宋 進(jìn)，雷勇靜，杜筱玲

(蕪湖市第二人民醫(yī)院 麻醉科，安徽 蕪湖 241000)

纖維支氣管鏡檢查術(shù)是呼吸道疾病診斷和治療的重要手段之一［1］，傳統(tǒng)的纖維支氣管鏡檢查方式是在咽部作局部噴霧表面麻醉，患者在清醒狀態(tài)下接受檢查，易出現(xiàn)生理、心理不適，影響檢查質(zhì)量，多數(shù)受檢者不愿意接受再檢查［2］。無痛纖支鏡檢查則能有效地克服這些不足，從而提高了檢查的成功率與復(fù)查率［3］。本文分別應(yīng)用了間斷靜脈推注丙泊酚和靶控輸注丙泊酚技術(shù)(TCI)，旨在通過比較兩種不同用藥方式在無痛纖支鏡檢查中的麻醉效能及其對(duì)循環(huán)、呼吸功能的影響，探討其合理、安全的用藥方式。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇ASAⅠ～Ⅱ級(jí)、因肺部疾患需行支氣管鏡檢查的患者40例，性別不限，年齡35～78歲。術(shù)前患者均無變態(tài)反應(yīng)史和心肺等重要臟器功能不全，無靜脈麻醉和纖支鏡檢查禁忌。

隨機(jī)分為兩組:靜脈間斷推注組(A組，n=20)和靜脈靶控輸注組(B組，n=20)，兩組患者一般情況無明顯差別(P＞0.05)。

1.2 麻醉方法 患者麻醉前均禁食8 h、禁飲4 h，術(shù)前30 min靜注長托寧0.5 mg，以減少口腔呼吸道分泌物。入室后監(jiān)測患者生命體征，開放靜脈通路輸注復(fù)方氯化鈉溶液4～6 ml/(kg·h)。誘導(dǎo)依次給予舒芬太尼(50 μg/支，宜昌人福制藥有限公司)緩慢推注 0.1 μg/kg，丙泊酚(200 mg/支，阿斯利康制藥公司)1.5 ～2.0 mg/kg，靜注速度 20 ～30 mg/10 s。麻醉誘導(dǎo)期間進(jìn)行改良OAA/S評(píng)分(5分:對(duì)正常聲音呼名反應(yīng)迅速，完全清醒;4分:對(duì)正常聲音呼名反應(yīng)遲鈍，語速較慢;3分:僅在大聲或反復(fù)呼喚后有反應(yīng)，言語模糊，目光呆滯;2分:對(duì)輕推輕拍有反應(yīng)，不能分辨其言語;1分:對(duì)輕推輕拍無反應(yīng)、昏睡;0分:對(duì)擠壓三角肌無反應(yīng))。待OAA/S評(píng)分=1分后，注入司可林1 mg/kg，肌松起效后插入改良喉罩(駝人公司產(chǎn)，經(jīng)自行改良)，聽診確定喉罩位置后固定喉罩，接Y型雙腔支氣管導(dǎo)管的旋轉(zhuǎn)式通氣接頭，其下端連接喉罩，Y型接頭上端一側(cè)接呼吸氣囊行手動(dòng)輔助通氣，另一側(cè)則作為纖支鏡檢查的入口。此后根據(jù)體動(dòng)分級(jí)(體動(dòng)分級(jí):1級(jí)，不動(dòng);2級(jí)，微動(dòng);3級(jí)，動(dòng)但不影響插鏡檢查;4級(jí)，動(dòng)，影響正常插鏡檢查)，A組發(fā)生4級(jí)體動(dòng)時(shí)追加丙泊酚0.5 mg/kg，再行操作;B組接Master TCI泵(Fresenius公司)靶控輸注丙泊酚，由血漿靶濃度3 μg/ml開始，發(fā)生4級(jí)體動(dòng)則增加靶濃度0.5 μg/ml，血壓 ＜ 基礎(chǔ)值 20% 則降低靶濃度 0.5 μg/ml。兩組如遇操作時(shí)間較長，患者自主呼吸恢復(fù)，則追加司可林0.5 mg/kg。檢查開始時(shí)，檢查者將纖支鏡從Y型旋轉(zhuǎn)式通氣接頭吸痰孔內(nèi)插入，開始支氣管鏡檢查。準(zhǔn)備退鏡時(shí)停止注入丙泊酚。

