廖麗寧

廣西平果縣人民醫(yī)院外科 平果 531400

肺葉切除術(shù)是治療肺癌的常用方法，科學(xué)實(shí)施圍手術(shù)期護(hù)理能減少術(shù)后呼吸道等并發(fā)癥，提高術(shù)后生存質(zhì)量［1］。我院自2006－01—2011－12對(duì)65例肺癌患者進(jìn)行肺葉切除術(shù)，圍術(shù)期予以實(shí)施綜合護(hù)理措施，效果肯定，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組65例，男49例，女16例;年齡31～77歲，平均55.6歲。左葉肺癌34例，右葉肺癌31例。左側(cè)肺葉全切除7例，右側(cè)肺葉全切除5例，左側(cè)部分肺葉切除27例，右側(cè)部分肺葉26例。經(jīng)治療及良好護(hù)理后均治愈出院，隨訪(fǎng)0.5～2.5年，未見(jiàn)并發(fā)癥及死亡病例。

1.2 護(hù)理方法

1.2.1 心理護(hù)理:在肺部腫瘤未確診前患者會(huì)有一定心理障礙，當(dāng)?shù)弥约夯挤伟┖?，充滿(mǎn)恐懼或絕望。護(hù)理人員應(yīng)配合家屬、朋友及同事為患者提供情感支持和實(shí)際支持，包括陪伴、關(guān)愛(ài)、生活照護(hù)等。使患者增強(qiáng)對(duì)護(hù)理行為的依從性，在需要支持和提供支持之間相互配合是取得支持成功的關(guān)鍵。

1.2.2 術(shù)前護(hù)理:除常規(guī)護(hù)理外，主要是呼吸道護(hù)理。做好手術(shù)前指導(dǎo)，包括指導(dǎo)患者腹式呼吸、有效咳嗽、咳痰及戒煙等。勸告患者停止吸煙，因?yàn)槲鼰煏?huì)刺激呼吸道分泌增加妨礙呼吸功能。注意觀(guān)察呼吸道癥狀，包括咳嗽、咳痰、血痰情況。留取痰液，送痰培養(yǎng)及細(xì)胞學(xué)檢查。鼓勵(lì)患者深呼吸和有效咳嗽排痰，必要時(shí)給氧、解痙、霧化吸入、抗感染。一旦發(fā)現(xiàn)咯血征兆，立即做好搶救準(zhǔn)備。大量咯血時(shí)，用吸引器吸出或取頭低足高位引出口腔和呼吸道內(nèi)的血液，以防窒息。遵醫(yī)囑給予止血、鎮(zhèn)靜劑。加強(qiáng)心理支持，減輕患者的緊張情緒和恐懼心理。指導(dǎo)患者練習(xí)腿部運(yùn)動(dòng)，防止下肢深靜脈血栓形成。指導(dǎo)患者進(jìn)行手術(shù)側(cè)手臂和肩部運(yùn)動(dòng)練習(xí)。因?yàn)榉伟┦中g(shù)均有胸腔引流管，術(shù)前應(yīng)介紹胸腔引流設(shè)備及術(shù)后留置胸腔引流管的重要性和注意事項(xiàng)。

