饒克成 李 明 高 飛

1）河南南陽(yáng)市第二人民醫(yī)院 南陽(yáng) 473012 2）河南省人民醫(yī)院 鄭州 450003

聽(tīng)神經(jīng)瘤作為顱內(nèi)常見(jiàn)腫瘤，手術(shù)切除是腫瘤治療的最有效方法。隨著神經(jīng)外科顯微技術(shù)及手術(shù)中神經(jīng)電生理檢測(cè)技術(shù)的應(yīng)用，全切腫瘤已不成問(wèn)題，完整保留面、聽(tīng)神經(jīng)功能是手術(shù)追求的最高要求。選取2010-06—2012-06河南省人民醫(yī)院神經(jīng)外科60例聽(tīng)神經(jīng)瘤患者，采取經(jīng)枕下乙狀竇后入路手術(shù)治療，術(shù)中采用分塊切除、銳性分離等顯微操作，結(jié)合肌電圖監(jiān)測(cè)保護(hù)面神經(jīng)，取得較好療效。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組病例均來(lái)自河南省人民醫(yī)院神經(jīng)外科2010-06—2012-06收治的聽(tīng)神經(jīng)瘤患者60例，年齡25～55歲，中位年齡45.7歲，男女比例2∶3，均為初次發(fā)病，平均病程2～3a。

1.2 影像學(xué)表現(xiàn) 術(shù)前均行CT和MRI檢查，腫瘤位于左側(cè)31例，右側(cè)29例。CT下腫瘤表現(xiàn)為密度混雜不均，增強(qiáng)掃描也呈現(xiàn)不均一增強(qiáng)。根據(jù)MRI可檢測(cè)出腫瘤生長(zhǎng)的主要方向及侵襲范圍。腫瘤多為實(shí)質(zhì)性病變，亦有囊性變。腫瘤大小按Samii等［1］報(bào)道的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分級(jí)：大型腫瘤（直徑＞3cm）46例，小型腫瘤（直徑≤3cm）14例，平均3.6cm。

1.3 臨床表現(xiàn) 頭痛頭暈56例，患側(cè)不同程度聽(tīng)覺(jué)障礙，伴面神經(jīng)受損15例 ，三叉神經(jīng)受損9例，后組腦神經(jīng)受損4例，長(zhǎng)傳導(dǎo)束損害癥狀4例，顱內(nèi)高壓癥狀3例，肢體共濟(jì)障礙9例，前庭功能障礙11例。

1.4 手術(shù)方法 本組手術(shù)病人均采用枕下乙狀竇后（星點(diǎn)）入路，在面神經(jīng)肌電監(jiān)測(cè)下運(yùn)用顯微外科技術(shù)切除腫瘤。骨窗上達(dá)橫竇，下至枕骨大孔，內(nèi)至中線(xiàn)外約1cm，外達(dá)乙狀竇后，乳突氣房應(yīng)用骨蠟嚴(yán)格封閉。切開(kāi)硬腦膜首先從枕大池緩慢釋放腦脊液，小腦張力下降后在顯微鏡下沿橫竇-乙狀竇拐角內(nèi)側(cè)向內(nèi)探查腫瘤，監(jiān)測(cè)腫瘤表面，銳性分離蛛網(wǎng)膜，保護(hù)好后組腦神經(jīng)及血管，切開(kāi)腫瘤外后壁，先行腫瘤內(nèi)分塊、分次切除，瘤內(nèi)減壓后，沿腫瘤包膜外切除瘤壁；在腫瘤壁切除過(guò)程中，在腫瘤中下部應(yīng)找到Luschka孔，以此確認(rèn)面、聽(tīng)神經(jīng)出、進(jìn)入位置并探查確認(rèn)（在電監(jiān)測(cè)過(guò)程中應(yīng)停用肌松劑）；位于內(nèi)耳門(mén)附近處面、聽(tīng)神經(jīng)在腫瘤腹側(cè)可呈扇形分布，分離時(shí)應(yīng)小心；位于內(nèi)聽(tīng)道腫瘤依據(jù)腫瘤大小、質(zhì)地可采取直接扭轉(zhuǎn)娩出法或磨開(kāi)內(nèi)聽(tīng)道法切除腫瘤；切除過(guò)程中，面神經(jīng)肌電監(jiān)測(cè)，及時(shí)調(diào)整分離、切除方法及方向，避免神經(jīng)損傷。

