孫文善,曹云云,王余民,董彩虹,馬伊磊

(復(fù)旦大學(xué)附屬上海市第五人民醫(yī)院,上海 200240)

微創(chuàng)埋線技術(shù)是應(yīng)用生物可降解材料例如聚乳酸-羥基乙酸(PGLA)植入穴位,實(shí)現(xiàn)穴位長(zhǎng)期刺激以治療疾病的一種創(chuàng)新方式[1]。微創(chuàng)埋線操作通常是憑借醫(yī)生的個(gè)人經(jīng)驗(yàn)和感覺(jué)將線體材料植入穴位組織,因此具有一定的盲目性,對(duì)于解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜的穴位有可能損傷神經(jīng)、血管,甚至影響生理功能。

近年來(lái),影像醫(yī)學(xué)的發(fā)展使許多醫(yī)療操作實(shí)現(xiàn)了可視化。目前在超聲引導(dǎo)下開(kāi)展的神經(jīng)阻滯、粒子植入等可以準(zhǔn)確地將藥物和粒子輸送到目的部位,在超聲圖像上可以直觀地看到淺層和深層的肌肉、神經(jīng)和血管結(jié)構(gòu)[2]。本研究應(yīng)用超聲引導(dǎo)進(jìn)行了足三里穴微創(chuàng)埋線可視化研究,旨在探索微創(chuàng)埋線可視化操作的可行性,觀察埋線進(jìn)針的深度層次和針感的相關(guān)性,同時(shí)提高埋線進(jìn)針和線體植入的安全性。

1 臨床資料

健康成年人志愿者20例,其中男11例,女9例;年齡28～55歲,平均年齡(36±9)歲。

2 方法

2.1 器械

一次性微創(chuàng)埋線針,直徑0.9 mm,江蘇鎮(zhèn)江高冠醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)。PGLA線體,規(guī)格2/0,10 mm,上海天清生物材料有限公司生產(chǎn)。

2.2 儀器采集條件

使用ALOKA彩色超聲SSD-a 10型超聲診斷儀,探頭頻率為13 MHz,選用小器官預(yù)設(shè)條件模式下進(jìn)行。

2.3 操作方法

受試者取仰臥位,依據(jù)文獻(xiàn)[3]進(jìn)行足三里穴位定位,隨機(jī)選擇一側(cè)足三里穴位進(jìn)行 PGLA埋線,另一側(cè)作為自身對(duì)照,僅進(jìn)行針刺和得氣觀察,無(wú)材料植入。

對(duì)足三里穴位進(jìn)行標(biāo)記,常規(guī)消毒,將探頭置于穴位表面,通過(guò)調(diào)整探頭角度和掃描深度來(lái)獲得穴位處圖像,然后將埋線針刺入穴位,調(diào)整探頭角度使埋線針顯示于探頭采集平面內(nèi)。然后緩緩進(jìn)針,尋找針感,當(dāng)出現(xiàn)明顯得氣感時(shí),壓下彈簧將線體植入穴位內(nèi),拔出針頭,用棉棒按壓穴位,敷以埋線醫(yī)用膠貼。

2.4 觀察指標(biāo)

在進(jìn)針過(guò)程中,動(dòng)態(tài)觀察進(jìn)針層次,測(cè)定埋線針到達(dá)各層次時(shí)的深度,記錄不同層次患者的感覺(jué),并對(duì)埋線后30 min、2 h、1 d、2 d和3 d后局部感覺(jué)進(jìn)行視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS),感覺(jué)強(qiáng)度計(jì)分為0～10分。

