溫阿明，楊學(xué)東，張志良

消化道穿孔是急腹癥病因之一，常繼發(fā)于腸道及膽道的炎癥、腫瘤和損傷等，以胃及十二指腸炎性潰瘍穿孔最為常見(jiàn)。臨床典型表現(xiàn)為有腹膜炎體征，普通X線(xiàn)立位平片可見(jiàn)膈下游離氣體，非常見(jiàn)部位穿孔或漏出氣體較少時(shí)，X線(xiàn)片難以確診。筆者將我院經(jīng)手術(shù)證實(shí)消化道穿孔、常規(guī)X線(xiàn)片未發(fā)現(xiàn)異常、多排螺旋CT掃描發(fā)現(xiàn)病變的病例報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2007年1月至2012年2月間，我院51例經(jīng)手術(shù)證實(shí)的消化道穿孔患者中的7例不典型消化道穿孔病例，術(shù)前懷疑消化道穿孔但常規(guī)X線(xiàn)片均呈陰性，行多排螺旋CT檢查，其中男性6例，女性1例，年齡35～86歲?；颊吲R床癥狀包括腹痛、嘔吐、發(fā)熱等，外科體征有腹部壓痛、反跳痛、肌緊張等。手術(shù)證實(shí)穿孔病因及部位分別為:膽囊結(jié)石十二指腸內(nèi)瘺伴結(jié)石梗阻、肝膿腫十二指腸瘺、回腸異物伴局部小穿孔、腸系膜淋巴瘤累及回腸穿孔、結(jié)腸多發(fā)憩室合并穿孔、內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)(ERCP)術(shù)后穿孔及外傷空腸近端穿孔各1例。穿孔大小3.0～30.0 mm。

1.2 CT檢查方法 Siemens Sensation 4排螺旋CT掃描機(jī)，掃描層厚、層距為0.75～1.2cm，電壓120 kV，電流180～210 mA，床速15～30 mm/s。6例均為常規(guī)吸氣后屏氣多層CT螺旋掃，掃描范圍均為從膈頂至恥骨聯(lián)合平面。

2 結(jié)果

7例不典型穿孔患者均行多排螺旋CT檢查。膽囊結(jié)石十二指腸內(nèi)瘺伴結(jié)石梗阻表現(xiàn)為膽囊腔、膽總管積氣，膽囊壁增厚、鈣化與增厚的十二指腸壁黏連，手術(shù)證實(shí)有內(nèi)瘺口，十二指腸水平段見(jiàn)致密結(jié)石影，以上節(jié)段腸管管腔及胃內(nèi)見(jiàn)大量潴留物。肝膿腫十二指腸瘺表現(xiàn)為肝左葉膿腫，病變與增厚的十二指腸壁黏連，膿腔內(nèi)積氣;CT和消化道造影示造影劑經(jīng)十二指腸球部進(jìn)入膿腔?；啬c異物伴局部小穿孔表現(xiàn)為回腸節(jié)段性腸管痙攣，腸腔內(nèi)見(jiàn)條形高密度異物，腸壁外見(jiàn)小氣泡樣游離氣體影，局部網(wǎng)膜間隙密度增高，以上節(jié)段小腸腸管擴(kuò)張、積液。腸系膜淋巴瘤累及回腸表現(xiàn)為中腹部腫塊影伴前腹壁肝、脾周少量游離氣體，腫塊周?chē)c系膜增厚、密度增高，近端小腸無(wú)擴(kuò)張。結(jié)腸多發(fā)憩室合并穿孔表現(xiàn)為降結(jié)腸腸壁攣縮，腸壁周?chē)喟l(fā)大小不等小氣泡樣游離氣體，局部脂肪間隙呈片狀稍高密度模糊影。ERCP術(shù)后穿孔主要表現(xiàn)為腹腔大量積液。外傷空腸近端穿孔表現(xiàn)為近端空腸近屈低韌帶局部網(wǎng)膜間隙模糊，腸管僵硬、輪廓不清;腹腔見(jiàn)包裹性積液影。

本組有2例CT檢查未見(jiàn)腸外游離氣體影，僅有腹腔積液(ERCP術(shù)后穿孔及外傷空腸近端穿孔，后者為血性);5例顯示腸外游離氣體影，氣體主要分布于肝膿瘍腔內(nèi)、大網(wǎng)膜前、肝周、肝門(mén)肝裂、膽囊窩、膽管、小網(wǎng)膜囊、脾周、后腹膜及穿孔鄰近腸管外。穿孔較小時(shí)，局部腸管僵直、痙攣;穿孔較大時(shí)顯示側(cè)穿孔節(jié)段腸管黏連、腸壁水腫。所有患者均有不同程度腹膜炎征象，表現(xiàn)為胃腸道周?chē)鹃g隙密度增高、小網(wǎng)膜囊及大網(wǎng)膜增厚、腫脹。

3 討論

隨著多排螺旋CT的廣泛應(yīng)用，其利用無(wú)組織結(jié)構(gòu)重疊、組織分辨率高、無(wú)間隔及強(qiáng)大的后處理功能等優(yōu)勢(shì)，能很好地顯示普通X線(xiàn)片難以發(fā)現(xiàn)的少量腹腔游離氣體，因此大大提高了消化道穿孔的檢出率［1-2］。即便如此，仍有一部分患者因缺乏典型影像學(xué)表現(xiàn)或病發(fā)于不典型部位使診斷困難，主要是穿孔較小、漏出物較少的患者，臨床癥狀較輕，除了普通X線(xiàn)片常呈陰性表現(xiàn)，常規(guī)CT平掃也會(huì)漏診。原因可能為掃描層厚太厚，部分容積效應(yīng)干擾，沒(méi)有調(diào)整合適的窗寬、窗位;游離氣體與腸道內(nèi)氣體重疊，穿孔與檢查之間間隔時(shí)間短，穿孔小，氣體局限;炎癥反應(yīng)包繞穿孔腸壁、阻礙氣體進(jìn)入腹腔或少量氣體已被吸收等。