1.5 肌電監(jiān)測(cè) 儀器設(shè)備：NIM-Response 2.0神經(jīng)術(shù)中監(jiān)護(hù)系統(tǒng)；系統(tǒng)構(gòu)成：主機(jī)、病人界面盒、病人模擬器、配對(duì)的皮下電極、刺激電極、抗干擾探頭等；電極放置和參數(shù)設(shè)定：肌電圖記錄電極分別置于患側(cè)眼輪匝肌、口輪匝肌，接地電極置于同側(cè)鎖骨下或胸骨壁，正負(fù)極相距應(yīng)＞1cm，應(yīng)用膠膜固定；刺激測(cè)量范圍：0.01～3.00mA；刺激時(shí)間：50μs、100 μs、250μs，可調(diào)；刺激速率：1Hz、4Hz、7Hz、10Hz。

1.6 術(shù)后評(píng)估 術(shù)后復(fù)查頭CT或MRI（平掃或增強(qiáng)），了解腦內(nèi)情況及腫瘤切除程度；面神經(jīng)功能按House-Brackmann分級(jí)：Ⅰ級(jí)正常，Ⅱ級(jí)輕度功能障礙，Ⅲ級(jí)中度功能障礙，Ⅳ級(jí)重度功能障礙，Ⅴ級(jí)嚴(yán)重功能障礙，Ⅵ級(jí)完全麻痹。

2 結(jié)果

本組患者腫瘤全切54例，無(wú)手術(shù)死亡，術(shù)后病理證實(shí)為神經(jīng)鞘瘤。術(shù)后隨訪(fǎng)3～6個(gè)月。術(shù)中發(fā)現(xiàn)面神經(jīng)約80%位于腫瘤前上方、前下方和正前方，20%位于上方、后上方、后下方等，術(shù)中面神經(jīng)解剖保留占95%，5例處理內(nèi)聽(tīng)道時(shí)立斷，術(shù)中行端-端吻合，3例面神經(jīng)損傷后不能行端-端吻合，擬后期面-副吻合。術(shù)后面神經(jīng)功能分級(jí)（House-Brackmann分級(jí)）：Ⅰ級(jí)12例，Ⅱ級(jí)9例，Ⅲ級(jí)14例，Ⅳ級(jí)12例，Ⅴ級(jí)9例，Ⅵ級(jí)4例。術(shù)中電極刺激強(qiáng)度與面神經(jīng)功能預(yù)后關(guān)系密切：切除過(guò)程中及切除后刺激面神經(jīng)腦干端，記錄最小刺激強(qiáng)度和肌電圖的波幅，觀察刺激強(qiáng)度與術(shù)后1個(gè)月面神經(jīng)功能的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)刺激強(qiáng)度越小，術(shù)后面神經(jīng)功能越好，如腫瘤切除后應(yīng)用＜0.4mA刺激，波幅＞100μV，面神經(jīng)功能Ⅰ～Ⅲ級(jí)，而波幅＞1.0mA時(shí)不明顯，則神經(jīng)功能恢復(fù)效果差。

3 討論

聽(tīng)神經(jīng)瘤是臨床常見(jiàn)的良性腫瘤之一，手術(shù)切除可治愈。目前常見(jiàn)的手術(shù)入路有顱中窩入路、經(jīng)迷路入路及枕下乙狀竇后入路。由于經(jīng)乙狀竇后入路可清晰了解腫瘤與周?chē)M織、血管、神經(jīng)的解剖關(guān)系［2］。本組均采用此手術(shù)入路，骨窗采用鎖孔入路法，術(shù)中形成一大小約2.5cm×3cm的骨窗，對(duì)46例大型聽(tīng)神經(jīng)瘤及14例小型聽(tīng)神經(jīng)瘤手術(shù)切除，腫瘤全切率分別達(dá)到97%、98%，面神經(jīng)的解剖保留率為93%、98%，與較前的報(bào)道相符［3］。