3 結(jié)果

3.1 足三里穴斷面進(jìn)針層次及毗鄰結(jié)構(gòu)影像特征

超聲聲像圖能顯示足三里穴區(qū)各肌肉、筋膜(包括前后間隔、骨間膜)、動(dòng)脈等結(jié)構(gòu)及分界標(biāo)志。足三里穴內(nèi)部為脛骨及腓骨之間的小腿骨筋膜前室。前室內(nèi)可見(jiàn)脛骨前肌、拇長(zhǎng)伸肌、趾長(zhǎng)伸肌和脛前動(dòng)靜脈,深部可見(jiàn)小腿骨間膜,與脛骨外緣及腓骨內(nèi)緣相連,骨間膜前方緊鄰有脛前動(dòng)靜脈。脛骨和腓骨可見(jiàn)強(qiáng)回聲伴明顯聲影,骨間膜可見(jiàn)線狀強(qiáng)回聲。

超聲引導(dǎo)下微創(chuàng)埋線可以觀察到全部的進(jìn)針過(guò)程,進(jìn)針層次依次為皮膚、皮下組織、脛骨前肌、小腿骨間膜、脛骨后肌。埋線垂直進(jìn)針穿過(guò)深筋膜后,主要在脛骨前肌內(nèi)穿行,在橫斷面圖像,針體腓骨側(cè)可見(jiàn)位于脛骨前肌、趾長(zhǎng)伸肌、小腿骨間膜之間的脛前動(dòng)靜脈(圖1)。矢狀面圖像可見(jiàn)縱行的肌纖維,埋線針穿過(guò)脛骨前肌、小腿骨間膜和脛骨后肌(圖2)。

3.2 B超下足三里穴進(jìn)針層次、深度與針感的關(guān)系

20例受試者足三里處皮膚厚度平均為(0.14±0.04)cm,針體刺入皮膚時(shí)所有受試者均感到刺痛感,針體深度到達(dá)皮下組織時(shí)均無(wú)明顯感覺(jué)。當(dāng)緩慢進(jìn)針,針尖部到達(dá)脛骨前肌筋膜時(shí),受試者開(kāi)始感覺(jué)到輕度酸脹感,此時(shí)針尖處平均深度為(0.30±0.12)cm,埋線針在脛骨前肌進(jìn)一步深入時(shí),受試者酸脹感逐漸增強(qiáng)。當(dāng)針尖部接近骨間膜時(shí),受試者感覺(jué)最為強(qiáng)烈,此時(shí)針尖所處深度平均為(2.63±0.34)cm。針體穿過(guò)骨間膜達(dá)脛骨后肌,受試者酸脹感逐漸減弱,針尖到達(dá)脛骨后肌的平均深度為(2.97±0.32)cm。

圖1 足三里穴區(qū)結(jié)構(gòu)超聲影像圖(橫斷面)

圖2 足三里穴區(qū)埋線進(jìn)針超聲聲像圖(矢狀面)

3.3 足三里穴埋線后針感VAS評(píng)分

在超聲引導(dǎo)下,將埋線針刺入足三里穴骨間膜附近進(jìn)行埋線后,對(duì)埋線即刻,埋線后30 min、2 h、24 h和48 h后局部感覺(jué)進(jìn)行VAS評(píng)分,埋線側(cè)針感VAS評(píng)分在埋線即刻,埋線后30 min與對(duì)照側(cè)針感強(qiáng)度無(wú)明顯差異(P＞0.05),針刺后24 h和48 h埋線側(cè)針感VAS評(píng)分與對(duì)照側(cè)有顯著差異(P＜0.05),表明埋線側(cè)有更長(zhǎng)的局部針感持續(xù)時(shí)間,而對(duì)照側(cè)在1 d后局部針感不明顯。詳見(jiàn)表1。

表1 足三里穴埋線后針感VAS評(píng)分 (x±s,分)

4 討論

傳統(tǒng)足三里穴埋線時(shí)主要憑借臨床經(jīng)驗(yàn)和感覺(jué)進(jìn)行,不能直觀地觀察到進(jìn)針過(guò)程中針體的位置以及毗鄰結(jié)構(gòu)。我們的研究表明,應(yīng)用高頻超聲可以清晰觀察到微創(chuàng)埋線進(jìn)針經(jīng)過(guò)各解剖層次的過(guò)程,進(jìn)針時(shí)可以根據(jù)深部動(dòng)靜脈圖像及時(shí)調(diào)整進(jìn)針?lè)较?既避免了刺中深部的脛前動(dòng)、靜脈,也避免了將材料注入血管的危險(xiǎn)。

