農(nóng)工黨黑龍江省委

（農(nóng)工黨黑龍江省委，黑龍江哈爾濱150001）

隨著新型農(nóng)村合作醫(yī)療保障制度、基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)以及基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)綜合配套改革的不斷推進(jìn),我國農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生體系的服務(wù)提供能力得到了明顯的改善。特別是?；?、強(qiáng)基層、建機(jī)制等醫(yī)改工作重心的提出，強(qiáng)化了基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)硬件設(shè)施的投入。然而，醫(yī)改工作力度的不斷加大及其向縱深推進(jìn)，給農(nóng)村衛(wèi)生人力資源的脆弱性帶來了新的壓力和挑戰(zhàn)，如不及時(shí)調(diào)整和應(yīng)對(duì)，這一體系中最薄弱的環(huán)節(jié)就很可能會(huì)出現(xiàn)新的破潰，從而拖拽整個(gè)農(nóng)村醫(yī)改工作，并成為制約下一步農(nóng)村醫(yī)改成敗的關(guān)鍵。[1]因此，亟待系統(tǒng)梳理農(nóng)村衛(wèi)生人力存在的問題和根源，探討對(duì)現(xiàn)有各項(xiàng)政策進(jìn)行系統(tǒng)集成的可行路徑。

一、農(nóng)村衛(wèi)生人力存在的突出問題

（一）各項(xiàng)醫(yī)改措施未能從根本上改善我國農(nóng)村衛(wèi)生人力長期存在的數(shù)量、質(zhì)量、結(jié)構(gòu)與分布不合理問題，農(nóng)村衛(wèi)生人力優(yōu)質(zhì)資源持續(xù)性短缺，人員分布不均，年齡、專業(yè)知識(shí)、技能結(jié)構(gòu)不合理等問題仍然十分突出

高素質(zhì)農(nóng)村衛(wèi)生人力資源短缺、結(jié)構(gòu)不合理以及分布不平衡一直是困擾我國農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的重要問題。從學(xué)歷結(jié)構(gòu)方面看，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生人員中中專學(xué)歷占52%以上，無專業(yè)學(xué)歷者占8.3%；村衛(wèi)生室情況更差，學(xué)歷低、業(yè)務(wù)素質(zhì)差成為普遍現(xiàn)象，其中執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師所占比例只有約10%，90%面臨行醫(yī)資質(zhì)過渡問題，并且56.7%的鄉(xiāng)村醫(yī)生不具備報(bào)考資格。在初中及以下文化程度的鄉(xiāng)村醫(yī)生中，有近一半年齡在55歲以上，農(nóng)村衛(wèi)生技術(shù)人員隊(duì)伍出現(xiàn)了明顯的斷裂帶，中青年衛(wèi)生技術(shù)骨干匱乏，具有主任、副主任醫(yī)師職稱的衛(wèi)生技術(shù)人員近年來都將陸續(xù)達(dá)到退休年齡，鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍老化、青黃不接的問題較為突出?！吨袊l(wèi)生人力發(fā)展綱要（2001—2015）》明確提出：到2015年全國衛(wèi)生技術(shù)人員杜絕無專業(yè)學(xué)歷者；鄉(xiāng)村醫(yī)生全部達(dá)到中專學(xué)歷，其中85%完成向執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師的轉(zhuǎn)化。實(shí)現(xiàn)此目標(biāo)無疑挑戰(zhàn)巨大。

（二）相關(guān)醫(yī)改政策的落實(shí)一定程度上改善了農(nóng)村衛(wèi)生人力狀況，但在強(qiáng)力推進(jìn)的過程中由于配套措施不到位，在部分地區(qū)也出現(xiàn)了原有問題和矛盾進(jìn)一步突出和激化等現(xiàn)象

