周志強(qiáng)，范雙霞，俞 維，夏曉燕

異位妊娠即受精卵在子宮體腔以外著床妊娠，有輸卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、闊韌帶妊娠、宮頸妊娠等。我院自2007年1月1日～2012年12月31日5 a來共收治異位妊娠342例，現(xiàn)對其臨床診治情況報(bào)道分析如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料

收治異位妊娠共342例中，患者年齡17～49歲，平均34.8歲。既往孕次0～7次，平均3.1次。未生育者129例，已生育者213例。既往有盆腔手術(shù)史者63例(包括開腹及腹腔鏡手術(shù)，輸卵管手術(shù)、卵巢手術(shù)、子宮手術(shù)等)。

無急腹癥者共206例患者，均檢測血β-HCG，其值為198～20 563 IU/L不等，提示早孕；均給予超聲檢查，提示宮內(nèi)未見妊娠囊，宮外見妊娠囊者89例，宮內(nèi)外未見妊娠跡象者117例，均行刮宮術(shù)，病理檢查宮內(nèi)妊娠17例，不在本研究統(tǒng)計(jì)范圍內(nèi)，不支持宮內(nèi)妊娠者100例，超聲及病理診斷異位妊娠189例納入統(tǒng)計(jì)并給予治療。其中保守治療38例，成功35例，中轉(zhuǎn)手術(shù)治療3例。

有急腹癥者均化驗(yàn)?zāi)蛉焉镌囼?yàn)陽性，超聲診斷宮內(nèi)未見妊娠囊，見盆腹腔積液，陰道后穹窿抽出不凝血，明確診斷后急診手術(shù)153例，并抽血檢測β-HCG，以便術(shù)后觀察隨訪。

對手術(shù)治療的304患者中，完全遵從患者及家屬的選擇，開腹治療86例，腹腔鏡治療218例。輸卵管妊娠287例，占異位妊娠總數(shù)的94.41%；其中行開窗取胚、傘端擠壓、破裂口清除妊娠組織保守治療共172例，切除輸卵管115例；左輸卵管妊娠159例，右側(cè)128例。術(shù)中發(fā)現(xiàn)間質(zhì)部妊娠5例，占1.64%；卵巢妊娠12例，占3.95%。所有手術(shù)病例均有病理診斷支持。

1.2治療方法

對于無急腹癥，要求藥物保守治療者采用甲氨蝶呤(MTX)0.4 mg/kg/d，加入生理鹽水100 mL中靜脈點(diǎn)滴，5 d 1療程，用藥前、用藥后第4天、用藥后第7天檢測血β-HCG，若β-HCG下降<50%，重復(fù)上述治療；若β-HCG下降>50%，則輔助口服米非司酮25 mg，2次/d，或加中藥聯(lián)合治療。隨訪血β-HCG直至正常。保守治療過程中若有急腹癥或不能耐受化療者隨時(shí)手術(shù)治療。

對于異位妊娠明確診斷，要求手術(shù)治療者，即給予手術(shù)治療。麻醉方法：病情穩(wěn)定者行硬腰麻醉，休克病人均采用插管全麻。手術(shù)方法：開腹手術(shù)，輸卵管切除者，切除輸卵管系膜及輸卵管；開窗取胚者，縱行切開妊娠部位輸卵管漿肌層，清除妊娠囊及絨毛組織，生理鹽水沖洗，止血，將甲氨蝶呤20 mg溶于生理鹽水10 mL中注射于妊娠部位輸卵管系膜處；傘端妊娠采取擠壓法取出妊娠組織，近傘端系膜處注射甲氨蝶呤；間質(zhì)部妊娠，則取出妊娠組織，縫合止血；若為卵巢妊娠則清除妊娠組織，行卵巢修補(bǔ)止血成形術(shù)。腹腔鏡手術(shù)治療，采用臍孔、右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)及左下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)對稱處3孔操作。切除輸卵管者，用百克剪電凝電切；開窗取胚者，用單級電勾縱行切開妊娠部位輸卵管；傘端妊娠者，采取無損傷鉗擠壓法取出妊娠組織；保留輸卵管者均局部應(yīng)用甲氨蝶呤鞏固治療。間質(zhì)部妊娠則長針局部注射1∶20 000腎上腺素液，單極電勾切開妊娠囊，取出妊娠組織，電凝、縫合止血。若為卵巢妊娠則清除妊娠組織，電凝創(chuàng)面止血。

手術(shù)治療保留輸卵管者，術(shù)后第1、5、7天抽血檢測β-HCG，血β-HCG下降明顯者，出院門診隨訪直至正常。對于保留輸卵管，血β-HCG下降不明顯者，必要時(shí)可給予米非司酮口服25 mg，2次/d。3 d后復(fù)查血β-HCG，明顯下降者，門診隨訪直至正常；下降不明顯者重復(fù)米非司酮治療，必要時(shí)加中藥聯(lián)合治療，門診隨訪直至正常。

