蔡 云，張 琪

(1.南京中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，南京 210046;2.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬常州中醫(yī)醫(yī)院，江蘇常州 213003)

頸動(dòng)脈粥樣硬化臨床較常見，可造成頸動(dòng)脈狹窄、閉塞及繼發(fā)血栓、斑塊及血栓脫落可造成腦梗死[1]，甚者導(dǎo)致偏癱失語?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)病機(jī)理未明，療效有限。中醫(yī)學(xué)對(duì)于本病的防治有其自身特色，通過辨證論治，能安全有效地減緩、逆轉(zhuǎn)頸動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)程，提高患者生活質(zhì)量?，F(xiàn)就張琪教授辨治頸動(dòng)脈粥樣硬化經(jīng)驗(yàn)簡(jiǎn)述如下。

1 詳審病因病機(jī)

頸動(dòng)脈粥樣硬化屬于中醫(yī)學(xué)“脈痹”范疇。至于其因，《素問·痹論》[2]曰:“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也……以夏遇此者為脈痹……痹在于骨則重，在于脈則血凝而不流”，認(rèn)為是外邪致病，后世醫(yī)家因陳此說，鮮有發(fā)明。

張琪結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)本病的認(rèn)識(shí)，參照中醫(yī)理論認(rèn)為本病之成主要源于內(nèi)因，本虛是病始之初，即是稟賦差異，隨著年壽漸增，腎中陰陽精氣漸耗，臟腑功能漸弱。正如《醫(yī)燈續(xù)焰》[3]引《靈樞·百病始生》云:“積之所成，必先身形自虛?！逼渌绛h(huán)境污染、外邪久客、飲食失節(jié)、多逸少勞、情志失調(diào)等綜合因素，進(jìn)一步加重機(jī)體陰陽失衡，后天脾胃不及給養(yǎng)，腎精更虧牽及他臟，氣血津液水谷精微不歸正化，內(nèi)生病理產(chǎn)物如痰濁、瘀血等。本病病理過程緩慢而復(fù)雜，中年以后腎精虧耗，臟腑功能衰退，內(nèi)生痰濁瘀血，內(nèi)邪不能速去，復(fù)又影響氣血運(yùn)行，如此反復(fù)痰瘀膠著，積微成形。血脈是人體氣血津液運(yùn)行的主要途徑，也是四肢百骸形體官竅溝通臟腑的要道。所以，臟腑功能減退，陰陽失調(diào)后產(chǎn)生的有形病理產(chǎn)物，如痰濁、瘀血等，經(jīng)由氣血津液的運(yùn)行而積于血脈管壁，致管壁漸厚，局部增厚明顯則成斑塊;若痰瘀膠結(jié)局部，郁久生熱，瘀熱又可搏結(jié)，瘀熱煉津又生痰濁，痰瘀熱互結(jié);氣載血行，斑塊可致局部氣血失暢運(yùn)行逆亂，加之血脈管壁增厚硬化，氣漸極便為風(fēng)，斑塊局部則又有內(nèi)風(fēng)夾襲，則風(fēng)痰瘀熱等共同促進(jìn)病情進(jìn)展。至于頸動(dòng)脈，《靈樞·寒熱病》[4]載“頸側(cè)之動(dòng)脈人迎，人迎，足陽明也”，而后《黃帝內(nèi)經(jīng)太素·經(jīng)脈之三·經(jīng)脈根結(jié)》[5]163描述“人迎脈”時(shí)說:“人迎在結(jié)喉旁，大脈動(dòng)應(yīng)手。”可知人迎脈即相當(dāng)于解剖學(xué)的“頸動(dòng)脈”?！短亍ず疅帷ず疅犭s說》[5]478又說:“人迎，胃脈，主水谷，總五臟之氣”，人迎既總五臟氣血，氣血相附，邪正相依，是故內(nèi)生病理產(chǎn)物隨血?dú)膺\(yùn)行易浸潤于此，積聚日久，導(dǎo)致本病。這也從中醫(yī)理論角度解釋了頸動(dòng)脈好發(fā)動(dòng)脈粥樣硬化的原因。故張琪認(rèn)為本病屬本虛標(biāo)實(shí)，主臟在腎，病位在血脈。病機(jī)為腎精虧虛、臟腑功能失調(diào)、痰瘀等內(nèi)生病邪結(jié)于脈壁而為本病。

2 辨治綱舉目張

張琪認(rèn)為，中醫(yī)臨證的關(guān)鍵是辨證論治，治療上重視補(bǔ)益肝脾腎，區(qū)分氣血陰陽虧虛之不同兼調(diào)氣血。由于本病日久所成，病情復(fù)雜，多種病理因素可相兼為患，常見矛盾錯(cuò)雜，如陰虛挾有濕熱，陽虛挾有瘀火等?？傄躁庩枮榫V，五臟為目，辨別本虛和標(biāo)實(shí)，詳審證素要候而治之，對(duì)于病情復(fù)雜者，執(zhí)簡(jiǎn)馭繁，不為之惑。