1.2.2 術(shù)后護(hù)理:(1)一般護(hù)理:監(jiān)測(cè)生命體征、心電圖變化，特別注意呼吸及血壓變化。若生命體征發(fā)現(xiàn)異常，應(yīng)及時(shí)報(bào)告并協(xié)助處理。注意切口有否滲出液及滲出液的多少、顏色等。記錄尿量，監(jiān)測(cè)出入量。麻醉未清醒時(shí)取平臥位，清醒后如血壓平穩(wěn)，可采用半坐位(床頭抬高30°～45°)，有利膈肌下降，促進(jìn)肺擴(kuò)張和胸腔積液的排除。肺段或肺楔型切除術(shù)者，應(yīng)避免手術(shù)側(cè)臥位，盡量選擇健側(cè)臥位，以促進(jìn)患側(cè)肺組織擴(kuò)張。全肺切除術(shù)者，應(yīng)避免過(guò)度側(cè)臥，可采用1/4側(cè)臥位(小幅度的側(cè)臥)，以避免縱膈移位和壓迫健側(cè)肺組織而導(dǎo)致呼吸循環(huán)衰竭。在保持一定體位同時(shí)，注意保護(hù)各種引流管，以免引流管被壓或脫出。(2)呼吸道護(hù)理:密切觀(guān)察患者呼吸情況，胸廓運(yùn)動(dòng)是否對(duì)稱(chēng)，有無(wú)氣促、發(fā)紺等缺氧征象以及動(dòng)脈血氧飽和度等。給予氧氣吸入，流量2～4 L/min，若缺氧癥狀改善后可間斷吸氧。對(duì)于機(jī)械通氣患者，應(yīng)將患者安排在重癥監(jiān)護(hù)室。如患者返回病房，應(yīng)密切觀(guān)察導(dǎo)管情況，注意導(dǎo)管位置，防止氣管導(dǎo)管滑脫或移向一側(cè)支氣管而發(fā)生意外。協(xié)助并鼓勵(lì)患者有效咳嗽、咳痰及深呼吸?？人院蜕詈粑呛粑煼ㄖ泻?jiǎn)單而有效的方法之一，可除去肺內(nèi)分泌物，預(yù)防肺不張，并幫助排除胸膜腔內(nèi)液體。隨時(shí)吸痰，吸痰時(shí)間每次不得超過(guò)15 s，吸痰前后充分吸氧。常規(guī)氧氣霧化或超聲霧化吸入，2次/d，持續(xù)1周，以利于痰液排出。對(duì)咳嗽無(wú)力，呼吸道分泌物潴留的患者，可行鼻導(dǎo)管深部吸痰，必要時(shí)協(xié)助醫(yī)生在纖維支氣管鏡下吸痰或行氣管切開(kāi)術(shù)。指導(dǎo)患者翻身、作腹式深呼吸運(yùn)動(dòng)、吹氣球等，促進(jìn)肺膨脹。

1.2.3 胸膜腔閉式引流的護(hù)理:胸腔引流管護(hù)理是肺癌術(shù)后的重要部分。應(yīng)保持引流管暢通、密閉和合理的固定等。應(yīng)注意以下幾點(diǎn):(1)胸腔閉式引流主要靠重力引流，水封瓶應(yīng)位于患者胸部水平下60～100 cm，引流管的長(zhǎng)度以能將引流管固定在床緣，且能使它垂直降到引流瓶為宜，術(shù)后患者通常取半臥位，如果患者躺向引流管側(cè)，注意避免引流管受壓。(2)為防止空氣進(jìn)入胸膜腔，所有接頭應(yīng)連接緊密，引流切口周?chē)眉啿及w嚴(yán)密，保持引流系統(tǒng)的密封。(3)密切觀(guān)察引流管是否通暢，防止受壓、扭曲、堵塞和滑脫，保持引流管通暢。發(fā)現(xiàn)異常情況，及時(shí)處理，避免因堵塞等原因引起的并發(fā)癥。(4)密切觀(guān)察引流液的顏色、質(zhì)、量。術(shù)后第1天引流液約為500 mL，若引流量突然增多(150 mL/h)且為血性時(shí)，應(yīng)考慮出血可能，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)師處理。如引流量過(guò)少，應(yīng)注意引流管是否通暢。(5)胸腔閉式引流護(hù)理，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作原則，預(yù)防感染，置換的引流液應(yīng)是蒸餾水或生理鹽水，預(yù)防逆行感染。(6)胸腔引流管安放48～72 h后，如查體及胸片證實(shí)肺已完全復(fù)張，8 h內(nèi)引流量＜50 mL，無(wú)氣體排出，患者無(wú)呼吸困難可拔出引流管。拔管時(shí)患者取半坐臥位，鼓勵(lì)患者咳嗽。先擠壓引流管后夾閉，囑患者深吸一口氣后屏住隨即拔出引流管，并立即用凡士林紗布覆蓋傷口固定。拔完管后觀(guān)察患者有無(wú)呼吸困難、氣胸等癥狀。拔除胸腔引流管后，定時(shí)患側(cè)臥位，15～30 min/次，以利于健側(cè)肺擴(kuò)張［2］。