隨著新農(nóng)合制度、基本藥物制度以及基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目工作的不斷推進(jìn)，鄉(xiāng)村醫(yī)生承擔(dān)了越來越多的基本公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)，其工作量明顯加大，然而普遍實(shí)施的績效考核和工資制度并沒有明顯改善基層醫(yī)生的工資收入，相反導(dǎo)致相當(dāng)一部分骨干人員收入的明顯下降。特別是推行鄉(xiāng)村一體化管理和基本藥物制度以后，鄉(xiāng)村醫(yī)生的執(zhí)業(yè)環(huán)境發(fā)生了極大的變化，由于很多地區(qū)地方政府的補(bǔ)償不到位，收入減少加之缺乏應(yīng)有的養(yǎng)老保障，導(dǎo)致部分地方出現(xiàn)骨干醫(yī)生不斷流失的局面。目前在一些偏遠(yuǎn)落后地區(qū)，很多村醫(yī)接近退休年齡，由于鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍后繼乏人，農(nóng)村三級(jí)衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)的可持續(xù)發(fā)展正面臨新的問題。

（三）在如何吸引、留住人才方面，雖然各地進(jìn)行了多樣化的探索，但由于未能通過及時(shí)總結(jié)上升為國家層面統(tǒng)一的、操作性強(qiáng)的人才吸引及保留優(yōu)惠政策，特別是相關(guān)政策不配套，導(dǎo)致基層人才引進(jìn)難與人才外流的現(xiàn)象并存

雖然我國已經(jīng)制定和出臺(tái)了一系列支撐農(nóng)村衛(wèi)生人力的政策，但由于政策落實(shí)不暢，特別是缺乏國家層面統(tǒng)一的、相互銜接和配套的優(yōu)惠政策，加之農(nóng)村工作環(huán)境差，工作強(qiáng)度大、壓力重，以及相應(yīng)的待遇和保障問題遲遲得不到妥善解決等多種不利因素和條件的匯集，導(dǎo)致大部分年輕人不愿意到基層工作。雖然每年我國有大批醫(yī)學(xué)院校的畢業(yè)生找不到工作，但相當(dāng)一部分人寧愿轉(zhuǎn)行也不去基層，而對(duì)于那些已經(jīng)在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就業(yè)的學(xué)生，也有很多人千方百計(jì)想調(diào)離，使得“下不去、留不住”成為農(nóng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)面臨的普遍困境。

長期存在的城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)所導(dǎo)致的城鄉(xiāng)發(fā)展水平差距較大，特別是不斷加大的城鄉(xiāng)醫(yī)療設(shè)施、醫(yī)療技術(shù)、收入水平和職業(yè)發(fā)展空間的差距，加之社會(huì)認(rèn)同度低、職業(yè)發(fā)展路徑不清晰、薪酬待遇低、缺乏有效的激勵(lì)機(jī)制等多重因素的共同作用，加劇了農(nóng)村人才的逆向流動(dòng)現(xiàn)象。優(yōu)質(zhì)人才難以向下、向偏僻、向落后地區(qū)流入，而很多中、高級(jí)職稱人才卻不斷向上、向大城市、向經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)流入，這種人才逆流動(dòng)趨勢(shì)進(jìn)一步加深了業(yè)已存在的衛(wèi)生人力資源鴻溝。

（四）在農(nóng)村醫(yī)改向縱深發(fā)展的關(guān)鍵時(shí)期，針對(duì)農(nóng)村衛(wèi)生人力這一突出瓶頸，雖然國家出臺(tái)了一系列政策，但受制于多種因素的影響，很多政策落實(shí)不到位

由多個(gè)部委制定的一系列針對(duì)農(nóng)村衛(wèi)生人力的相關(guān)政策的相繼出臺(tái)，無疑為解決這一長期困擾我國基層衛(wèi)生發(fā)展的關(guān)鍵瓶頸提供了重要的契機(jī)。但是如果期望從根本上解決這一沉疴已久的體制頑疾，僅僅出臺(tái)一個(gè)個(gè)獨(dú)立的政策是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的，還需要將相互分散的各項(xiàng)政策有機(jī)整合起來，使之成為綜合配套的政策。此外，還需要將各項(xiàng)原則性很強(qiáng)的政策文件轉(zhuǎn)化為具體可操作的政策實(shí)施方案，并為相關(guān)政策方案的落實(shí)提供人、財(cái)、物、組織、制度等多項(xiàng)資源的充足保障。[2]中國農(nóng)村衛(wèi)生人力問題的不斷積累和長期拖而不決，當(dāng)然有認(rèn)識(shí)和政策上的原因，但更多的是政策落實(shí)的問題。

