葉 瑩 張 琦 江 泳 袁世清

（成都中醫(yī)藥大學(xué)，四川 成都 611137）

《高等中醫(yī)藥院校西部精品教材》是全國第一套針對西部醫(yī)藥院校人才培養(yǎng)特點的精品教材。其中的《金匱要略》教材是由西部為主的10所高等醫(yī)藥院校共同編寫完成。作為該教材的主編單位，2012年秋季學(xué)期我們開始在金匱要略課程的教學(xué)中使用本套教材。為進(jìn)一步完善本套教材的建設(shè)，在學(xué)期末，我們采用自制的《教材使用反饋意見表》，對該學(xué)期使用本套教材的成都中醫(yī)藥大學(xué)2009級中西醫(yī)臨床和骨傷科合班的61名本科學(xué)生進(jìn)行教材和教學(xué)效果的意見反饋，并根據(jù)反饋結(jié)果分析如下。

一、《教材使用反饋意見表》的調(diào)查結(jié)果

我們采用自制的《西部精品教材·金匱要略》教材使用反饋意見表對教材和教學(xué)效果進(jìn)行意見搜集和評價。該意見反饋表緊扣所使用的《金匱要略》教材，共設(shè)10項選擇題和1項圍繞本套教材或課程教學(xué)的任答題。在學(xué)生無記名完成填寫后，對各項內(nèi)容進(jìn)行統(tǒng)計和反饋意見的分析與總結(jié)。本次共發(fā)放61份反饋意見表，收回46份，有效意見表46份。前10項選擇題的反饋意見結(jié)果如表1:

二、本套教材使用情況的分析

1.《金匱要略》課程學(xué)習(xí)對提高中醫(yī)臨床辨證思維水平非常重要

表1 《教材使用反饋意見表》前10項選擇題的反饋意見

2.本《金匱要略》教材在教材編寫體例上具有特色，并對提高學(xué)生臨床辨證能力較有幫助

本套《金匱要略》教材在編寫體例上進(jìn)行了一些新的探索與嘗試，主要包括醫(yī)案的前置并結(jié)合“問題導(dǎo)入”;以及各篇末設(shè)“小結(jié)”對該篇主要精神進(jìn)行提煉，并按病編排《辨證論治歸納表》。根據(jù)反饋結(jié)果看來，這些在編寫體例上的新的嘗試，得到學(xué)生的普遍認(rèn)可。

（1）醫(yī)案前置與問題導(dǎo)入

本套教材在歷版金匱要略教材中，首次將【醫(yī)案選摘】至于條文之前，并圍繞條文、醫(yī)案設(shè)相應(yīng)的“問題導(dǎo)入”，這種編寫體例的新嘗試目的主要有以下三個方面:第一，傳統(tǒng)就條文講條文的教學(xué)方式已經(jīng)難以滿足學(xué)生的需要，他們往往感到學(xué)習(xí)十分枯燥，難以激發(fā)學(xué)習(xí)的興趣。特別是本學(xué)期所開設(shè)的中西醫(yī)臨床、骨傷科等專業(yè)，由于在專業(yè)課程設(shè)置上西醫(yī)課程比例較多，雖有中醫(yī)基礎(chǔ)專業(yè)課程的開設(shè)，但諸如《傷寒論》、《金匱要略》、《溫病學(xué)》等中醫(yī)辨證論治思維的提高課程課時設(shè)置較少，加之我校的中西醫(yī)臨床、骨傷科等專業(yè)，一般將《金匱要略》作為“限選課”進(jìn)行開設(shè)。針對此類學(xué)生的專業(yè)特點，教材的編寫首先就需要從編寫體例和內(nèi)容上吸引學(xué)生，激發(fā)其學(xué)習(xí)興趣，從而達(dá)到教與學(xué)皆事半功倍的目的。根據(jù)反饋結(jié)果來看，69.6%的學(xué)生認(rèn)為本套教材將【醫(yī)案選摘】置于【原文】之前，由問題引入對原文的學(xué)習(xí)這種編排方式能激發(fā)學(xué)習(xí)興趣;第二，問題式學(xué)習(xí)方法不僅可以激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，還可以達(dá)到復(fù)習(xí)和鞏固已有的中醫(yī)基礎(chǔ)知識的目的。根據(jù)反饋結(jié)果來看，52.2%的學(xué)生認(rèn)為【醫(yī)案選摘】后的“問題導(dǎo)入”，對于復(fù)習(xí)和鞏固已有的中醫(yī)基礎(chǔ)知識很有幫助;第三，從使用該套《金匱要略》教材的學(xué)生層次分析，開設(shè)本課程的學(xué)生一般處于大三下期或大四上期。在這一層次的教學(xué)中，由于中基、中診、中藥、方劑、中內(nèi)等中醫(yī)基礎(chǔ)課程及部分臨床課程已基本上完成學(xué)習(xí)或同期開設(shè)，這些學(xué)生已經(jīng)具備了一定的中醫(yī)基礎(chǔ)知識，具有了一定的辨病、辨證與選方用藥的分析能力。因此，作為“專業(yè)提高課”的《金匱要略》課程的教學(xué)，旨在提高學(xué)生的臨床辨證思維能力。根據(jù)反饋結(jié)果來看，50%的學(xué)生認(rèn)為【醫(yī)案選摘】及其后面的“問題導(dǎo)入”，對于提高臨床辨治思維水平很有幫助。

