袁 杰 石 天 羅 艷 周發(fā)為

(湖北民族學(xué)院附屬民大醫(yī)院輸血科，恩施445000)

造血干細(xì)胞移植(Hematopoietic stem cell trans- plantation，HSCT)是血液系統(tǒng)惡性疾病唯一根治的手段。HSCT可使患者的造血功能得以恢復(fù)和重建，但是由于這種治療方法在配型上常常是基于異種血型抗原的移植方式，也伴隨著一些輸注性并發(fā)癥，這些并發(fā)癥與血液細(xì)胞的抗原系統(tǒng)和體液免疫系統(tǒng)的差異密切相關(guān)。HSCT中的異基因細(xì)胞的植入、植入后移植物抗宿主病(Graft-versus-host disease，GVHD)、感染的發(fā)生與轉(zhuǎn)歸以及原發(fā)惡性疾病如白血病的復(fù)發(fā)，均有其免疫基礎(chǔ)［1］。研究顯示，ABO血型不合會(huì)增加移植后純紅細(xì)胞再生障礙(Pure red cell aplasia，PRCA)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，從而導(dǎo)致紅系造血恢復(fù)遲緩及紅細(xì)胞輸注量增加［2］。還有報(bào)道稱(chēng)A供O是ABO血型不合的HSCT后PRCA發(fā)病的危險(xiǎn)因素［3］。發(fā)生PRCA的受者需要為期幾個(gè)月的紅細(xì)胞輸注，這樣容易導(dǎo)致鐵超負(fù)荷，從而引發(fā)其它并發(fā)癥［4］。因此，對(duì)異基因HSCT移植后受者的血細(xì)胞及其抗原、血清抗體等情況進(jìn)行跟蹤檢測(cè)研究，對(duì)于移植后的輸血治療十分必要，本研究選取30例人類(lèi)白細(xì)胞抗原(Human leukocyte antigen，HLA)配型相合、ABO血型抗原不合的HSCT受者，對(duì)其移植前后的ABO血型抗原強(qiáng)度和抗體效價(jià)進(jìn)行了對(duì)比分析。

1 材料與方法

1.1 研究對(duì)象 本研究選取30名湖北民族學(xué)院附屬民大醫(yī)院住院患者作為臨床研究樣本，其中男性19例，女性11例;18～28歲8例，29～38歲15例，39～48歲7例;急性白血病15例，慢性粒細(xì)胞白血病9例，急性單核細(xì)胞白血病3例，重癥再生障礙性貧血3例;其供體均為與患者有血緣關(guān)系的兄弟姐妹或配型相合者。

1.2 檢測(cè)試劑 抗A、抗B血型定型試劑:10毫升規(guī)格，上海血液生物醫(yī)藥有限責(zé)任公司提供。單克隆抗D血型定型試劑:10毫升規(guī)格，Millipore Limited生產(chǎn)。抗人球蛋白試劑血清:3毫升規(guī)格，長(zhǎng)春博德生物技術(shù)有限責(zé)任公司提供。凝聚胺配血試劑:150人次/盒，上海博普生物技術(shù)有限公司提供。微柱凝膠卡:江陰力博醫(yī)藥生物技術(shù)有限公司提供。ABO定型試劑紅細(xì)胞懸液:自配。

1.3 檢測(cè)方法 血型鑒定方法:用生理鹽水試管法和微柱凝膠法，對(duì)HSCT供者和受者進(jìn)行ABO及RhD血型鑒定。ABO血型抗原強(qiáng)度和抗體效價(jià)檢測(cè)方法:將血型定型試劑血清用生理鹽水稀釋?zhuān)邮茉囌?%紅細(xì)胞懸液，測(cè)定ABH抗原?？乖瓘?qiáng)度以效價(jià)和積分采用Warsh法判定，應(yīng)用抗人球蛋白法、凝聚胺法和微柱凝膠法進(jìn)行交叉配血試驗(yàn)。HSCT移植后跟蹤檢測(cè)方法:在研究對(duì)象中選取2名受者，在移植后第1、2、4、5、7、8、10 周定期檢測(cè)其ABO血型抗原強(qiáng)度和抗體效價(jià)的變化。

