黃宏嶇

廣西上思縣人民醫(yī)院 上思 535500

封閉負(fù)壓引流(vacuum－assisted closure，VAC)療法是將吸引裝置與特殊的傷口敷料連接后，使傷口保持在負(fù)壓狀態(tài)，促使引流順利進行，加快傷口愈合速度［1］。1993年，負(fù)壓引流首次在臨床應(yīng)用預(yù)防創(chuàng)面感染，應(yīng)用中發(fā)現(xiàn)負(fù)壓引流可以迅速清潔創(chuàng)面，對促使水腫消退也有很好的作用，肉芽組織增生效果顯著，創(chuàng)面發(fā)生感染的幾率顯著低于常規(guī)處理方法［2］。經(jīng)過多年的臨床經(jīng)驗總結(jié)顯示，封閉負(fù)壓引流療法有增加創(chuàng)傷面局部血流量、促使成纖維細(xì)胞的生長、抑制細(xì)菌繁殖的功能，應(yīng)用于慢性、亞急性和急性傷口均有良好的治療效果［3］。下面就封閉負(fù)壓引流方法促進創(chuàng)面愈合的作用機制進行探討。

1 封閉負(fù)壓引流的具體作用

1.1 對創(chuàng)面血流的影響 有學(xué)者文獻(xiàn)報通過激光多普勒血流儀觀察發(fā)現(xiàn)創(chuàng)面血流量受到壓力的影響，在125 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)的負(fù)壓下創(chuàng)面局部血流量明顯短時間加快，最高可達(dá)到正常值的4倍，幾分鐘后開始下降并逐漸恢復(fù)至正常水平［4－5］。實驗中通過間歇性給予負(fù)壓作用，血流量指標(biāo)呈方波狀，撤銷負(fù)壓后血流即恢復(fù)正常。其作用原理可能跟以下因素有關(guān):(1)創(chuàng)面局部的負(fù)壓作用會導(dǎo)致負(fù)壓部位與周圍組織產(chǎn)生較大的壓力差，從而導(dǎo)致血液更易從高壓區(qū)向低壓去流動，相比正常的血流量就有明顯的增加［6］;(2)負(fù)壓時局部組織細(xì)胞間組織壓降低，血管通透性升高，引起毛細(xì)血管擴張。慢性傷口中因炎性刺激而閉塞的毛細(xì)血管在負(fù)壓時再次打開，促使血流增加;(3)血流增加對血管壁造成刺激，可促進血管壁分泌一些血管活性因子，進一步增加微血管的擴展能力［7］。

1.2 對水腫及血管通透性的影響 手術(shù)創(chuàng)面因組織應(yīng)激反應(yīng)和感染的原因，在術(shù)后一般會有水腫存在。水腫一方面加大了組織細(xì)胞間的距離，影響組織細(xì)胞間物質(zhì)如血液和組織間液的交換，代謝產(chǎn)生的有害物質(zhì)不能正常及時排走［8］。同時，水腫還會壓迫微細(xì)血管，引起創(chuàng)面毛細(xì)血管產(chǎn)生微血栓。此舉必然會影響創(chuàng)面的營養(yǎng)物質(zhì)供應(yīng)，同時增加了局部感染的機會。造成代謝交換不暢的直接原因，是創(chuàng)面的血管通透性降低所致。通過封閉負(fù)壓引流方式，壓力差可卸去周圍組織受到的部分壓力，減輕毛細(xì)血管受到的負(fù)荷，有效的緩解血管通透性降低的現(xiàn)象，減少淤滯的液體，減輕水腫癥狀［7］。

1.3 對肉芽組織生長影響 肉芽組織的成長速度是創(chuàng)面愈合快慢的具體指標(biāo)，肉芽組織不但要修復(fù)連接周圍組織，還要為上皮細(xì)胞的生長提供基礎(chǔ)。Morykwas的報道顯示負(fù)壓治療在促進肉芽組織生長方面比其它處理方式效果好得多，且125 mm Hg的負(fù)壓環(huán)境下肉芽組織生長速度最快。有文獻(xiàn)報道表明，封閉負(fù)壓引流治療幾天后，封閉負(fù)壓引流治療組比常規(guī)治療組的創(chuàng)面肉芽組織成長速度快了30% ～50%，其厚度也明顯增加了50% ～70%［8］。

1.4 封閉引流降低了感染機會 傷口因直接接觸外界空氣環(huán)境，接觸細(xì)菌的機會大，又存在潮濕且營養(yǎng)豐富的環(huán)境，極易發(fā)生病菌感染。應(yīng)用封閉負(fù)壓引流時，創(chuàng)面被完全封閉，減少了創(chuàng)口接觸外界病菌的機會，負(fù)壓狀態(tài)形成了缺氧或少氧的微酸環(huán)境，可有效抑制病菌的生長，利于創(chuàng)面成纖維細(xì)胞的生長，從而更有利于創(chuàng)面盡快恢復(fù)［9］。順暢有效的引流措施，還能有效清除創(chuàng)面的壞死組織、細(xì)菌和分泌物等，破壞了細(xì)菌繁殖的環(huán)境。