二、加強(qiáng)農(nóng)村衛(wèi)生人才隊(duì)伍建設(shè)的建議

要想逐漸填平這一積存已久的農(nóng)村衛(wèi)生人力建設(shè)鴻溝，單一的政策舉措、單一部門的行動(dòng)根本無法扭轉(zhuǎn)這一局面，必須采取綜合措施。

（一）緊密配合新醫(yī)改的推進(jìn)，促進(jìn)農(nóng)村衛(wèi)生體系的重建以及鄉(xiāng)村兩級(jí)機(jī)構(gòu)結(jié)構(gòu)和功能調(diào)整，對(duì)鄉(xiāng)村醫(yī)生的身份進(jìn)行重新定位，從國家制度層面建立健全農(nóng)村衛(wèi)生人員的綜合保障機(jī)制

作為農(nóng)村“三級(jí)預(yù)防保健網(wǎng)絡(luò)”的樞紐和網(wǎng)底，鄉(xiāng)村兩級(jí)醫(yī)務(wù)人員承擔(dān)了大量基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)工作，在控制傳染病、保障農(nóng)民健康等方面發(fā)揮了重要作用。然而，長期以來村衛(wèi)生室和村醫(yī)被完全隔離在國家衛(wèi)生體制之外，由于地位和身份不明確，他們的無償貢獻(xiàn)未能得到社會(huì)的公平待遇。因此，建議我國應(yīng)根據(jù)國務(wù)院《關(guān)于分類推進(jìn)事業(yè)單位改革的指導(dǎo)意見》，將提供基本公共衛(wèi)生和醫(yī)療服務(wù)的村衛(wèi)生室與義務(wù)教育體系中的鄉(xiāng)村小學(xué)一樣，納入公益事業(yè)單位管理范疇，由財(cái)政給予經(jīng)費(fèi)保障。在具體操作上，可采用多種措施將村醫(yī)逐步納入鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的統(tǒng)籌管理?？刹捎谩班l(xiāng)招村用”的辦法，由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院劃出一定的編制，用于鄉(xiāng)村一體化人員招聘，招聘人員通過系列嚴(yán)格考核合格后納入事業(yè)編制，財(cái)政全額撥款，享受衛(wèi)生事業(yè)人員同等待遇，但需與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院簽訂聘用合同到村衛(wèi)生室工作，工作一定年限可采取自愿原則回到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院工作；還可通過將村衛(wèi)生室轉(zhuǎn)變?yōu)猷l(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的分院，醫(yī)務(wù)人員成為其派出的人員等方式，逐步在編制、工資、社保、職稱評(píng)定等方面為其提供穩(wěn)定的保障。[3]

（二）標(biāo)本兼治、多管齊下，持續(xù)建立和完善農(nóng)村衛(wèi)生人員的保障與激勵(lì)機(jī)制

1.通過多種途徑妥善解決村醫(yī)的身份問題。長期以來，農(nóng)村難以吸引和留住人才，其中的重要根源之一是村醫(yī)的身份問題長期得不到解決。因此，如果回避對(duì)村醫(yī)身份問題的認(rèn)定和明晰，就無法從根本上解決這一問題。

