。每隔一定的時間試抽回血，如回抽不暢，要考慮靜脈插管處松脫及插管頭部血栓或血管內部堵塞等情況。此時不可強推，可將已配置好的肝素鈉5 mL緩慢注入鎖穿管。

2.2 特殊護理

2.2.1 體位姿勢 患者采取平臥位，可肩下墊枕，即頭向后仰并轉向操作者對側，患者將穿刺側的前臂緊靠同側腋中線，休克患者應采用頭低腳高位，心功能不全者可采用半臥位［2］。

2.2.2 穿刺位置選擇及進針要點 穿刺部位多選在右側，穿刺點為鎖骨中點下緣下方偏外0.5～1 cm處，盡可能離鎖骨遠一些，這樣能使進針的角度平緩，因為動脈及肺尖后移，盡可能水平方向穿刺，誤穿動脈和肺尖的可能性就小。進針的方向是直對右側的胸鎖關節(jié)，先水平進針，針尖所到鎖骨后稍后退并略為抬高針尾再次進針緊貼鎖骨下緣進入鎖骨與第1肋骨間隙后將針尾下壓使針心保持水平后繼續(xù)進針，邊進針邊回抽注射器，如有暗紅回血且通暢說明已進入鎖骨下靜脈。進針前必須檢查導管是否通暢，進針時穿刺針斜面朝上，緊貼鎖骨下緣，輕度負壓，穿刺針與皮膚夾角因人胖瘦而異，一般約20°～30°。順利回抽到暗紅色靜脈血后，穿刺針順時針回旋15°～30°，可盡量減少導絲進入頸內靜脈幾率。

2.2.3 無菌操作 嚴格無菌操作，穿刺前排除局部皮膚無紅腫、癤腫等感染因素，操作人員戴好帽子、口罩，認真執(zhí)行手消毒程序，插管部位常規(guī)消毒，戴無菌手套，鋪無菌單，插管過程中手套破損應立即更換。穿刺完成后穿刺點以無菌透明專用貼膜或無菌紗布敷料覆蓋，定期更換穿刺點覆蓋的敷料。

2.2.4 固定 將針座平行固定導管，注意不扭曲、不反折，露出靜脈近端導管一小段，以便觀察。護理人員應隨時注意管道連接的牢固性、固定的穩(wěn)定性，防止導管松動或連接處松脫，避免導管從穿刺部位脫落。操作完畢后在鎖骨穿刺管處貼鎖穿管路標識，貼膜上注明置管時間、貼膜時間及可來福頭時間，以便及時更換。

2.3 并發(fā)癥的護理

2.3.1 穿入動脈 提示穿入動脈有以下幾種情況:a)穿刺回抽出鮮紅色動脈血;b)送入導絲后可見血液沿導絲流出;c)因動脈血壓力高，送入導管后可見血液平面迅速上升且有波動。若確認誤穿入動脈后應立即拔除穿刺針，沿穿刺點向鎖骨下緣進針方向局部壓迫，壓迫15 min以上，防止血腫發(fā)生［3］。

2.3.2 氣胸 若穿刺回抽出氣體或從穿刺針旁發(fā)出茲茲聲音，表明已穿破胸膜腔或肺臟，應立即拔出穿刺針，聽診呼吸音，囑患者半臥位，吸氧，穩(wěn)定病人情緒，病床邊攝片，如氣胸量少，可讓其自行吸收，如大量氣胸，應穿刺抽氣，必要時行胸腔閉式引流。

2.3.3 心律失常 導絲或置管進入體內較長，可刺激腔靜脈竇或進入右心房誘發(fā)心律失常，患者出現心慌、胸前區(qū)不適等癥狀時應積極調整送入導絲或導管深度(正常身高者距皮膚約15 cm，根據身高及體型調整)。

