王道軍 關(guān)海森

河南焦作煤業(yè)集團(tuán)中央醫(yī)院 焦作 454000

腦瘤卒中與急性腦出血均具有發(fā)病突然、臨床表現(xiàn)相似、影像學(xué)不易鑒別的特點(diǎn)，可使接診醫(yī)師做出錯(cuò)誤診斷和處理，導(dǎo)致不必要的醫(yī)患糾紛，現(xiàn)將我科近10a來(lái)首診誤診為腦出血的腦瘤卒中12例患者臨床資料進(jìn)行分析，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，提高診治水平。

1 臨床資料

1.1一般資料本組12例患者均為2005－01—2014－02收治的初診為腦出血，而后經(jīng)影像學(xué)檢查、手術(shù)和病理證實(shí)為腦瘤卒中，男7例，女5例，年齡30～78歲；起病情況：睡眠或休息時(shí)發(fā)病4例，活動(dòng)時(shí)發(fā)病6例，飲酒時(shí)發(fā)病2例；原有高血壓史6例，糖尿病史4例，冠心病史2例，胃癌病史1例，肺癌病史1例，既往均無(wú)腦出血和頭部外傷史。臨床表現(xiàn)為突發(fā)不同程度的頭痛、惡心和嘔吐，其中出現(xiàn)一側(cè)肢體癱瘓7例，語(yǔ)言障礙5例，視力障礙2例，癲癇發(fā)作抽搐4例，精神癥狀2例。

1.2急診頭顱CT表現(xiàn)12例患者到院時(shí)均急診行頭顱CT檢查，CT片呈現(xiàn)均勻高密度病灶5例，不規(guī)則混雜密度病灶7例，周圍均出現(xiàn)不同程度低密度水腫帶，占位效應(yīng)明顯，病灶位于額顳葉5例，顳葉4例，枕葉2例，小腦1例；出血量：＜30mL 3例，30～60mL 5例，＞60mL 4例。

1.3診治經(jīng)過(guò)12例患者入院時(shí)均被誤診為一般腦出血，其中8例出血量＜60mL的患者先收入神經(jīng)內(nèi)科病房，經(jīng)上級(jí)醫(yī)師查房、腦部CT增強(qiáng)檢查、神經(jīng)外科和腫瘤科會(huì)診考慮為腦瘤卒中，立即轉(zhuǎn)神經(jīng)外科檢查證實(shí)；4例出血量＞60 mL的患者先收入神經(jīng)外科病房，急診行腦內(nèi)血腫清除手術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫瘤樣病灶，經(jīng)冰凍病理切片證實(shí)，加行腫瘤病灶切除術(shù)。本組患者均行病理切片檢查。

1.4病理結(jié)果原發(fā)腦瘤8例，其中膠質(zhì)瘤6例，星型細(xì)胞瘤2例，轉(zhuǎn)移瘤4例；肺癌轉(zhuǎn)移3例（腺癌2例、小細(xì)胞癌1例），胃癌轉(zhuǎn)移1例（低分化腺癌）。

1.5預(yù)后1例患者術(shù)后死亡，1例家屬放棄治療出院后死亡，10例術(shù)后轉(zhuǎn)腫瘤科繼續(xù)放化療。經(jīng)定期隨訪證實(shí)：1a生存率70%（7／10），2a生存率50%（5／10），5a生存率20%（2／10）。

2 討論

腦瘤卒中是指顱內(nèi)腫瘤出現(xiàn)的自發(fā)性顱內(nèi)出血，與常見的高血壓腦出血臨床表現(xiàn)極其相似，都是以突發(fā)頭痛、惡心、嘔吐以及口眼歪斜、偏癱、失語(yǔ)，甚至昏迷等為主要臨床表現(xiàn)，均以急診入院，尤其是發(fā)病在夜里的患者，來(lái)院緊急，接診醫(yī)師未詳細(xì)詢問(wèn)病史、檢查病人和仔細(xì)查看顱腦CT片，極易誤診，導(dǎo)致將患者錯(cuò)誤分科，從而延誤正確診治。