1.4 臨床處理 HSCT移植前預(yù)處理:使用全身照射加化療，化療藥物主要有環(huán)磷酰胺、阿糖胞苷、馬利蘭等，受者在移植前進(jìn)入層流病房，進(jìn)行全環(huán)境保護(hù)。

HSCT移植后預(yù)防GVHD處理:采用環(huán)胞菌素A加短療程甲氨喋呤方案。用CS 3000 Plus血細(xì)胞分離機(jī)采集干細(xì)胞，分離異基因供者外周血造血干細(xì)胞，盡量減少紅細(xì)胞和/或血漿的混入。

2 結(jié)果

2.1 移植前血型配合情況 在研究對(duì)象中，30例HSCT受者與供者的ABO血型均不相合，在僅主側(cè)不合配對(duì)中，O-A配對(duì)有3對(duì)，O-B配對(duì)有4對(duì);在僅次側(cè)不合配對(duì)中，A-O配對(duì)有9對(duì)，B-O配對(duì)有8對(duì);在主次側(cè)均不合配對(duì)中，A-B配對(duì)有3對(duì)，B-A配對(duì)有3對(duì)。受者與供者的RhD血型抗原均為陽(yáng)性，紅細(xì)胞血型系統(tǒng)不規(guī)則抗體篩選均為陰性，HLA-A-B位點(diǎn)配型完全相合，HLA-A-B-DR位點(diǎn)配型部分相合。

2.2 移植前后ABO血型的轉(zhuǎn)變 檢測(cè)結(jié)果顯示，在ABO血型僅主側(cè)不合的受者，移植后檢測(cè)發(fā)現(xiàn)在其血型抗原轉(zhuǎn)變后，血清中可檢出相應(yīng)的凝集素，正反定型結(jié)果相符;在ABO血型僅次側(cè)不合的受者，血型抗原轉(zhuǎn)變后，A型受者血清中只檢出抗B凝集素，B型患者血清中只檢出抗A凝集素;在ABO血型主次側(cè)均不合的受者，血型抗原轉(zhuǎn)變后，血清中未檢出相應(yīng)的凝集素，出現(xiàn)了ABO血型正反定型結(jié)果不相符的反應(yīng)格局(見(jiàn)表1)。

2.3 HSCT受者移植前后ABO血型抗原和抗體效價(jià)的變化 從研究對(duì)象中選取2例HSCT受者，其中一個(gè)為ABO血型主次側(cè)均不合(A-B)，一個(gè)為ABO 血型僅次側(cè)不合(B-O)，在移植后 1、2、4、5、7、8、10周定期檢測(cè)其ABO血型抗原強(qiáng)度和抗體效價(jià)的變化。檢測(cè)結(jié)果顯示，在ABO血型主次側(cè)均不合的受者，到移植后第4周，血型抗原發(fā)生轉(zhuǎn)變，變?yōu)楣┱哐?，此時(shí)血型抗原凝集強(qiáng)度為1+(效價(jià)評(píng)分5)，到移植后第7周，凝集強(qiáng)度增加為3+(效價(jià)評(píng)分10)，到移植后第10周，凝集強(qiáng)度增加為4+(效價(jià)評(píng)分12)。血清中未能檢出抗A凝集素;ABO血型僅次側(cè)不合的受者，到移植后第7周，血型抗原發(fā)生轉(zhuǎn)變，變?yōu)楣┱哐?，到移植后?周，血清中只能檢出抗A凝集素，抗體效價(jià)為1∶4(見(jiàn)表2)。

表1 研究對(duì)象HSCT移植前后ABO血型鑒定結(jié)果Tab.1 Identification of the ABO blood types of the research objects before and after HSCT

表2 HSCT對(duì)2名受者ABO血型的抗體效價(jià)的影響Tab.2 Influence on the ABO blood antibodies titers by HSCT