2.3.4 導管堵塞 若導管內有血栓形成或空氣則只能將血塊或空氣抽出，切忌強行將其擠入體內，以免空氣或血栓栓塞，如血栓栓子不能抽出，則給予肝素鈉沖管，仍無效，可用尿激酶25萬U加入100 mL 0.9%氯化鈉注射液中(配制注射用尿激酶濃度2 500 μ/mL)，抽取5 mL反復沖管，適度負壓，仍未通暢，給予拔除。

2.3.5 感染 導管相關性感染一般因化療藥物使免疫力下降，條件致病菌在導管局部生長、繁殖、形成細菌菌落，引起局部感染或敗血癥所致［4］，通常呈陣發(fā)性高熱，伴寒顫，懷疑導管相關性感染患者，應撥除導管并剪下尖端小段送細菌培養(yǎng)。

3 結果

320例患者鎖骨下靜脈穿刺均成功，第1針穿刺成功193 例(60.3%)，第2 針成功98 例(30.6%)，第3針成功 20 例(6.25%)，第 4針成功9例(2.8%)。留置時間20～180 d，平均(113.4±36.2)d。并發(fā)癥:誤穿動脈10例，心慌1例，無氣胸患者，并發(fā)癥發(fā)生率為3.44%。

4 討論

鎖骨下靜脈穿刺置管不涉及外周血管，對患者大血管損傷小，操作簡單，現已廣泛應用于臨床。臨床實踐中，鎖骨下靜脈穿刺置管術多運用于心臟疾病，危重患者及癌癥化療患者的治療，它在一定程度上能減少外周靜脈反復穿刺的痛苦，減少液體對外周靜脈的刺激及藥物毒副作用(如奧沙利鉑的神經毒性，四肢輸注比鎖穿輸注麻木感強)，增加耐受性，不影響患者四肢活動，可控制輸液速度，可同時多路液體輸注，滿足短期內大量補液的需求，避免液體外滲，增加患者液體輸入的依從性。如出現相關并發(fā)癥應及早發(fā)現、早處理，盡量將風險降低到可控范圍之內。

在鎖穿實際操作過程中需小心謹慎，應做到以下幾點，盡量避免并發(fā)癥的發(fā)生。a)穿刺時盡可能擺好體位，使鎖骨下靜脈充分暴露;b)有出血傾向的患者應監(jiān)測并糾正凝血功能;c)穿刺時應由淺入深，緊貼鎖骨下緣進針，保持負壓，盡量避免誤穿入動脈;d)進針角度要盡量小于30°，尤其對于嚴重消瘦、脫水、慢性阻塞性肺疾病患者，防止氣胸發(fā)生，鎖穿前后要給予肺部聽診;e)導絲切勿強行送入，容易變形，盤入皮下，損傷血管或折斷，嚴重者斷端進入血管;且導絲送入套管針長度盡量不要超過30 cm，且隨身高調節(jié)，防止靜脈瓣膜損傷及心律失常發(fā)生;f)嚴格遵守無菌操作規(guī)程，避免術后感染。g)在護理上，患者除給予一般護理外，還應加強心理護理，因可以減少患者焦慮，增加配合度，進而減少并發(fā)癥發(fā)生。

總之，謹慎操作，高超的技能，優(yōu)質護理能盡量提高鎖骨下靜脈穿刺成功率，避免并發(fā)癥的發(fā)生。

［1］鄭振華，季 勇，郭國明.鎖骨下靜脈穿刺置管術在危重病搶救中的應用體會［J］.中國現代藥物應用，2012，6(03):123-124.

［2］吳興茂，王海源，陳衛(wèi)民，等.半坐位鎖骨下靜脈穿刺11例體會［J］.中國臨床營養(yǎng)雜志，2006，14(5):327.

［3］黃秀峰，馮裕廣，謝冰昕，等.鎖骨下靜脈穿刺置管術并發(fā)癥防治分析［J］.實用中西醫(yī)結合臨床，2011，11(6):63.

［4］江子芳，楊方英，吳婉英，等.腫瘤化療患者中心靜脈導管相關性感染的病原學調查分析［J］.中華醫(yī)學感染學雜志，2013，23(10):2313-2315.