1.2.4 術(shù)后并發(fā)癥的觀(guān)察及處理:肺癌肺切除術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥有:(1)肺不張:可能與全麻導(dǎo)致患者膈肌受限，從而限制呼吸運(yùn)動(dòng)，使患者咳嗽無(wú)力引起。若患者出現(xiàn)煩躁、脈快、紫紺、呼吸困難，血?dú)夥治鲲@示低氧血癥和高碳酸血癥，即可診斷。立即行鼻導(dǎo)管深部吸痰或行支氣管鏡吸痰，必要時(shí)行氣管切開(kāi)。(2)肺大泡破裂:患者出現(xiàn)張力性氣胸的癥狀和體征，按張力性氣胸處理。(3)肺水腫:若出現(xiàn)肺水腫的癥狀，立即減慢輸液速度、給氧、以50%酒精濕化氧氣、心電監(jiān)護(hù)、遵醫(yī)囑給強(qiáng)心劑、利尿劑、鎮(zhèn)靜劑及糖皮質(zhì)激素等。(4)支氣管胸膜瘺:是肺切除最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，多發(fā)生在術(shù)后1周，表現(xiàn)為持續(xù)從胸腔引流管排除大量氣體，發(fā)熱、刺激性咳嗽、痰中帶血或咳血痰、呼吸音減低、呼吸困難等癥狀。一旦發(fā)現(xiàn)上述癥狀，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生，并協(xié)助處理。(5)出血:常因胸膜腔粘連緊密、止血不完全或血管結(jié)扎線(xiàn)脫落而引起。應(yīng)嚴(yán)密觀(guān)察生命體征，并注意引流管情況，若術(shù)后3 h內(nèi)引流液＞1 000 mL/h，鮮紅色，有血凝塊，伴有低血容量表現(xiàn)，提示有活動(dòng)性出血。應(yīng)加快補(bǔ)液速度，保持胸腔引流管通暢，做好剖胸止血手術(shù)準(zhǔn)備。

1.2.5 營(yíng)養(yǎng)及液體平衡的護(hù)理:提供高熱量、高蛋白、豐富維生素、易消化吸收、多樣化營(yíng)養(yǎng)豐富食物，鼓勵(lì)進(jìn)食。蛋白質(zhì)100～150 g/d，總熱量20 900～25 080 kJ/d。對(duì)于營(yíng)養(yǎng)不良者，經(jīng)腸內(nèi)或腸外途徑補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況?；颊? h總?cè)肓浚? 000 mL，對(duì)于老年患者尤為注意，輸液量不超過(guò)80 mL/h［3］。

2 體會(huì)

對(duì)于肺癌術(shù)前、術(shù)后的護(hù)理，護(hù)士要有整體護(hù)理理念，具有高度同情心和責(zé)任心，既能減少術(shù)后并發(fā)癥，還能提高患者生活質(zhì)量。肺癌術(shù)后，注意引流管護(hù)理，亦是手術(shù)成功的關(guān)鍵。肺癌手術(shù)患者由于受病痛的折磨，生活質(zhì)量極度低下，但他們對(duì)生存還是抱有極大希望。只要醫(yī)護(hù)人員能充分的滿(mǎn)足患者的需求，幫助他們協(xié)調(diào)好各方面的關(guān)系，并采取相應(yīng)的心理疏導(dǎo)，可有效提高患者生活質(zhì)量，減輕其焦慮、恐懼、易怒、失眠等不良心理反應(yīng)，積極配合醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行系統(tǒng)的治療，提高治愈率。

［1］何愛(ài)娣.肺癌全肺切除術(shù)圍手術(shù)期護(hù)理［J］.中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生，2008，46(36):124 －125.

［2］黃敏清，楊翠芹，陳秋芳.中央型肺癌全肺切除術(shù)的護(hù)理［J］.廣東醫(yī)學(xué)，2004，25(2):227 －228.

［3］朱建英，韓文軍.現(xiàn)代護(hù)理學(xué)［M］.北京:人民軍醫(yī)出版社，2008:555－559.