保留面神經(jīng)的解剖結(jié)構(gòu)及功能是手術(shù)追求的目標(biāo)，也是顯微手術(shù)成功的指標(biāo)之一，受到腫瘤的體積、與周?chē)M織的粘連情況及腫瘤是否存在囊性變等多種因素的影響。腫瘤的體積越大，粘連越重，則分離與保留面神經(jīng)的難度越大，呈負(fù)相關(guān)關(guān)系。因此，術(shù)中除了追求精細(xì)操作，還需注意以下幾點(diǎn)：（1）充分降低顱內(nèi)壓力，增加橋小腦角部位的暴露，降低對(duì)小腦的牽拉程度?？稍诠谴跋聝?nèi)側(cè)緣切開(kāi)一小口，緩慢放出腦脊液，待腦壓降低后再弧形剪開(kāi)硬腦膜，整個(gè)過(guò)程應(yīng)小心、有耐心，一旦腦脊液釋放過(guò)快，可能造成遠(yuǎn)隔部位形成硬膜外血腫。而對(duì)于術(shù)前合并梗阻性腦積水患者，可在術(shù)前經(jīng)額角行側(cè)腦室穿刺，有利于術(shù)中及術(shù)后的外引流，同時(shí)也降低了顱內(nèi)壓力。（2）雙向會(huì)和、銳性分離：手術(shù)中分塊切除腫瘤，當(dāng)腫瘤切除至一定程度時(shí)，應(yīng)當(dāng)尋找面神經(jīng)腦干端。在分離腫瘤與腦干的交接部位時(shí)，如發(fā)現(xiàn)第四腦室側(cè)孔的脈絡(luò)叢時(shí)則提示手術(shù)已接近腦干端，面神經(jīng)往往在其上方走形。確認(rèn)面神經(jīng)后由內(nèi)側(cè)向內(nèi)聽(tīng)道方向走行，銳性分塊切除腫瘤。對(duì)于在內(nèi)聽(tīng)道段的面神經(jīng)，由于腫瘤的擠壓推移往往使神經(jīng)的走形發(fā)生改變，有的由于長(zhǎng)期占位壓迫，使神經(jīng)變細(xì)并與腫瘤粘連緊密，難以辨別游離。因此，手術(shù)中應(yīng)用面肌肌電圖檢測(cè)其走行方向，確認(rèn)后由外向內(nèi)銳性分離，切除腫瘤。（3）術(shù)中仔細(xì)分離腫瘤周邊結(jié)構(gòu)：對(duì)于大型聽(tīng)神經(jīng)瘤往往可存在2～3層蛛網(wǎng)膜，而此時(shí)伴隨的神經(jīng)和血管走行于蛛網(wǎng)膜間，術(shù)中應(yīng)仔細(xì)對(duì)腫瘤表面的蛛網(wǎng)膜與腦組織的固有蛛網(wǎng)膜游離，但也可能遇到兩者分界不清，一旦解剖結(jié)構(gòu)不清晰，會(huì)出現(xiàn)在腫瘤內(nèi)進(jìn)行腫瘤包膜與蛛網(wǎng)膜分離，或是在腦組織的固有蛛網(wǎng)膜與軟腦膜之間分離，這樣就使手術(shù)難度加大。（4）拒絕無(wú)目的電凝，注意保護(hù)回流靜脈。在游離腫瘤的過(guò)程中往往伴出血，因此找到腫瘤的供血?jiǎng)用}格外重要，對(duì)于小的滲血以明膠海綿壓迫止血為宜，切忌盲目燒灼止血。對(duì)于回流靜脈，應(yīng)當(dāng)盡量加以保護(hù)避免損傷，以免造成術(shù)后水腫加重，影響遠(yuǎn)期預(yù)后。（5）術(shù)中面神經(jīng)的檢測(cè)：正如前面所述，對(duì)于大型聽(tīng)神經(jīng)瘤的長(zhǎng)期占位，使得面神經(jīng)變細(xì)或與腫瘤粘連緊密，大大增加了保留面神經(jīng)解剖結(jié)構(gòu)及功能的難度，而利用肌電裝置對(duì)面神經(jīng)監(jiān)測(cè)，可明顯提高面神經(jīng)的解剖保留率及面神經(jīng)功能的保護(hù)，Yamalami等［4］在術(shù)中利用面神經(jīng)功能監(jiān)測(cè)切除大型聽(tīng)神經(jīng)瘤，面神經(jīng)解剖保留率達(dá)到92%，面神經(jīng)功能Ⅰ、Ⅱ級(jí)占84%。而本組病人中，特別對(duì)于大型聽(tīng)神經(jīng)瘤利用面神經(jīng)監(jiān)測(cè)后神經(jīng)的解剖保留及功能均優(yōu)于我院之前收治聽(tīng)神經(jīng)瘤病人，再次證明利用面神經(jīng)檢測(cè)儀的優(yōu)越性［5-7］。