術(shù)中 HR＜50次/min時(shí)，靜脈注射阿托品0.2 mg/次，血壓＜基礎(chǔ)值20%則靜脈注射麻黃堿，5～8 mg/次，高于基礎(chǔ)值20%則靜脈注射烏拉地爾10 mg/次，必要時(shí)重復(fù)給藥。

1.3 觀察項(xiàng)目 連接多功能監(jiān)護(hù)儀連續(xù)監(jiān)測各個(gè)時(shí)間點(diǎn)的平均動(dòng)脈壓(MAP)、心率(HR)、脈搏血氧飽和度(SpO2)。時(shí)間點(diǎn)選擇:T0，麻醉前;T1，患者入睡睫毛反射消失;T2，置入喉罩時(shí);T3，入鏡及纖支鏡過聲門時(shí);T4，入聲門后5 min時(shí);T5，檢查結(jié)束出鏡時(shí)。

記錄誘導(dǎo)時(shí)間(注藥開始至睫毛反射消失時(shí)間)，喚醒時(shí)間和定向力恢復(fù)時(shí)間(能夠正確回答本人姓名、檢查名稱和日期)。

記錄不良反應(yīng):①4級(jí)體動(dòng)發(fā)生次數(shù)及丙泊酚追加次數(shù)(當(dāng)發(fā)生輕微體動(dòng)不影響操作時(shí)不予加藥);②嗆咳、呃逆等;③術(shù)中持續(xù)低氧血癥情況，如術(shù)中發(fā)生SpO2＜90%時(shí)即尋找原因，調(diào)整呼吸參數(shù)，若反復(fù)發(fā)生多于3次，為持續(xù)低氧血癥，則調(diào)整藥物濃度并排除該病例數(shù)據(jù)。統(tǒng)計(jì)患者鏡檢時(shí)間及滿意情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，計(jì)量資料組間比較采用單因素方差分析，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，不良反應(yīng)比較采用確切概率法，P＜0.05表示差異有顯著性。

2 結(jié)果

2.1 兩組性別、年齡、體質(zhì)量及ASA分級(jí)等差異無顯著性。見表1。

表1 兩組性別、年齡、體質(zhì)量及ASA分級(jí)等比較(±s)Tab 1 Comparison of sexes，ages，weight and ASA classification between the groups of patients(±s)

表1 兩組性別、年齡、體質(zhì)量及ASA分級(jí)等比較(±s)Tab 1 Comparison of sexes，ages，weight and ASA classification between the groups of patients(±s)

組別 性別(男/女)平均年齡(歲)平均體質(zhì)量(kg)ASA分級(jí)(Ⅰ/Ⅱ級(jí))A組12/8 55.3 ±11.7 62.7 ±6.6 15/5 B 組 14/6 58.5 ±13.0 60.3 ±6.9 13/7 t－0.819 1.125 χ2 0.440 0.476 P 0.741 0.418 0.268 0.731

2.2 兩組血壓與心率比較情況 A組在檢查中的血壓、心率上升明顯，與B組相比有顯著性差異(P＜0.05)。見表2 。

表2 兩組各檢查時(shí)間點(diǎn)的MAP和HR的變化(±s)Tab 2Variation of MAP and HR at distinct time points in procedure of the two groups(±s)

表2 兩組各檢查時(shí)間點(diǎn)的MAP和HR的變化(±s)Tab 2Variation of MAP and HR at distinct time points in procedure of the two groups(±s)

*P ＜0.05，＊＊P ＜0.01，與 B 組比較

指標(biāo) 組別 T0 T1 T2 T3 T4 T5 0.435 0.498 0.486 0.000 0.012 0.076 6 13.87 ±1.56 12.41 ±1.43 B 組 12.44 ±1.54 12.12 ±1.53 12.30 ±1.50 11.49 ±1.52 12.85 ±1.50 11.48 ±1.18 t 0.964 0.417 2.621* 7.051＊＊ 2.092* 2.239*P 0.341 0.679 0.013 0.000 0.043 0.031 HR(次/min)A 組 80.15 ±9.04 76.55 ±9.01 83.30 ±8.85 102.1 ±7.26 95.50 ±5.32 88.00 ±4.32 B 組 82.15 ±6.82 78.25 ±6.48 81.56 ±6.75 89.10 ±7.06 90.60 ±6.35 85.35 ±4.86 t－0.790 －0.685 0.703 5.739＊＊ 2.645* 1.823 P MAP(kPa)A 組 12.91 ±1.52 12.31 ±1.40 13.54 ±1.50 14.92 ±1.5