足三里穴臨床常見(jiàn)的針感有酸、麻、脹等各種感覺(jué),但是形成這些感覺(jué)的解剖層次并不清楚。超聲下可以觀察到在足三里不同深度的解剖層次,針刺感覺(jué)有一定的差異。埋線針在皮膚表現(xiàn)為刺痛感,皮下組織無(wú)明顯感覺(jué),到達(dá)脛骨前肌筋膜時(shí)患者普遍開(kāi)始感覺(jué)到有酸脹感,進(jìn)入脛骨前肌酸脹感開(kāi)始增強(qiáng),在近骨間膜處最強(qiáng),當(dāng)穿過(guò)骨間膜到達(dá)脛骨后肌時(shí)酸脹感大多減弱或消失。樓新法等[4]應(yīng)用成人下肢標(biāo)本研究發(fā)現(xiàn)足三里穴區(qū)脛骨前肌與骨間膜之間有一富含神經(jīng)小分支和小血管的疏松結(jié)締組織,當(dāng)針刺或牽引該處含有神經(jīng)血管的結(jié)締組織膜時(shí)可以產(chǎn)生得氣感。鄭敏麟等[5]在研究穴位注射深度與療效的關(guān)系時(shí)也發(fā)現(xiàn)注射深度為(3.0±0.5)cm時(shí)療效更好,與我們超聲觀察到明顯得氣的深度基本上一致。

微創(chuàng)埋線治療優(yōu)勢(shì)在于獲得長(zhǎng)效針感或針刺治療效應(yīng)。研究表明,埋線側(cè)足三里穴針感在針刺后30 min和2 h仍然十分明顯,此針感在第3天仍持續(xù)存在,此后逐漸消失,可能與材料在體內(nèi)的逐漸降解有關(guān)。PGLA材料是聚乳酸-羥基乙酸的共聚物,隨著時(shí)間的延長(zhǎng),在體內(nèi)逐漸水解為高分子片段,最終產(chǎn)物為二氧化碳和水,對(duì)穴位局部的刺激也逐漸減弱,因此針感逐漸消失。而無(wú)材料埋植的對(duì)照側(cè)足三里穴針感僅存在于針刺時(shí)到針刺后30 min,2 h后局部針感基本消失,表明埋線的長(zhǎng)期治療作用與較長(zhǎng)時(shí)間持續(xù)的針感可能有一定的相關(guān)性。

我們初步的研究結(jié)果表明,超聲引導(dǎo)下進(jìn)行微創(chuàng)埋線可以實(shí)現(xiàn)埋線治療的客觀化,提高埋線進(jìn)針的安全性,同時(shí)也可以明確不同解剖層次和針感的對(duì)應(yīng)關(guān)系,確定獲得得氣感的進(jìn)針層次,進(jìn)行埋線治療,應(yīng)用PGLA材料微創(chuàng)埋線可以獲得長(zhǎng)效針感。針感畢竟只是患者在治療中的一種主觀感覺(jué),將來(lái)有必要在超聲引導(dǎo)下進(jìn)一步研究埋線層次、針感和療效之間的關(guān)系。

[1] 孫文善,郯志清.新型生物醫(yī)學(xué)材料及其在微創(chuàng)埋線中的應(yīng)用價(jià)值[J].上海針灸雜志,2010,29(2):131-132.

[2] Torrillo TM, Rosenblatt MA. Ultrasound-guided interscalene catheters performed under general anesthesia in a patient with Huntington’s disease[J]. Minerva Anestesiol, 2010,76(8):645-648.

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[5] 鄭敏麟,陳躍.足三里穴位注射部位的深淺與治療慢性腹瀉臨床療效關(guān)系的研究[J].山西中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2010,11(5):21-23.