張新華 雷鵬瓊 姚美 陳長香

手術后認知功能障礙(POCD)是指手術后出現(xiàn)的思維、記憶功能的障礙［1］?？芍滦g后康復延遲、并發(fā)癥增多，嚴重影響患者的術后恢復和日常生活能力。有研究認為，術后發(fā)生POCD的患者在術后第1年的病死率增加［2］。本研究旨在探討手術患者術前焦慮和記憶障礙的患病情況及焦慮對記憶的影響，為手術患者實施術前護理干預提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011年1至4月外科手術患者233例，其中男80例，女153例;年齡18～59歲，平均年齡(43±14)歲，甲狀腺腫物41例，乳腺腫物40例，背部腫物4例，大隱靜脈曲張12例，腹股溝疝16例，腹部腫物15例，闌尾炎14例，腸梗阻4例，膽囊炎膽囊結石32例，直腸癌7例，結腸癌8例，胃癌7例，胰頭癌1例，子宮肌瘤15例，宮頸息肉3例，附件腫物9例，四肢腫物5例，ASA分級Ⅰ～Ⅲ級。入組標準：年齡在18歲以上，60歲以下，知情同意，自愿接受。排除標準：嚴重的視聽覺障礙、意識障礙無法交流者，嚴重的心腦血管疾病、中樞神經系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)和心理疾病，既往有服用鎮(zhèn)靜藥、抗抑郁藥、抗焦慮藥，藥物或酒精依賴者，甲亢手術者。

1.2 方法

1.2.1 記憶測試：采用行為記憶測驗第二版(RBMT-Ⅱ)［3］于術前1 d進行測試。整套測驗包括回憶姓名、立即回憶路線、回憶被藏物品、圖片再認、立即回憶故事、故事回憶延遲、立即回憶信件、臉部再認、路線延遲回憶、信件延遲回憶、定向、日期、回憶預約等13項。先后采用Rivermead-Ⅱ有A、B兩個測試模式相同，但記憶材料不同的平行版本。每項都經由初步積分，再換算成標準分(定向和日期合并計算)?？倶藴史址秶?～24分，22～24分為正常，17～21分為輕度記憶障礙，10～16分為中度記憶障礙，0～9分為重度記憶障礙。

1.2.2 焦慮測試：采用焦慮自評量表SAS［4］于術前1 d進行測試評測焦慮情況，采用4級評分，主要評定癥狀出現(xiàn)的頻度，其標準為：“1”表示沒有或很少時間有;“2”表示有時有;“3”表示大部分時間有;“4”表示絕大部分或全部時間都有。20個條目中有15項是用負性詞陳述的，按1～4順序評分，5項是用正性詞陳述的，按4～1順序反向計分。將20個項目的各個得分相加，即得粗分;用粗分乘以1.25以后取整數(shù)部分，就得到標準分。SAS標準分的分界值為50分，其中50～59分為輕度焦慮，60～69分為中度焦慮，70分以上為重度焦慮。

1.3 統(tǒng)計學分析 應用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 術前患者記憶功能障礙的患病情況 233例患者中，輕度記憶障礙者62例(26.6%)，中度記憶障礙者39例(16.7%)，重度記憶障礙者2例(0.9%)，44.2%存在記憶障礙。

2.2 術前患者焦慮患病情況 無焦慮者136例，占58.4%，輕度焦慮83例，占35.6%，中度焦慮14例，占6.0%。焦慮發(fā)生率41.6%。

2.3 術前患者焦慮對BMTⅡ單項標準分及總標準分的影響術前焦慮的患者記憶障礙發(fā)生率高，且程度重(P＜0.01)。見表1。

表1 術前患者焦慮對BMTⅡ單項標準分及總標準分的影響例(%)

2.4 術前患者焦慮對BMTⅡ單項標準分的影響 術前焦慮的患者BMTⅡ單項標準分提示，出現(xiàn)較差或差的發(fā)生率高，且焦慮程度越重，記憶問題越嚴重(P＜0.05)。見表2。

3 討論

手術后認知功能障礙的發(fā)生率國內報道不一，大部分POCD的發(fā)病率與其病死率相關。特別是術前焦慮和術后人格的改變、記憶力受損等均可導致術后病死率的增加［5］。有研究顯示術后老年人出現(xiàn)多認知領域損害，尤其是記憶功能、注意和計算能力，記憶障礙的出現(xiàn)能及早的反應認知功能的狀況［6］，本研究顯示患者術前1 d記憶障礙的發(fā)生率為44.2%。

結果還顯示術前焦慮對術前1 d患者的記憶功能有一定的影響，且焦慮程度越重各單項記憶障礙發(fā)生率越高，且程度越重。圍手術期患者存在各種各樣的情感反應，術前焦慮就是其中之一，引起術前焦慮的原因主要是對“未知”的害怕包括擔心手術過程中出現(xiàn)危險、害怕疼痛，擔心器官或肢體的喪失，擔心麻醉的安全性、害怕最后診斷為惡性疾病，擔心意識不清時受到傷害［7］，另外對醫(yī)院的環(huán)境、條件、設施、人員陌生不適應，尤其離開了熟悉的家庭生活環(huán)境，改變了生活規(guī)律和作息安排，特別是生活上需要照顧等更加重了手術患者的心理負擔［8］。這些心理應激事件會引起海馬、邊緣前腦等腦區(qū)的5-羥色胺能的更新顯著增加，和腎上腺皮質激素共同作用，影響長時記憶儲存，而且強烈持續(xù)的應激可影響記憶和學習能力并造成海馬的損害［9］。充分的術前準備有助于降低術前、術后患者記憶功能障礙的發(fā)生率。廣大醫(yī)護工作者應重視術前患者的心理及情緒變化，加強圍手術期管理與監(jiān)護，有針對的進行早期心理干預(健康宣教、心理疏導，放松訓練等)提高術后患者的生活質量和生存時間。

表2 術前患者焦慮對BMTⅡ單項標準分的影響 例(%)

1 Tiffany L，Tsai，BA，Laura P，etal.An update on postoperative cognitive dysfunction.Adv Anesth，2010，28：269-284.

2 Monk TG，Weldon BC，Garvan CW，etal.Predictors of Cognitive Dysfunction after Major Noncardiac Surgery.Anesthesiology，2008，108：18-30.

3 郭華珍，惲小平.Rivermead行為記憶測驗第2版介紹.中國康復理論與實踐，2007，13：909-910.

4 汪向東，王希林，馬弘，等主編.心理衛(wèi)生評定量表手冊.增訂版.北京：中國心理衛(wèi)生雜志社，1999.185-186.

5 權鈞，謝濤.關于老年患者手術后認知功能障礙的相關研究.中國老年學雜志，2010，30：134-135.

6 李衛(wèi)星，張平，王粉山，等.社區(qū)術后老年人認知功能狀況的臨床觀察.臨床醫(yī)學工程，2010，17：79-80.

7 路潛，李建民主編.外科護理學.第1版.北京：北京大學醫(yī)學出版社，2006.69.

8 王衛(wèi)平.老年患者術后認知功能障礙影響因素分析.中國現(xiàn)代醫(yī)生，2010，48：31-32.

9 董濤，王君艷.術后認知功能障礙發(fā)病機制的研究進展.醫(yī)學綜述，2011，17：2334-2336.