2.3 兩組誘導(dǎo)時(shí)間、喚醒時(shí)間和定向力恢復(fù)時(shí)間的比較 A組和B組的誘導(dǎo)時(shí)間無明顯差異(P＞0.05);B組的喚醒時(shí)間及定向力恢復(fù)時(shí)間較A組短，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組誘導(dǎo)時(shí)間、喚醒時(shí)間和定向力恢復(fù)時(shí)間的比較(±s)Tab 3 Comparison of the induction time，awakening from anesthesia and recovery of orientation for the patients in two groups(±s)

表3 兩組誘導(dǎo)時(shí)間、喚醒時(shí)間和定向力恢復(fù)時(shí)間的比較(±s)Tab 3 Comparison of the induction time，awakening from anesthesia and recovery of orientation for the patients in two groups(±s)

＊＊P ＜0.01，與 B 組比較

組別 誘導(dǎo)時(shí)間(min)喚醒時(shí)間(min)定向力恢復(fù)時(shí)間(min)A組0.59 ±0.11 7.80 ±1.33 10.20 ±1.47 B 組 0.58 ±0.14 4.50 ±1.02 6.60 ±1.33 t 0.249 8.793＊＊ 8.108＊＊P 0.804 0.000 0.000

2.4 兩組不良反應(yīng)的比較 A組體動(dòng)、嗆咳、呃逆發(fā)生率以及發(fā)生4級(jí)體動(dòng)需追加丙泊酚的次數(shù)高于B組，兩組比較差異有顯著性(P＜0.05)，所有體動(dòng)患者追加給藥后均能完成檢查。見表4。

A組1例SpO2＜90%，經(jīng)退鏡后加大氧流量，調(diào)整呼吸參數(shù)恢復(fù)正常，后重新插鏡順利完成檢查。B組中無SpO2＜90%的發(fā)生，兩組比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)。見表4。

表4 兩組不良反應(yīng)的比較(±s)Tab 4 Comparison of the adverse events in the two groups of patients(±s)

表4 兩組不良反應(yīng)的比較(±s)Tab 4 Comparison of the adverse events in the two groups of patients(±s)

Fisher精確概率檢驗(yàn)，*P ＜0.05，＊＊P ＜0.01，與 B 組比較

組別 4級(jí)體動(dòng) 追加丙泊酚次數(shù) 嗆咳、呃逆 低氧血癥A組12/20 12/20 7/20 1/20 B組 3/20 3/20 1/20 0/20 χ2 8.640＊＊ 8.640＊＊ 5.625* 1.026 P 0.008 0.008 0.044 1.000

2.5 鏡檢時(shí)間及滿意情況 所有檢查及治療均在麻醉下順利完成。檢查時(shí)間6～20 min，蘇醒后患者意識(shí)清晰，呼吸正常。病人清醒30～60 min后均可離開檢查室?；颊咦栽V檢查過程中無知曉，無任何痛苦和不適，無惡心和嘔吐。術(shù)后回訪5例患者有輕度咽痛，余無明顯不適，并愿意接受再檢查。

3 討論

由于纖支鏡檢查是一種侵入性、應(yīng)激性很強(qiáng)的操作，特別是對(duì)有高血壓，心臟病的老年患者可能引起嚴(yán)重心律失常、心肌梗死、腦出血等，甚至嚴(yán)重神經(jīng)反射而危及生命［3］，因此，尋找有效、安全、痛苦少的麻醉方法尤為重要。