2 結(jié)果

無急腹癥保守治療38例。其中28例甲氨蝶呤治療1療程β-HCG下降達(dá)到預(yù)期值，隨訪β-HCG均降至正常；7例行甲氨蝶呤2療程，配合米非司酮或中藥治療，血β-HCG均降至正常，保守治療時(shí)間12～35 d不等。有1例甲氨蝶呤化療副作用出現(xiàn)，口腔潰瘍嚴(yán)重、全身皮疹、高熱，終止保守治療，對癥治療后，腹腔鏡手術(shù)治療，術(shù)中發(fā)現(xiàn)其壁層腹膜廣泛粟粒狀疹子樣病變；有1例保守治療8 d后，血β-HCG下降不明顯，急性下腹痛，腹腔內(nèi)出血；另1例保守治療26 d后，β-HCG反彈升高，急性下腹痛，腹腔內(nèi)出血，2例病人均急診手術(shù)治療。保守治療成功率92.11%。

無急腹癥明確診斷后選擇手術(shù)治療，有急腹癥需要急診手術(shù)者，手術(shù)治療共304例，充分告知病情后，遵從患者及家屬的選擇，開腹手術(shù)86例，腹腔鏡手術(shù)218例，兩組患者年齡、孕次、產(chǎn)次、停經(jīng)天數(shù)、術(shù)前血β-HCG值等一般情況比較差異無顯著意義(P>0.05)，見表1。術(shù)中確診妊娠部位比較兩組差異均無顯著意義(P>0.05)，見表2。術(shù)中發(fā)現(xiàn)輸卵管妊娠的病人，左側(cè)患病率高于右側(cè)。手術(shù)時(shí)間、術(shù)后排氣、術(shù)中出血、住院天數(shù)等情況見表3。手術(shù)方式及術(shù)后血β-HCG值變化見表4。選擇腹腔鏡手術(shù)的218例，均鏡下順利手術(shù)，無中轉(zhuǎn)開腹。所有手術(shù)病人術(shù)中發(fā)現(xiàn)卵巢囊腫、輸卵管系膜囊腫、子宮漿膜下肌瘤、盆腔黏連、要求絕育術(shù)等均給予相應(yīng)手術(shù)治療；所有手術(shù)病人術(shù)后均無異常并發(fā)癥出現(xiàn)。

表1 兩組一般情況比較

表2 兩組患者異位妊娠部位類型比較 例數(shù)(%)

表3 兩組術(shù)中術(shù)后情況比較

表4 兩組術(shù)后血β-hCG值比較 IU/L

3 討論

異位妊娠是婦科常見的急腹癥，且有明顯逐年增加的趨勢，其中約95%以上為輸卵管妊娠[1]。本研究組輸卵管妊娠患病率為94.41%，與其報(bào)道相一致。近年來由于性生活年齡趨于提前，避孕措施保護(hù)不夠，人工流產(chǎn)逐漸增多，生育年齡相對延遲，盆腔炎癥逐年增加，使得異位妊娠患病率也隨之升高。但隨著人們文化素質(zhì)的提高、科普知識的普及和檢驗(yàn)和超聲技術(shù)的發(fā)展，絕大多數(shù)異位妊娠能夠早期診斷，給予適當(dāng)?shù)闹委煟S妊娠天數(shù)增加造成輸卵管的嚴(yán)重破壞和破裂出血對人們的損害越來越少。由于異位妊娠多于破裂前給予及時(shí)診斷，使得藥物保守治療能夠?qū)崿F(xiàn)。本研究組38例選擇用甲氨蝶呤藥物保守治療，成功35例，有效率92.11%，成為渴望保留輸卵管而又恐懼手術(shù)者的首選。但住院時(shí)間長，最長35 d β-hCG方降至正常。亦有保守治療失敗急診手術(shù)的可能。本研究除1例為化療并發(fā)癥而手術(shù)外，另2例患者血β-hCG值分別為4 560、5 924 IU/L要求藥物保守治療。對于血β-hCG過高者采取藥物保守治療，在化療能夠耐受的情況下，是否可以增大藥物劑量或聯(lián)合用藥有待進(jìn)一步研究。