2.采取多種手段和措施，著力解決好鄉(xiāng)村醫(yī)生的待遇問題?？山梃b發(fā)達(dá)國家的成功經(jīng)驗(yàn)，探索建立農(nóng)村衛(wèi)生人才的激勵(lì)計(jì)劃，通過農(nóng)村安置補(bǔ)助、工資調(diào)整、增發(fā)津貼、晉升技術(shù)職稱等方面的優(yōu)惠政策，來鼓勵(lì)和吸引醫(yī)學(xué)院校畢業(yè)生和城市衛(wèi)生技術(shù)人員到農(nóng)村衛(wèi)生院工作?？赏ㄟ^定向訂單培養(yǎng)計(jì)劃、設(shè)立“醫(yī)學(xué)生到農(nóng)村工作獎(jiǎng)學(xué)金項(xiàng)目”、減免學(xué)費(fèi)、提供生活補(bǔ)助和就業(yè)補(bǔ)助、簽訂定向就業(yè)計(jì)劃合同等多種方式，探索人才補(bǔ)充的長效機(jī)制。我國可借鑒和學(xué)習(xí)澳洲的建立不同地區(qū)分類補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)的作法，制定我國對(duì)不同地區(qū)農(nóng)村衛(wèi)生人力的地區(qū)性資助補(bǔ)償政策，可由中央或省級(jí)財(cái)政通過轉(zhuǎn)移支付的方式實(shí)行定額經(jīng)濟(jì)補(bǔ)貼。此外，可借鑒泰國組合政策干預(yù)模式，分別通過強(qiáng)制服務(wù)、設(shè)置高額的地區(qū)補(bǔ)助津貼、職業(yè)發(fā)展和社會(huì)認(rèn)可、持續(xù)性的農(nóng)村醫(yī)生項(xiàng)目等多種途徑來實(shí)現(xiàn)其政策目標(biāo)。還可探索建立基于工作年限來調(diào)整的“農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)津貼”制度，工作時(shí)間越長，待遇補(bǔ)助越高，并為防止技術(shù)骨干流失而制定多種特殊照顧政策。除提高工資待遇外，還應(yīng)兼顧農(nóng)村衛(wèi)生人員的多重需要，在住房、晉升、職稱、子女上學(xué)等方面給予多重考慮，以切實(shí)穩(wěn)定農(nóng)村衛(wèi)生技術(shù)人員隊(duì)伍。

3.分段妥善解決鄉(xiāng)村醫(yī)生的養(yǎng)老和保障問題。首先對(duì)達(dá)到退休年齡的村醫(yī)建立人性化的退出機(jī)制，可參照當(dāng)?shù)卮甯刹?、小學(xué)教師的相關(guān)規(guī)定，通過將其納入新型農(nóng)村社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)，在符合新農(nóng)保待遇享受領(lǐng)取養(yǎng)老金政策的基礎(chǔ)上，根據(jù)各地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平適度上調(diào)保障比例，并增加工齡補(bǔ)助項(xiàng)目。對(duì)于取得鄉(xiāng)村醫(yī)生證書或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格并與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院簽訂合同的在崗鄉(xiāng)村醫(yī)生，參照靈活就業(yè)人員政策將其納入企業(yè)職工基本養(yǎng)老保險(xiǎn)范圍，妥善解決其養(yǎng)老問題。對(duì)不符合要求的人員建立淘汰機(jī)制。鼓勵(lì)在崗年輕人通過參加執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試等途徑進(jìn)入體制，改變身份爭取入編。對(duì)新進(jìn)入的人員，要嚴(yán)格實(shí)行鄉(xiāng)村醫(yī)生的準(zhǔn)入制度，保證今后進(jìn)入的人員務(wù)必具備相應(yīng)的專業(yè)學(xué)歷，具備考取執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師的資格與能力。而對(duì)于考取執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師執(zhí)照的鄉(xiāng)村醫(yī)生，應(yīng)給予一定的激勵(lì)政策，如入編轉(zhuǎn)公、提高補(bǔ)助等。[4]

（三）以培訓(xùn)為契機(jī)、發(fā)展為動(dòng)力，全面提高農(nóng)村衛(wèi)生人才隊(duì)伍的能力建設(shè)