1.5 影響細(xì)胞生長因子的生成 細(xì)胞生長因子受人體生長素的刺激作用而產(chǎn)生，在年齡較小時，生長素分泌較多，因此生長因子也較多，人也生長得快，成年后分泌減少。受到外界刺激后，如受傷、疾病等，生長素就刺激生長因子的產(chǎn)生，就像驅(qū)趕消防隊員去滅火一樣，成長因子就大量產(chǎn)生，去應(yīng)對受到的損傷。生長因子是一種多肽物質(zhì)，調(diào)控細(xì)胞的增殖、分化、遷移與代謝，直接影響骨骼、消化、血液系統(tǒng)。Cooper等的研究證明慢性創(chuàng)面中血小板衍生生長因子(PDGF)、堿性成纖維細(xì)胞生長因子(bFGF)、表皮生長因子(EGF)和腫瘤生長因子－β(TGF－β)的水平均低于急性創(chuàng)面和正常組織［10］。負(fù)壓引流法對創(chuàng)面造成更大的壓力差，對創(chuàng)面組織造成更強的刺激作用，必然會促使各種生長因子的生成。

1.6 影響基質(zhì)金屬蛋白酶 影響創(chuàng)面愈合速度的最直接原因是膠原的合成和降解，創(chuàng)面膠原的降解主要由基質(zhì)金屬蛋白酶來完成。一些相關(guān)報道指出，封閉負(fù)壓引流對創(chuàng)面基質(zhì)金屬蛋白酶的生成有積極的意義。

2 對創(chuàng)面愈合的積極意義

創(chuàng)口積血積液和感染引起的炎癥，進而影響了基質(zhì)金屬蛋白酶的生成，而基質(zhì)金屬蛋白酶的合成作用是對創(chuàng)面愈合的主要影響。封閉負(fù)壓引流降低了創(chuàng)面積血積液的程度，減少了感染發(fā)生的幾率，從而加快了創(chuàng)面的愈合。

封閉負(fù)壓引流首先將創(chuàng)口的積血積液引流出來，清理了創(chuàng)面，保持創(chuàng)面清潔。其次，負(fù)壓作用使創(chuàng)面周圍的組織與更遠(yuǎn)的組織間壓力增加，增加了它們之間體液和血液的交換速度，增加的血流量給創(chuàng)面帶來了更多富含氧氣的血液，擴張了創(chuàng)面周圍的毛細(xì)血管，將創(chuàng)面堆積起來的有害代謝反應(yīng)物質(zhì)帶走，有效減輕創(chuàng)面因感染炎癥或傷口刺激應(yīng)激反應(yīng)引起的水腫的嚴(yán)重程度［11］。水腫的消失和新鮮血液的供給作用，為創(chuàng)面肉芽細(xì)胞的快速生長提供了保證，創(chuàng)面因此能更快的愈合。

同時，封閉引流降低了創(chuàng)面接觸外界病菌的機會，封閉且負(fù)壓形成的缺氧或微氧環(huán)境，對病菌的生長也有明顯的抑制作用，因此極大的降低了創(chuàng)面被感染的幾率［12］。降低感染幾率，就降低了炎癥發(fā)生的機會，從而發(fā)生水腫的可能也得到了降低，能保證創(chuàng)面血液的正常流動，創(chuàng)面得到足夠的營養(yǎng)供給，愈合速度和愈合質(zhì)量都能得到較好的保障。

封閉負(fù)壓引流對創(chuàng)面生長因子和蛋白酶的生成的影響，臨床雖有多項報道有所提及，但多數(shù)還處于探討范圍，未給出明確的結(jié)論，仍需進一步的研究，得到更多的經(jīng)驗和統(tǒng)計資料的支持，才能準(zhǔn)確了解它們之間的作用關(guān)系。

綜上所述，封閉負(fù)壓引流術(shù)可使創(chuàng)面得到更好的保護，避免病菌的侵入，還有增加周圍組織與創(chuàng)面的體液滲透和血液供應(yīng)能力。同時還有很好的抑菌作用，減少病菌對創(chuàng)面的傷害，降低了創(chuàng)面被再次污染的可能。其改善創(chuàng)面局部微循環(huán)的功能，利于肉芽組織的生長。相應(yīng)的對感染風(fēng)險的降低，臨床就可減少對抗生素的應(yīng)用劑量，減少患者的住院時間，減輕其經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。對外傷性皮膚缺損患者和重大手術(shù)導(dǎo)致創(chuàng)口污染嚴(yán)重的患者來說，使用封閉負(fù)壓引流技術(shù)，具有操作簡便，既減輕了醫(yī)護人員工作量，也減輕了患者受到的痛苦，值得臨床推廣使用。

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