盧玉林 范平 陳名睿 楊艷 金其鳳

（昆明醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院 云南省腫瘤醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，云南 昆明650109）

正常機械通氣需要通過氣管插管或者氣管切開來建立人工氣道，可糾正患者的缺氧狀態(tài)，改善通氣功能。在氣管導(dǎo)管前段的外壁設(shè)有套管，充氣后可起到密閉氣道，固定導(dǎo)管，保證潮氣量的供給，預(yù)防口咽部分泌物進入肺部，從而減少肺部感染等并發(fā)癥。如護理不當(dāng)，易造成多種且嚴重的并發(fā)癥［1］。氣囊壓力過高，易引起氣囊黏膜變性壞死，氣道狹窄等一系列并發(fā)癥，氣囊壓力過低，則不能有效封閉氣道和進行有效正壓機械通氣，同時誤吸增加，導(dǎo)致呼吸機相關(guān)性肺炎的發(fā)病率明顯增加［2］。筆者對某三甲醫(yī)院相關(guān)科室氣囊壓力的臨床應(yīng)用情況進行調(diào)研，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2008年1～6月及2011年1～6月某三級甲等醫(yī)院麻醉復(fù)蘇室（PACU）、ICU氣管插管氣囊運用情況進行隨機調(diào)查。調(diào)查麻醉復(fù)蘇室氣管插管患者共450例次，ICU患者共200例次，麻醉科患者年齡（50.33±13.61）歲，ICU患者年齡（54.10±13.47）歲，氣管插管型號均為6.5～8.0，均為高壓低容氣囊。

1.2 方法

1.2.1 采用美國PORTEX套囊壓力表隨機測量氣囊內(nèi)壓力，測量時避免咳嗽，用力憋氣、呃逆、躁動等情況。麻醉患者選取麻醉后復(fù)蘇期測量，ICU病人在每天8∶00交接班時段測量。

1.2.2 通過發(fā)放問卷調(diào)查的形式，對ICU及麻醉和麻醉復(fù)蘇室的醫(yī)護進行氣囊壓力管理知識的調(diào)查。發(fā)放問卷共33份，共收回有效問卷33份，有效回收率100%。其中，麻醉科及麻醉復(fù)蘇室醫(yī)生9人，護士11人，ICU醫(yī)生4人，護士9人。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 所有資料采用SPSS 11.5統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料采用（±s），t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有顯著意義。

2 結(jié)果（表1，2）

表1 監(jiān)測的套囊壓力及壓力段頻次 例（%）

表2 不同部門醫(yī)護人員對氣囊壓力管理情況n（%）

3 討論

3.1 有創(chuàng)通氣破壞患者正常的口腔防御屏障 有創(chuàng)機械通氣往往需要通過建立氣管插管或氣管切開置入套管來達到有效通氣，而人工氣道的建立，可以損害呼吸系統(tǒng)的正常防疫功能，其不利影響包括惡化口腔衛(wèi)生狀況，抑制咳嗽反射，損傷氣道上皮細胞使纖毛清除功能受損，導(dǎo)致病原微生物的大量繁殖［3］，在氣管導(dǎo)管氣囊內(nèi)壓小于20cmH2O 時［4］，就有可能隨著口咽分泌物順呼吸氣流沿氣管插管褶皺進入到下呼吸道進而引起肺部的炎性感染。有報道［5］，誤吸是普遍存在的現(xiàn)象，唯一不同的是誤吸量或程度的差異，低容量高壓氣囊和高容量低壓氣囊分別有80%和15%的病人發(fā)生誤吸。但如未及時監(jiān)測氣管導(dǎo)管氣囊內(nèi)壓或者不恰當(dāng)?shù)臍饽曳艢?，更易造成口咽部分泌物的誤吸。誤吸最終將導(dǎo)致呼吸機相關(guān)性肺炎的發(fā)生。文中，麻醉復(fù)蘇室和ICU中均有一定比例的患者氣囊壓力低于正常值，其中麻醉復(fù)蘇室最低值為0cmH2O，極易導(dǎo)致誤吸發(fā)生。所以在MV期間，氣道護理對預(yù)防VAP非常重要。