醫(yī)生是一個(gè)需要終身學(xué)習(xí)的職業(yè)，要不斷更新和學(xué)習(xí)日新月異的醫(yī)學(xué)知識(shí)和技能，才能更好地服務(wù)民眾。世界各國都高度重視對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生從業(yè)人員的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，通過建立繼續(xù)教育學(xué)分制度和執(zhí)業(yè)資格定期復(fù)審制度等來推動(dòng)醫(yī)務(wù)人員的持續(xù)學(xué)習(xí)。加強(qiáng)對(duì)衛(wèi)生人員的在崗培訓(xùn)和繼續(xù)教育是促進(jìn)衛(wèi)生人才隊(duì)伍質(zhì)量提高的重要手段。我國應(yīng)探索適合農(nóng)村實(shí)際的、適宜的、可持續(xù)的培訓(xùn)教育手段和途徑。應(yīng)加強(qiáng)基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在崗人員的培訓(xùn)，包括專業(yè)技術(shù)崗位的業(yè)務(wù)培訓(xùn)和管理崗位的管理技能培訓(xùn)，對(duì)培訓(xùn)的效果應(yīng)進(jìn)行考核評(píng)價(jià)，對(duì)參加培訓(xùn)合格者提供獎(jiǎng)勵(lì)和職務(wù)升遷、專業(yè)晉升的傾斜；在培訓(xùn)形式上，除了傳統(tǒng)的到上級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)進(jìn)修學(xué)習(xí)、參加業(yè)務(wù)會(huì)議培訓(xùn)等形式外，還應(yīng)關(guān)注利用現(xiàn)有的現(xiàn)代網(wǎng)絡(luò)和多媒體技術(shù)，大力開展遠(yuǎn)程教育。

此外，還應(yīng)完善城市對(duì)農(nóng)村衛(wèi)生技術(shù)人員的長效支援機(jī)制，通過一系列的政策鼓勵(lì)措施有效落實(shí)城市衛(wèi)生技術(shù)人員對(duì)農(nóng)村的帶教任務(wù)，加強(qiáng)對(duì)基層人員的技術(shù)指導(dǎo)和培訓(xùn)。同時(shí)，應(yīng)建立對(duì)口支援農(nóng)村的城市衛(wèi)生技術(shù)人員績效考核體系。為保證進(jìn)入基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的人員來有所用、用有所長，應(yīng)探索建立住院醫(yī)師的規(guī)范化培訓(xùn)機(jī)制。要以培訓(xùn)為契機(jī)，以技術(shù)考核為手段，建立農(nóng)村衛(wèi)生技術(shù)人員的評(píng)價(jià)機(jī)制，通過評(píng)價(jià)機(jī)制與個(gè)人職業(yè)發(fā)展、晉升等進(jìn)行掛鉤，從而創(chuàng)造更為公平、優(yōu)良、穩(wěn)定的職業(yè)發(fā)展環(huán)境。

（四）狠抓各項(xiàng)政策的落實(shí)，重點(diǎn)關(guān)注已經(jīng)出臺(tái)的各項(xiàng)政策在具體實(shí)施過程中的有效銜接和系統(tǒng)整合

首先，應(yīng)把農(nóng)村衛(wèi)生人力建設(shè)當(dāng)作下一步醫(yī)改工作的重中之重，列入各級(jí)政府的重要議事日程，將這項(xiàng)工作的落實(shí)情況列入對(duì)各地一把手工作業(yè)績的考核指標(biāo)，從而真正喚起各級(jí)政府對(duì)這項(xiàng)工作的高度重視。此外，進(jìn)一步完善各項(xiàng)配套政策的制定和落實(shí)，有效整合和協(xié)調(diào)教育、衛(wèi)生、發(fā)改、財(cái)政、人社等多個(gè)部門的相關(guān)政策，將對(duì)農(nóng)村衛(wèi)生人員的培養(yǎng)、吸引、使用、激勵(lì)和職業(yè)發(fā)展等各個(gè)方面的政策、制度安排和激勵(lì)機(jī)制進(jìn)行有機(jī)銜接。

[1]衣曉峰.為“鄉(xiāng)村醫(yī)生”創(chuàng)造良好的發(fā)展空間[N].中國醫(yī)藥報(bào)，2013-02-25.

[2]衣曉峰.莫讓農(nóng)村衛(wèi)生人才政策懸在空中[N].健康報(bào)，2013-02-07.

[3]建諍言 獻(xiàn)良策 謀民生 襄大業(yè)[N].黑龍江日?qǐng)?bào)，2013-01-26.

[4] 張燦燦. 解決村醫(yī)養(yǎng)老問題再也拖不起了[N]. 健康報(bào)，2012-05-30.