手術(shù)治療異位妊娠，傳統(tǒng)方法為開腹手術(shù)治療，腹壁上有較長的手術(shù)瘢痕，且手術(shù)時(shí)間長、創(chuàng)傷大、術(shù)中出血多、術(shù)后痛疼、恢復(fù)慢、住院時(shí)間長，術(shù)后盆腔黏連多，因此很多愛美女性無法接受。隨著腹腔鏡在婦科手術(shù)中的應(yīng)用，腹壁上只有小的切口，手術(shù)時(shí)間短、創(chuàng)傷小、術(shù)中出血少、術(shù)后痛疼輕、恢復(fù)快、住院時(shí)間短，更易被患者接受。且腹腔鏡可通過放大的電視屏幕，直接觀察妊娠部位、組織破壞程度、盆腹腔出血量；并給予快速止血、清除盆腹腔積血及積血塊徹底等；其視野開闊，更易發(fā)現(xiàn)盆腔其他部位病灶，如盆腔黏連、輸卵管系膜囊腫、卵巢囊腫、子宮內(nèi)膜異位病灶、子宮漿膜下小肌瘤等，可同時(shí)給予相應(yīng)的治療；對盆腔臟器感染少、術(shù)后盆腔黏連少等。這些優(yōu)點(diǎn)更易被醫(yī)務(wù)人員所接受。本研究腹腔鏡治療218例，均鏡下順利手術(shù)，無中轉(zhuǎn)開腹，成功率100%。術(shù)中發(fā)現(xiàn)兩組手術(shù)確診妊娠部位相比P﹥0.05，差異無顯著意義；但左側(cè)輸卵管妊娠159例，右側(cè)128例，左側(cè)明顯多于右側(cè)，可能與左側(cè)有乙狀結(jié)腸干擾、左側(cè)黏連多于右側(cè)所致，具體原因有待進(jìn)一步研究探討。手術(shù)時(shí)間15～65 min，平均25.31 min，均于術(shù)后24 h內(nèi)排氣，穿刺孔均甲級愈合，住院時(shí)間4～7 d，平均4.8 d，與開腹手術(shù)組比較均為P﹤0.05，差異有顯著意義，均無異常并發(fā)癥發(fā)生。腹腔鏡已經(jīng)成為患者和醫(yī)務(wù)人員手術(shù)治療異位妊娠的首選有效方法。

輸卵管妊娠的手術(shù)方法有根治性手術(shù)，切除患側(cè)輸卵管；保守性手術(shù)，行患側(cè)輸卵管開窗取胚或傘端擠壓或輸卵管破裂口清除胚胎術(shù)。兩組患者術(shù)后第1天β-hCG均明顯下降，兩者比較P>0.05，差異無顯著意義；但術(shù)后第4、7、14天P<0.05，差異有顯著意義；輸卵管切除組術(shù)后14 d β-hCG均降至正常，而保守組于術(shù)后21 d亦降至正常。輸卵管切除術(shù)操作簡單、快捷、止血方便，但術(shù)后自然妊娠率下降一半，術(shù)后無發(fā)生持續(xù)性異位妊娠之憂，但有文獻(xiàn)報(bào)道[2]，輸卵管切除術(shù)后，雖不會直接影響卵巢體積，卵子質(zhì)量未受到明顯影響，但會降低同側(cè)卵巢儲備功能。輸卵管保守性手術(shù)保留了患者同側(cè)輸卵管功能，不影響卵巢的血供，減少了對卵巢功能的影響，因此對年輕有生育要求的患者盡可能選擇保守性手術(shù)進(jìn)行治療。但保守性手術(shù)存在著持續(xù)性異位妊娠的問題，持續(xù)性異位妊娠是指：輸卵管妊娠保守性手術(shù)或藥物治療后仍有滋養(yǎng)細(xì)胞存活，血β-hCG仍保持一定水平不降或上升，存活的滋養(yǎng)細(xì)胞仍可以對輸卵管組織進(jìn)行破壞，造成腹腔內(nèi)出血，引起腹痛。據(jù)報(bào)道其發(fā)生率開腹保守性手術(shù)為3%～5%，腹腔鏡保守性手術(shù)為3%～20%[3]。本研究僅2例發(fā)生持續(xù)性異位妊娠，發(fā)生率為1.16%，發(fā)生率明顯低于上述報(bào)道，其經(jīng)口服米非司酮和中藥治療，于術(shù)后21天血β-hCG均降至正常。對于僅行保守手術(shù)，術(shù)中未用甲氨蝶呤者，陳衍等報(bào)道持續(xù)性異位妊娠發(fā)生率為16.7%[4]，與本組相比發(fā)生持續(xù)性異位妊娠明顯增高。究其原因可能與手術(shù)技巧和本組均采用甲氨蝶呤局部應(yīng)用鞏固治療等因素有關(guān)。因此在進(jìn)行輸卵管保守性手術(shù)時(shí)局部加用小劑量甲氨蝶呤，毒副作用小，無不良反應(yīng)，可以有效預(yù)防持續(xù)性異位妊娠的發(fā)生。

參考文獻(xiàn)：

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