吳雪林，劉 柳，何 浩，黃浩原，陳科屹，牟雁東

(1.四川省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院口腔科，四川 成都610041;2.四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院口腔科，四川 成都610072)

干槽癥是牙拔除術(shù)后最常見(jiàn)且比較嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，多見(jiàn)于下頜阻生牙拔除術(shù)后，尤其多見(jiàn)于下頜前傾或水平等復(fù)雜阻生牙拔除術(shù)后，與術(shù)中創(chuàng)口較大、口腔內(nèi)有菌環(huán)境以及患者的抵抗力有關(guān)。目前臨床常采用局部填塞藥物［1］、涂布碘伏［2］、全身應(yīng)用抗生素［3，4］等方法預(yù)防干槽癥的發(fā)生，都獲得了良好的臨床效果。本研究采用下頜復(fù)雜阻生牙拔除術(shù)后拔牙創(chuàng)內(nèi)放置碘仿粉預(yù)防干槽癥的發(fā)生，并與口服阿莫西林克拉維酸鉀片進(jìn)行分組比較，現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2010 年7 月至2013 年6 月在四川省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院口腔科就診拔除的下頜前傾或近中阻生智齒共609 顆，均符合納入標(biāo)準(zhǔn):①下頜前傾或水平阻生智齒;②無(wú)拔牙禁忌證。其中男269 顆，女340 顆，年齡22 ～50 歲，平均28 歲。手術(shù)由同一醫(yī)師進(jìn)行，術(shù)后處理由另一醫(yī)師進(jìn)行。將患牙按拔除順序分為試驗(yàn)1 組、試驗(yàn)2 組和對(duì)照組，每組各203 例。3 組患者性別、年齡、手術(shù)時(shí)間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法 所用材料為碘仿粉(天津市化學(xué)試劑廠)、阿莫西林克拉維酸鉀片(廣州白云山制藥總廠)。拔牙前，患者均進(jìn)行了超聲波全口齦上下潔刮治，并用0.2%洗必泰水溶液含漱5 分鐘。拔牙區(qū)和麻醉區(qū)采用0.5%碘伏消毒，采用2%利多卡因注射液行下牙槽神經(jīng)阻滯麻醉及拔牙區(qū)浸潤(rùn)麻醉，待麻藥生效后，分離牙齦，暴露患牙牙冠，采用反角式高速渦輪機(jī)精確去骨、分離牙冠，完整拔除患牙，搔刮拔牙創(chuàng)，清理殘余碎片，使拔牙創(chuàng)內(nèi)充滿新鮮血液，復(fù)位牙槽骨。試驗(yàn)1 組拔牙創(chuàng)內(nèi)放置1 g 碘仿粉，簡(jiǎn)單縫合縮小創(chuàng)口，無(wú)菌小紗布卷壓迫止血;試驗(yàn)2 組拔牙創(chuàng)簡(jiǎn)單縫合縮小創(chuàng)口，無(wú)菌小紗布卷壓迫止血，術(shù)后口服阿莫西林克拉維酸鉀片3 天，每天3 次，每次0.375 g;對(duì)照組拔牙創(chuàng)簡(jiǎn)單縫合縮小創(chuàng)口，無(wú)菌小紗布卷壓迫止血。3 組均給予常規(guī)醫(yī)囑，有任何不適隨時(shí)復(fù)診，否則1 周后復(fù)查。

1.3 干槽癥診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］①牙拔除術(shù)后3 ～4 天，

拔牙創(chuàng)出現(xiàn)持續(xù)性劇烈疼痛，并向耳顳部、下頜下區(qū)或頭頂部放射，一般止痛藥物不能緩解;②臨床檢查拔牙創(chuàng)內(nèi)空虛，或有腐敗變性的血凝塊，呈灰白色。創(chuàng)壁覆蓋物有臭味，用探針可直接觸及骨面并有銳痛。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS 16.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，率的比較采用卡方檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

3 組干槽癥發(fā)生率比較見(jiàn)表1。結(jié)果顯示試驗(yàn)1 組和試驗(yàn)2 組的干槽癥發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，且試驗(yàn)1 組發(fā)生率更低于試驗(yàn)2 組，說(shuō)明局部應(yīng)用碘仿粉的療效優(yōu)于全身應(yīng)用抗生素。