3.2 氣囊壓力是決定氣囊是否損傷氣囊黏膜的重要因素 理想的氣囊壓力為有效封閉氣道與氣管間隙的最小壓力，即低于正常毛細血管灌注壓，正常成人氣管黏膜的動脈灌注壓約為40.8cmH2O，毛細血管靜脈端壓為24.4cmH2O，因此套囊壓力不應(yīng)大于40.8cmH2O。中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會制定的機械通氣指南（2006）推薦氣囊壓力應(yīng)維持在25～30cmH2O，且建議臨床每日3次調(diào)整氣囊壓力。套囊壓力低，對氣道黏膜的損傷較小，但不能有效地封閉氣囊與氣管間隙，過高則易造成氣管黏膜的缺血性損傷及氣管食管瘺、拔管后氣管狹窄等并發(fā)癥［6］。有文獻［7］報道，氣管黏膜受到的壓力超過6cmH2O會使氣管黏膜淋巴管受壓，黏膜纖毛運動受限；氣管黏膜受到的壓力超過30cmH2O時，會使局部血流中斷，黏膜壞死脫落，甚至造成氣管壁穿孔、破裂等嚴重并發(fā)癥。當(dāng)氣管導(dǎo)管氣囊內(nèi)壓力超過29.6cmH2O時，氣管黏膜血流開始下降，而達到40.9cmH2O時，黏膜血流明顯減少、蒼白；當(dāng)氣管導(dǎo)管氣囊內(nèi)壓達到68.5cmH2O時，15min后氣管黏膜可出現(xiàn)明顯損傷，部分基膜剝離，而壓力達到136cmH2O時，15min內(nèi)基膜開始分離。文中麻醉復(fù)蘇室的患者氣管插管帶管時間為（2.67±0.52）h，61.56%的患者氣囊壓力高于正常氣囊壓力值，最高壓力達到130cmH2O，較易造成患者氣道損傷。麻醉氣囊管理較難引起醫(yī)護人員足夠的重視，文中麻醉科及麻醉復(fù)蘇室醫(yī)護人員僅有15%的人員認識到氣囊壓力的正常值，故較易忽視對氣囊壓力的管理。

3.3 影響氣囊壓力的因素 氣囊壓力的注氣，受各種操作方法的影響，目前常用的方法有指感法，套囊測壓表測壓，最小封閉壓力法。楊巧龍等［8］研究表明，指感法氣囊壓均值嚴重大于正常氣道壓力，最小封閉壓力法有15%的患者發(fā)生氣道漏氣，最為適宜的方法為套囊測壓表測壓法。文中麻醉復(fù)蘇室患者的氣囊注氣使用指感法，正確率僅為13.56% ，而ICU患者的氣囊壓力57.50%能保持在正常范圍，與常規(guī)采用套囊壓力表監(jiān)測氣囊壓力不無關(guān)系。此外，有研究［9］顯示，吸痰等操作對人工氣道套囊內(nèi)壓力有一定影響，建議吸痰后及時調(diào)整氣囊內(nèi)壓力。

氣囊壓力除了受套囊注氣量的影響外，還受氣管套管類型、患者體位和氣管套管使用時間等多種因素的干擾［10］。也受不正確的氣囊放氣管理方法影響，導(dǎo)致氣囊壓力在不正常的范圍。傳統(tǒng)護理常規(guī)要求氣囊每4～6h放氣一次，每次3～5min，現(xiàn)在研究［11］表明，氣囊不需要定時放氣。另有研究［12］顯示，臨床工作中每天調(diào)整3次套囊壓力，難以使氣囊維持在正常范圍，建議調(diào)整時間短于6h。文中ICU護士常規(guī)監(jiān)測氣囊壓力，而麻醉復(fù)蘇室不常規(guī)監(jiān)測，雖然在麻醉期間氣管插管時間不長，但因為氣囊壓力普遍過高，極易導(dǎo)致氣道的損傷。

［1］中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會.機械通氣臨床運用指南（2006）［J］.中國危重病急救醫(yī)學(xué)，2007，19（2）：66.

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