在纖支鏡檢查中，麻醉醫(yī)生與內(nèi)鏡醫(yī)生共用呼吸道，因此，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)患者呼吸道的管理。本研究中，我們使用了改良型喉罩(第一代喉罩，剪去喉罩通氣口底部的連接，便于纖支鏡順利通過)，和Y型雙腔支氣管導(dǎo)管的旋轉(zhuǎn)式接頭相連接。Y型接頭下端連接喉罩;Y型接頭的上端，一端連接呼吸氣囊行手動(dòng)輔助通氣，另一端則作為纖支鏡檢查的通道，由于其開孔具有一定的彈性，纖支鏡既能順利通過，而又不致漏氣，這樣就保證了通氣管理的有效性、安全性，為呼吸內(nèi)科醫(yī)師更加從容地進(jìn)行纖支鏡檢查操作贏得了充分的時(shí)間。

目前，國內(nèi)外“無痛”內(nèi)鏡檢查最常使用的藥物之一是丙泊酚，屬烷基酚類的短效靜脈麻醉藥，具有起效及復(fù)蘇迅速的特點(diǎn)，用于短小手術(shù)后患者意識(shí)和認(rèn)知功能恢復(fù)迅速［4］，但其鎮(zhèn)痛作用較小，單獨(dú)應(yīng)用于應(yīng)激性較強(qiáng)的纖支鏡檢查，麻醉效果不夠完善［5］;而且單用丙泊酚，其用量將增大，對(duì)循環(huán)和呼吸的抑制明顯。為減少上述不良反應(yīng)，內(nèi)窺鏡檢查中常輔助少量鎮(zhèn)痛藥。本研究中我們采用了丙泊酚聯(lián)合舒芬太尼，不僅可達(dá)到充分鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛效果，而且兩藥合用后丙泊酚用量減少，術(shù)畢蘇醒較快［6－7］。因此，丙泊酚聯(lián)合舒芬太尼是目前全靜脈麻醉的理想組合。

從給藥方式上看，靜脈靶控輸注系統(tǒng)(TCI)是給藥方法的重要改進(jìn)［8］，使麻醉深度和麻醉過程更加平穩(wěn)，減少了因血藥濃度的過度改變而引起的呼吸循環(huán)波動(dòng);并可以使藥物濃度和臨床效應(yīng)個(gè)體化，提高了靜脈麻醉的可控性和安全性［9］。這對(duì)于以中老年病人為主的纖支鏡檢查來說，具有更大的優(yōu)勢。

有報(bào)道阿片類藥物復(fù)合丙泊酚麻醉，丙泊酚血漿濃度 3 ～5 μg/ml可維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定［10］，因此，我們根據(jù)文獻(xiàn)［11］將丙泊酚血漿靶濃度初始定為3.0 μg/ml，根據(jù)麻醉深度每次調(diào)控丙泊酚靶濃度 0.5 μg/ml。

本研究結(jié)果表明，鏡檢過程中B組麻醉效能、安全性以及入鏡時(shí)的循環(huán)穩(wěn)定性優(yōu)于A組，喚醒時(shí)間及定向力恢復(fù)時(shí)間B組也較A組短，而嗆咳反應(yīng)、體動(dòng)及呼吸抑制等不良反應(yīng)的發(fā)生B組明顯少于A組。提示TCI技術(shù)用于纖支鏡檢查時(shí)，在麻醉誘導(dǎo)、維持中能夠維持相對(duì)穩(wěn)定的血漿濃度，有效地抑制插管及術(shù)中操作引起的應(yīng)激反應(yīng);也在一定程度上避免了靜脈推注丙泊酚易產(chǎn)生的一過性瞬間峰濃度，減小了給患者帶來的風(fēng)險(xiǎn)。與等效價(jià)的舒芬太尼復(fù)合間斷靜脈推注丙泊酚相比，麻醉效果相似，但具有蘇醒快、可控性好，術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)更穩(wěn)定等特點(diǎn)。故本實(shí)驗(yàn)設(shè)定的丙泊酚血漿靶濃度方案，完全可以滿足纖支鏡檢查的需要，且一般不超過4.5 μg/ml即能達(dá)到滿意的麻醉深度。綜上所述，應(yīng)用改良喉罩-Y型通氣接頭，異丙酚靶控全麻用于纖支鏡檢查，獲得了滿意的麻醉效果，可以安全用于無痛纖支鏡檢查術(shù)，臨床值得推廣。

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