常規(guī)多排螺旋CT腹部掃描，軟組織窗少量氣體與脂肪不易區(qū)分，各臟器脂肪間的少量游離氣體較難發(fā)現(xiàn)。因此對(duì)可疑消化道穿孔患者，應(yīng)適當(dāng)調(diào)節(jié)窗寬及窗位，可采用肺窗或縱隔、肺中間窗位。在多排螺旋CT進(jìn)行掃描后，采用容積掃描后重建的薄層CT圖像進(jìn)行多平面重建，更能區(qū)分含氣臟器邊緣的游離氣體，并直觀(guān)顯示游離氣體的分布特征。當(dāng)游離氣體較多時(shí)易于檢出，一般難以準(zhǔn)確定位穿孔位置［3］，但研究發(fā)現(xiàn)小網(wǎng)膜囊內(nèi)的游離氣體以胃、十二指腸穿孔較為多見(jiàn)，后腹膜內(nèi)的游離氣體以十二指腸穿孔多見(jiàn)，盆腔內(nèi)游離氣體以結(jié)腸穿孔多見(jiàn)［4］;另外，有報(bào)道胃腸壁外局限性小氣泡影對(duì)穿孔定位價(jià)值達(dá)，其陽(yáng)性預(yù)測(cè)值達(dá)100%［5］。此外，胃、結(jié)腸穿孔氣腹大多較明顯，而小腸內(nèi)一般很少有氣體，小腸腸曲相互靠近，破裂穿孔后炎性纖維蛋白滲出或黏膜外翻［6］等原因，小腸穿孔后通常很少出現(xiàn)明顯氣腹。也有報(bào)道通過(guò)三維重建可以發(fā)現(xiàn)穿孔處腸壁缺損征象，但缺乏特異性。

腸系膜結(jié)構(gòu)模糊、密度增高等腹腔炎癥改變，腹腔積液及局部腸管僵直、痙攣是消化道穿孔的重要間接征象。理論上講，出現(xiàn)消化道穿孔就一定會(huì)有或輕或重的腹膜炎征象，而腹水的形成與穿孔時(shí)程、漏出物的量及性質(zhì)有關(guān)，腸管僵直、痙攣是對(duì)管壁損傷的反應(yīng)。對(duì)可疑消化道穿孔的患者，要調(diào)節(jié)窗寬細(xì)觀(guān)察胃腸道周?chē)鹃g隙、小網(wǎng)膜囊及大網(wǎng)膜等密度有無(wú)改變。本組中結(jié)腸憩室穿孔患者充氣結(jié)腸小憩室本身與穿孔小氣泡不易鑒別，此時(shí)網(wǎng)膜間隙改變就顯的尤為重要。

多排螺旋CT可用于消化道穿孔中的定性診斷。炎性潰瘍是腸穿孔最常見(jiàn)原因，其次是各種原因引起的腸梗阻、腸道缺血梗死、腹部外傷、腫瘤、異物等。腫瘤引起的穿孔多歸因?yàn)槠渲苯忧址讣皺C(jī)械梗阻，本組1例腸系膜淋巴瘤患者穿孔卻無(wú)明顯腸梗阻征象，應(yīng)為腫瘤侵犯腸管后，腸壁順應(yīng)性隆低，脆性增加，易出血、潰瘍。對(duì)外傷的患者應(yīng)注意鄰近區(qū)域活動(dòng)度大的小腸部分易從相對(duì)固定的韌帶、系膜、黏連帶等處撕裂［7］。氣體及腸內(nèi)容物進(jìn)入腹腔，造成腹膜炎和局部膿腫;若腹膜炎擴(kuò)散或腫瘤周?chē)址福梢鹉c管黏連，不易見(jiàn)到腹腔游離氣體。螺旋CT檢查不但能發(fā)現(xiàn)少量游離氣體，還能發(fā)現(xiàn)腹腔積液、腹膜炎、胃腸道壁改變、局部包塊等諸多征象，對(duì)穿孔部位及病因診斷及進(jìn)一步治療具有一定臨床指導(dǎo)意義。

總之，結(jié)合上述消化道穿孔的直接與間接征象，多排螺旋CT診斷消化道穿孔是最有效的影像學(xué)檢查。無(wú)腹腔游離氣體的病例也不能完全除外消化道穿孔，如膽道穿孔。王友順等［8］報(bào)道數(shù)例假性胰腺囊腫致胃后壁穿孔，少有腹腔游離氣體，本組中膽囊結(jié)石十二指腸內(nèi)瘺伴結(jié)石梗阻患者則表現(xiàn)為膽管積氣。此外其他疾病引起腹腔積氣也需鑒別，如近期腹部手術(shù)、腹部創(chuàng)傷性檢查、腹腔內(nèi)炎癥、氣胸、縱隔氣腫等情況下也可看到腹腔游離氣體，卻并非存在消化道穿孔，有報(bào)道中老年女性子宮積膿穿孔誤認(rèn)為是消化道穿孔［9-10］，我院也曾發(fā)現(xiàn)一例肛旁膿腫形成竇道引起氣腹征。因此，臨床工作中應(yīng)綜合分析各種影像表現(xiàn)，密切結(jié)合臨床癥狀、體征及其他實(shí)驗(yàn)室檢查，方能及時(shí)、準(zhǔn)確地作出消化道穿孔的診斷。

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