以下舉本套教材《痰飲咳嗽病脈證并治第十二》篇苓桂術(shù)甘湯（第16條）的前置【醫(yī)案選摘】和“問題導(dǎo)入”（見教材第178頁）及其課堂教學(xué)情況如下:

三、證治

（一）飲停心下腸間

1.脾陽虛飲停證

【醫(yī)案選摘】陳某，男，57歲，2001年8月2日入院?；颊咂剿厥染魄蚁彩撤矢?，頭目眩暈月余。西醫(yī)診斷:腦動脈硬化，頸椎病，腦供血不全;中醫(yī)診斷:眩暈。診見:頭暈?zāi)垦?，胸悶不適，肋脅脹痛，間有食少，倦怠多寐，小便不利，口渴不欲飲，舌質(zhì)淡、苔白膩，脈弦滑。方用苓桂術(shù)甘湯合半夏白術(shù)天麻湯。處方:茯苓15g，桂枝、法半夏、天麻各10g，白術(shù)9g，炙甘草3g。水煎服，每天1劑。服3劑后，眩暈癥狀改善，續(xù)服上方3劑，諸癥悉除。

第三條 以動產(chǎn)或不動產(chǎn)捐助者，準(zhǔn)折合銀元計算。1 中國第二歷史檔案館編.《中華民國史檔案資料匯編》（第三輯，教育）[M].南京:江蘇古籍出版社,1991年:616頁.

問題導(dǎo)入:

①導(dǎo)致本案眩暈的病因病機是什么?

②其胸悶不適、肋脅脹痛與肝氣郁結(jié)有關(guān)嗎?

③為何選擇苓桂術(shù)甘湯加味治療?

原文 心下有痰飲，胸脅支滿，目眩，苓桂術(shù)甘湯主之。（十六）

通過第一個問題的導(dǎo)入，學(xué)生可以復(fù)習(xí)已經(jīng)學(xué)過的中醫(yī)課程中關(guān)于“眩暈”的病因病機和辨證論治的基礎(chǔ)知識;而第二個問題可以啟發(fā)學(xué)生思考“胸悶、肋脅脹痛”的癥狀不僅可由肝氣郁結(jié)引起，其他的病因病機，如痰飲內(nèi)停中焦，阻滯中焦氣機的運行亦可出現(xiàn);第三個問題則在引入本條的主方苓桂術(shù)甘湯，吸引學(xué)生主動地思考和學(xué)習(xí)——“為什么這則醫(yī)案會選用苓桂術(shù)甘湯?”“為什么用苓桂術(shù)甘湯有效?”“怎樣使用苓桂術(shù)甘湯?”

（2）各篇小結(jié)的特色

《金匱要略》首創(chuàng)了“以病為綱，病證結(jié)合，辨證論治的雜病診療體系”。原書以病分篇的編寫體例，明確了辨病在雜病中的綱領(lǐng)地位。因此，本套教材在各篇末設(shè)“小結(jié)”，首先“以病為綱”對該篇各病辨證論治的主要精神進(jìn)行提煉，然后按病編排“辨證論治歸納表”，從“辨證”、“主癥”、“治法”和“主方”四個方面對該病進(jìn)行表格式的小結(jié)。如《胸痹心痛短氣病脈證治第九》篇的篇末【小結(jié)】如下（教材第139頁）:

胸痹、心痛總的病機為“陽微陰弦”，本虛標(biāo)實，故以宣痹通陽、扶正祛邪、“急則治標(biāo)，緩則治本”為原則。注重辨虛實、分緩急、別輕重，同中求異，靈活施治。這充分體現(xiàn)了張仲景依證立法，證變法變，隨證治之的辨證論治思想。

茲將胸痹、心痛辨證論治簡要歸納如表2:

小結(jié)先對篇中所論雜病的主要精神進(jìn)行總結(jié)，然后以表格形式展現(xiàn)本篇各病的辨證論治的主要內(nèi)容，便于學(xué)生更好的領(lǐng)會重點和進(jìn)行復(fù)習(xí)。根據(jù)調(diào)查反饋結(jié)果來看，56.5%的學(xué)生認(rèn)為這種編寫方式對本課程的學(xué)習(xí)很有幫助，37%的學(xué)生認(rèn)為略有幫助。

表2 胸痹、心痛病辨證論治歸納表

3.本套教材的編寫和使用有待進(jìn)一步完善

雖然根據(jù)反饋意見結(jié)果和使用情況來看，本套教材總體上得到了學(xué)生較好的評價，但我們在整理反饋結(jié)果和總結(jié)教學(xué)心得的過程中，抱著“找問題、求進(jìn)步”的原則，發(fā)現(xiàn)本套教材的編寫和使用有待進(jìn)一步完善。

（1）本套教材的編寫體例和內(nèi)容有待完善

雖然我們在編寫體例的一些新的嘗試得到了大多數(shù)學(xué)生的接受和認(rèn)可，但也有部分學(xué)生認(rèn)為這些編寫體例或不太容易接受或幫助不大，一些學(xué)生認(rèn)為個別所選的醫(yī)案較缺乏可信力。因此，在下一步的教材完善中，我們需要在堅持探索的同時，思考如何緊扣學(xué)生的理解能力和知識水平編寫其更易接受和信服的內(nèi)容，例如醫(yī)案的選摘可考慮以名醫(yī)名家醫(yī)案為主。

由于篇幅的限制等原因，本套教材有方有證條文下所設(shè)的【臨床應(yīng)用】一欄編寫較為精簡，不少學(xué)生認(rèn)為應(yīng)詳細(xì)一些，并希望增加藥物的加減運用。另外，對于重點選注、病證拓展也是不少學(xué)生希望增加的內(nèi)容。這些問題的解決是要給任課教師提出更高的要求，教材篇幅有限，不可能面面俱到，所以任課教師必須不斷充實自我的中醫(yī)理論知識和豐富中醫(yī)臨床技能，結(jié)合相關(guān)條文，抓住重點進(jìn)行相應(yīng)的補充和拓展。另外，還應(yīng)該交給學(xué)生自學(xué)的方法，培養(yǎng)其自學(xué)的能力，即如何查閱相關(guān)資料進(jìn)行這些知識的學(xué)習(xí)。

（2）教師對本套教材的運用有待完善

每一本套教材的使用效果，不僅與教材本身的質(zhì)量密切相關(guān)，教師和學(xué)生如何有效地教與學(xué)亦非常重要。教材要用得好，首先要求任課教師必須十分熟悉教材的所有內(nèi)容，做好備課環(huán)節(jié)，及時補充，適當(dāng)結(jié)合專業(yè)、層次進(jìn)行拓展。尤其是本套教材將【醫(yī)案選摘】至于條文之前，教師只有在深刻理解原文和醫(yī)案的基礎(chǔ)上，結(jié)合“問題導(dǎo)入”，啟發(fā)學(xué)生思考，調(diào)動學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，從而主動思考，才能鞏固其中醫(yī)理論知識和提升其臨床辨證思維能力，這給任課教師本身的知識水平和臨床經(jīng)驗累積提出了更高的要求。另外，教師可要求學(xué)生進(jìn)行“預(yù)習(xí)”和“復(fù)習(xí)”，力求最大限度的發(fā)揮教材的特色內(nèi)容對學(xué)生理論知識點的掌握和辨證能力提高的幫助。

最后，由于本套教材使用時間不足一年，使用的專業(yè)和學(xué)生人數(shù)亦非常有限，相關(guān)反饋意見表需待完善，對本套教材的使用還望廣大教師、專家、同學(xué)提出寶貴的意見和建議。

［1］劉文芳.苓桂術(shù)甘湯驗案3則［J］.新中醫(yī)，2003，35（7）:63.