表1 三組發(fā)生干槽癥發(fā)生率比較

3 討論

干槽癥(Dry Socket)又稱牙槽骨炎(Alveolar osteitis)，多發(fā)生于牙拔除術(shù)后3 ～4 天，主要表現(xiàn)為:拔牙創(chuàng)出現(xiàn)持續(xù)性劇烈疼痛，并向耳顳部、下頜下區(qū)或頭頂部放射，一般止痛藥物不能緩解;臨床檢查拔牙創(chuàng)內(nèi)空虛，或有腐敗變性的血凝塊，呈灰白色。創(chuàng)壁覆蓋物有臭味，用探針可直接觸及骨面并有銳痛;頜面部無(wú)明顯腫脹，張口無(wú)明顯受限，下頜下淋巴結(jié)可有腫大或壓痛。若治療不及時(shí)，癥狀可遷延半月以上，并可繼發(fā)骨壞死、頜骨骨髓炎、敗血癥等。干槽癥的發(fā)生率在10% ～30%［5］，可發(fā)生于任何牙位的拔牙創(chuàng)，以下頜阻生智齒拔除術(shù)后的發(fā)生率最高。干槽癥的發(fā)病機(jī)制尚不十分明確，術(shù)中創(chuàng)傷較大和感染目前被認(rèn)為是引起干槽癥的兩大重要因素，創(chuàng)傷較大又會(huì)提高感染發(fā)生的幾率［6］。由于仍未從發(fā)生干槽癥的拔牙創(chuàng)中分離出特殊的致病菌，故大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為干槽癥是口腔內(nèi)正常菌群的機(jī)會(huì)協(xié)同感染［7］，與厭、需氧菌菌群失調(diào)引發(fā)的內(nèi)源性感染有關(guān);是一種以厭氧菌［8］為主的混合菌骨創(chuàng)感染。另外，患者術(shù)后的護(hù)理不當(dāng)，導(dǎo)致血凝塊脫落，拔牙創(chuàng)骨面暴露，也是引起干槽癥的原因之一。有報(bào)道顯示，吸煙者拔牙后發(fā)生干槽癥的幾率要高于不吸煙者［9］。

對(duì)拔牙創(chuàng)進(jìn)行局部處理和全身應(yīng)用抗生素是目前預(yù)防干槽癥發(fā)生的兩個(gè)主要術(shù)后途徑［10］。生理鹽水沖洗［11］、涂布碘伏、填塞碘仿砂條［12］、填塞生物材料［13，14］以及全身應(yīng)用抗生素等方法被目前的口腔臨床醫(yī)生廣泛應(yīng)用于干槽癥的預(yù)防，并都獲得了良好的效果。

碘仿粉作為一種具有廣譜抗菌和抗氧化作用的藥物，被廣泛應(yīng)用于口腔臨床。其作用機(jī)制在于與組織液接觸后能緩慢釋放碘，氧化細(xì)菌和原漿蛋白的活動(dòng)基因，并與蛋白質(zhì)氨基結(jié)合而使之變性，從而產(chǎn)生強(qiáng)大的滅菌及防腐作用。用其制作而成的碘仿紗條常被放置于拔牙創(chuàng)內(nèi)，止血效果與明膠海綿相當(dāng)，同時(shí)具有促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)、預(yù)防干槽癥的優(yōu)點(diǎn)［15］。相對(duì)于涂布碘伏的方法，隨著唾液的沖刷，碘伏的局部濃度大大降低，而碘仿粉能在融入血凝塊中的同時(shí)不影響血凝塊的形成生長(zhǎng)，發(fā)揮藥效的時(shí)間更持久，并且能夠促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)、加速傷口愈合。而與在拔牙創(chuàng)內(nèi)填塞碘仿砂條的方法相比，減少了臨床操作步驟，避免了發(fā)生二次創(chuàng)傷和感染的可能。另一方面，放置碘仿粉預(yù)防干槽癥簡(jiǎn)便易行，成本低廉，相較全身應(yīng)用抗生素預(yù)防干槽癥的方法，可降低患者醫(yī)療費(fèi)用和避免使用抗生素造成的不利影響，其療效在本研究的結(jié)果中也得以證明。

本研究納入的609 例下頜前傾或近中阻生智齒，其中對(duì)照組的干槽癥發(fā)生率與文獻(xiàn)報(bào)道接近，試驗(yàn)組的合計(jì)發(fā)生率均低于文獻(xiàn)報(bào)道的10% ～30%，原因有:①拔牙前，患者均進(jìn)行了超聲波全口齦上下潔刮治，并用0.2%洗必泰水溶液含漱5 分鐘，有效降低了口腔內(nèi)的細(xì)菌數(shù)目;②術(shù)者操作熟練，使用反角式高速渦輪機(jī)去骨精確、創(chuàng)傷小，手術(shù)時(shí)間短，減少了發(fā)生感染的機(jī)會(huì);③證實(shí)了牙拔除術(shù)后局部應(yīng)用碘仿粉和全身應(yīng)用抗生素均能有效預(yù)防干槽癥的發(fā)生。但即使應(yīng)用了不同的預(yù)防措施，試驗(yàn)組中仍有0.99%和4.43%的患牙發(fā)生了干槽癥，這與口腔內(nèi)有菌環(huán)境、患者的抵抗力低、拔牙后護(hù)理不當(dāng)導(dǎo)致血凝塊脫落等多種因素有關(guān)。因此，雖然在統(tǒng)一了術(shù)前處理、手術(shù)難易程度、術(shù)中操作和術(shù)后醫(yī)囑的前提下，本研究獲得了在拔牙創(chuàng)內(nèi)放置碘仿粉預(yù)防干槽癥發(fā)生的方法具有諸多優(yōu)點(diǎn)的結(jié)論，但影響干槽癥發(fā)生的因素很多，患者的配合、個(gè)體差異等一些不易控制的因素仍可能導(dǎo)致結(jié)果偏倚。由于臨床實(shí)驗(yàn)不可避免的局限性，尚需更加深入的研究來(lái)完善這一結(jié)論。

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