3 討論

異基因HSCT的實(shí)施是先對(duì)供者造血干細(xì)胞采集和處理，并對(duì)受體采取必要的移植前預(yù)處理和防范GVHD措施，而后將造血干細(xì)胞植入受體以達(dá)到重建造血系統(tǒng)目的方法。本研究的檢測(cè)結(jié)果顯示，所有30例ABO血型抗原不合的配對(duì)，移植后受者的血型抗原轉(zhuǎn)變?yōu)楣┱叩难涂乖渲?，主次?cè)均不合的配對(duì)在移植后第4周血型抗原發(fā)生轉(zhuǎn)變，僅次側(cè)不合的配對(duì)在移植后第7周血型抗原發(fā)生轉(zhuǎn)變;僅主側(cè)不合的配對(duì)，移植后的正反定型結(jié)果相符;僅次側(cè)不合的配對(duì)，第8周血清中可檢出凝集素(抗B或抗A)、抗體效價(jià)為1∶4;主次側(cè)均不合的配對(duì)，移植后血清中未檢出凝集素，且出現(xiàn)了正反定型結(jié)果不相符的結(jié)果。研究結(jié)果顯示有一部分受者血型正反定型不相符。在一些針對(duì)ABO血型正反定型不相符原因的研究中，血液系統(tǒng)疾病及HSCT所致的血型抗體減弱這一原因占比例較大［5-7］。所以，本研究結(jié)果中的正反定型不相符，可能是由于受者本身血型抗體減弱，也可能與HSCT移植前對(duì)受者使用的預(yù)處理措施導(dǎo)致免疫耐受和免疫系統(tǒng)抑制有關(guān)。

移植后免疫恢復(fù)階段發(fā)生的潛在并發(fā)癥強(qiáng)烈地影響著 HSCT的臨床轉(zhuǎn)歸［8］。有研究結(jié)果顯示，HSCT與其聯(lián)合骨髓移植比較，造血重建時(shí)間及2年生存率無(wú)明顯差異，但前者急、慢性GVHD發(fā)生率較高［9］。另外，有單因素相關(guān)研究結(jié)果顯示，疾病狀態(tài)、受者年齡、供者年齡、回輸CD34+細(xì)胞與GVHD的發(fā)生無(wú)顯著相關(guān)性，而HLA配型、供者性別、早期感染與與 GVHD的發(fā)生有相關(guān)性［10］。因此，臨床上在進(jìn)行HSCT供者-受者配對(duì)時(shí)，一定要選擇HLA相合的配對(duì)，由于在造血干細(xì)胞中有功能的ABO血型抗原缺乏，因此，即使供者與受者的ABO血型相合程度不高，抗A和抗B凝集素對(duì)造血干細(xì)胞也不會(huì)產(chǎn)生損害作用。在HSCT移植后，必須進(jìn)行輸血支持治療，且要對(duì)受者的血型抗原和抗體效價(jià)的變化進(jìn)行隨時(shí)監(jiān)測(cè)，選擇適當(dāng)?shù)难撼煞诌M(jìn)行輸注。在受者血型抗原轉(zhuǎn)變之前，應(yīng)注輸O型洗滌紅細(xì)胞以防止凝集素破壞植活的紅細(xì)胞，引起輸血反應(yīng)。ABO血型僅主側(cè)不合，紅細(xì)胞應(yīng)輸注O型，血小板和血漿應(yīng)輸注供者型或AB型;ABO血型僅次側(cè)不合，紅細(xì)胞應(yīng)輸注供者型，血小板和血漿應(yīng)輸注受者型或AB型;ABO血型主次側(cè)均不合，紅細(xì)胞應(yīng)輸注O型，血小板和血漿應(yīng)輸注AB型。有研究顯示對(duì)輸血成分濾除白細(xì)胞后輸注，可以降低患者血小板HLA抗體同種免疫的發(fā)生率，顯著提高臨床輸注治療效果［11］。因此，輸注的血液成分要盡量濾除白細(xì)胞并進(jìn)行輻照，預(yù)防發(fā)熱性輸血反應(yīng)和GVHD的發(fā)生。

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