常見的高血壓性腦出血多是由于長(zhǎng)期高血壓導(dǎo)致顱內(nèi)小動(dòng)脈或深穿支的動(dòng)脈壁發(fā)生纖維素樣壞死和脂質(zhì)透明變性，逐漸形成微動(dòng)脈瘤和微夾層動(dòng)脈瘤，當(dāng)患者在興奮、激動(dòng)、憤怒等誘使血壓驟然升高情況下，動(dòng)脈瘤發(fā)生破裂，造成腦內(nèi)血腫迅速形成，而腦瘤發(fā)生卒中的機(jī)制與下列因素有關(guān)［1］：（1）隨著瘤體逐漸增大，大量新生血管形成，這些新生血管不能抵抗血壓的壓力而發(fā)生破裂出血；（2）惡性腫瘤細(xì)胞對(duì)血管壁的侵蝕破壞，導(dǎo)致其破裂出血；（3）腫瘤血管自身發(fā)育不良，管壁較薄，當(dāng)患者在興奮、勞累等誘因下可導(dǎo)致破裂出血。當(dāng)出血量較大時(shí)可掩蓋大部分瘤體，顱腦CT檢查往往難以確定系單純出血還是顱內(nèi)腫瘤出血。

分析12例患者的臨床資料，總結(jié)發(fā)生誤診的原因主要有下列幾點(diǎn)：（1）對(duì)腦瘤卒中的認(rèn)識(shí)不足，對(duì)高血壓腦出血產(chǎn)生習(xí)慣性診斷，過(guò)分強(qiáng)調(diào)腦腫瘤緩慢發(fā)病的特點(diǎn)，而對(duì)以瘤卒中起病的認(rèn)識(shí)不夠。（2）未詳細(xì)詢問(wèn)病史，尤其對(duì)既往有肺癌、胃癌等惡性腫瘤病史的患者問(wèn)診不詳細(xì)，未考慮到顱內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤的可能。（3）老年患者常常合并高血壓、腦動(dòng)脈硬化等疾病，也容易影響正確診斷。（4）審查顱腦CT片不仔細(xì)，跟著影像診斷走，自己無(wú)主見。因此，針對(duì)上述原因易導(dǎo)致誤診，筆者認(rèn)為減少誤診的措施主要有：（1）急診接診醫(yī)師應(yīng)加強(qiáng)對(duì)腦瘤卒中的認(rèn)識(shí)，詳細(xì)詢問(wèn)病史，尤其對(duì)于原有惡性腫瘤病史的患者，應(yīng)提高警惕，考慮到有無(wú)顱內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤的可能。（2）學(xué)習(xí)提高對(duì)腦瘤卒中CT片的識(shí)別能力，其特點(diǎn)是［2－3］：①腦瘤卒中的CT片多為不規(guī)則混雜密度病灶，而高血壓腦出血多為高密度灶；②其病灶常位于遠(yuǎn)離中線的腦葉，而高血壓腦出血的病灶常位于基底節(jié)區(qū)；③其病灶相對(duì)于高血壓腦出血病灶的周圍水腫比較明顯，特別是轉(zhuǎn)移瘤病灶，可呈典型指套樣水腫；④其在增強(qiáng)掃描時(shí)病灶常呈現(xiàn)強(qiáng)化，周圍可見增強(qiáng)結(jié)節(jié)影，尤其是當(dāng)非出血區(qū)強(qiáng)化則高度提示腦瘤卒中。

我們通過(guò)對(duì)本組患者臨床資料的回顧分析，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，腦瘤卒中在廣大基層醫(yī)院并不少見，誤診率比較高，基層醫(yī)師應(yīng)通過(guò)提高對(duì)本病的認(rèn)識(shí)、詳細(xì)詢問(wèn)病史和提高對(duì)其影像學(xué)特點(diǎn)的識(shí)別能力等來(lái)降低誤診率，避免醫(yī)療差錯(cuò)發(fā)生。

［1］李儉普，張福生，王獻(xiàn)清，等 .腦腫瘤出血性卒中12例臨床分析［J］.中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2006，9（3）：45－47.

［2］姚宏偉 .腦腫瘤卒中誤診為腦出血1 6例臨床分析［J］.中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2013，16（16）：37－38.

［3］劉阿海，孫巧麗，朱繼人，等 .腦腫瘤10例誤診分析［J］.中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2010，13（10）：94.