聽(tīng)神經(jīng)瘤術(shù)后對(duì)面神經(jīng)功能狀態(tài)的評(píng)定應(yīng)當(dāng)推遲到術(shù)后72h，因一些面神經(jīng)解剖結(jié)構(gòu)保留良好的患者依舊可能發(fā)生遲發(fā)型面癱，發(fā)生率11%～41%，可能由于手術(shù)操作對(duì)神經(jīng)的刺激致使神經(jīng)水腫或血管痙攣等［8］。Grant等［9］曾報(bào)道在術(shù)后72h仍有遲發(fā)面癱，主要可能與后期病毒感染或腦脊液移位有關(guān)。而Nguyen等［10］通過(guò)對(duì)術(shù)后患者血清學(xué)檢測(cè)發(fā)現(xiàn)，其內(nèi)含有高滴度的皰疹病毒及抗體，可能與手術(shù)對(duì)神經(jīng)騷擾及導(dǎo)致機(jī)體免疫抑制有關(guān)，術(shù)后極易誘發(fā)病毒感染，因此，術(shù)后可常規(guī)應(yīng)用一些抗病毒或甲強(qiáng)龍預(yù)防性治療。

將腫瘤全部切除又能保留聽(tīng)力是對(duì)于聽(tīng)神經(jīng)瘤手術(shù)治療的發(fā)展方向，但目前來(lái)看這只適用于腫瘤體積較小或術(shù)前聽(tīng)力受影響較小的患者。因此，對(duì)腫瘤的早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療仍然是治療的關(guān)鍵。

［1］ Samii M，Matthirs C.Management of 1000vestibular schwan-nomas（acoustic neuromas）：the facial nerve preservation and restitution of function ［J］.Neurosurgery，1997，40（4）：684-694.

［2］ Koos WT，Matula C，Lang J，et al.Color Atalas of Microneurosurgery of Acoustic Neurinomas［M］.Newyork：GorgThiemeVerhg，2002：2-90.

［3］ Samii M，Gerganov VM，Samii A.Functional outcome after complete surgical removal of giant vestibular schwannomas［J］.J Neurosurg，2010，112（4）：860-867.

［4］ Yamalami L，Uehino Y，Kobayashi E，et al.Removal of large acoustic neurinomas by the retrosigmoid approach with no mortality and minimal morbidity ［J］.J Neurosurg Psychiaty，2004，75（3）：453-458.

［5］ Sughrue ME，Yang I，Rutkowski MJ.Preservation of facial nerve functions after resection of vestibular schwannoma［J］.Br J Neurosurg，2010，24（6）：666-671.

［6］ 蔡坤皓，趙永陽(yáng)，戴黎萌，等 .大型聽(tīng)神經(jīng)瘤顯微手術(shù)保存面神經(jīng)功能的治療體會(huì)［J］.中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志，2007，6（8）：816-818.

［7］ 孫永鋒，鐘建衛(wèi)，袁俊蔡，等 .聽(tīng)神經(jīng)瘤的顯微外科治療及面神經(jīng)的保留［J］.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2007，23（16）：2 535-2 536.

［8］ Ohata K，Nuntaaree S，Morina M，et al.Aetiology of delayed facial palsyafter vestibular schwannoma surgery：clinical dataand hypothesis［J］.Acta Neurochir，1998，140（9）：913-917.

［9］ Grant GA，Rostomily RR，Kim DK，et al.Delayed facial palsy after resection of vestibular schwannoma［J］.J Neurosurg，2002，97（1）：93-96.

［10］ Nguyen DQ，F(xiàn)ranco VV，Guerin J，et al.Delayed facial palsy after vestibular schwan noma resection：the role of viral reactivation.Our experience in 8cases［J］.Rev Laryngol Otol Rhinol（Bord），2004，125（1）：23-29.