陽虛者，因陽氣虛衰而失于溫煦，臟腑機(jī)能下降，水精不運(yùn)，反聚為痰;陽虛血行緩澀，滯而為瘀，痰瘀互結(jié)，膠結(jié)成形，積聚于脈。病多由于素體陽虛，年高陽衰，或外邪久留，涼藥過服，久居陰寒之所損傷陽氣所致。癥見面色白光白、清冷黧黑、形寒肢冷、言微聲低、意欲低下、舌淡胖嫩、苔白或水滑、脈沉遲弱治以溫陽，主以驗(yàn)方血脈通1號(hào)，由仙靈脾、生黃芪、葛根、僵蠶等組成。詳審又可兼夾或延及他臟，腎陽偏虛，還可見腰膝酸冷疼痛、小便清長、五更泄瀉、夜尿頻多加附子、桑螵蛸;脾陽虛者又見腹脘冷痛、喜溫喜按、大便溏薄或完谷可加白術(shù)散;肝陽不足、見脅肋少腹隱痛不舒、膽怯驚怖、宗筋縱弛、目睛昏糊隱冷、爪甲黃厚濁脆失榮等，以“肝陽不足補(bǔ)其真陽”，乙癸同源，肝腎同治，參《圣濟(jì)總錄·肝臟門》有關(guān)肝陽虛論述，可加巴戟天、肉蓯蓉等。

陰虛者以其陰液虧少則無以制陽，機(jī)體失卻滋潤濡養(yǎng)，陽熱相對(duì)偏亢，則煉津?yàn)樘?，阻滯氣機(jī)，氣滯血瘀，痰瘀交阻，郁久化熱，進(jìn)一步促進(jìn)疾病發(fā)展。病多由素體陰虧、熱病久耗陰血、情志化火、房勞傷精等導(dǎo)致。主要以消瘦、顴紅、骨蒸、五心煩熱、潮熱盜汗、腰膝酸軟、耳鳴為主要表現(xiàn)，可見眩暈、失眠、健忘、溲黃、口咽干燥、舌紅、少苔或剝、甚無苔、脈細(xì)數(shù)等。主以滋陰，以經(jīng)驗(yàn)方血脈通2號(hào)為主方，由首烏、黃精、赤芍、水蛭等組成;肝陰虛者又可見目澀、脅肋不舒、手足抽搐震顫等，加用丹地四物湯或加熟酸棗仁、石決明、柏子仁;脾陰虛者可見唇色鮮紅如朱、心悸、肢軟、時(shí)可見肌肉輕微抽跳、渴不思水、糞如羊屎等，加黑歸脾丸或佛手散，可重用石斛和山藥。同時(shí)，還需辨別標(biāo)實(shí)如痰濁、瘀血、氣滯、郁火、濕熱等，邪去正安;痰濕可見體胖、痰多、面垢、舌膩、脈濡等，以異功散為主，可重用生薏苡仁;瘀血者如見肌膚甲錯(cuò)、唇舌紫暗有瘀點(diǎn)斑、婦人未絕經(jīng)或絕經(jīng)前月經(jīng)有血塊且脈澀者，主以桃仁紅花煎加姜黃、丹參;氣滯以四逆散;濕熱以黃連溫膽湯;郁火配以茜草;虛火旺又加秦艽、鱉甲。如有他證，亦需隨證加減。若患者為平人之屬，陰陽偏虛不顯，又無所苦，則從脾論治，常以《證治準(zhǔn)繩》資生丸加減。

3 用藥衷中參西

張琪認(rèn)為專病專藥可以看作辨證論治下的中藥靶向治療，如中的之矢可直達(dá)病所，提高療效。張琪強(qiáng)調(diào)動(dòng)脈粥樣硬化的治療要重視斑塊局部病變，斑塊的破裂是局部瘀熱化火生風(fēng)所致，穩(wěn)定斑塊是治療的首要目的，并據(jù)多年臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)出相關(guān)專藥:1)若血管彩超提示斑塊回聲較低，纖維帽薄而光整，認(rèn)為以痰濁為主挾有瘀血，要預(yù)防斑塊破裂，處方可以加入生白芥子、白僵蠶、全蝎，去其風(fēng)痰瘀血，穩(wěn)定斑塊;陽虛者可加地鱉蟲，陰虛有熱加地龍;2)若斑塊以高回聲或者強(qiáng)弱不等回聲為特征，考慮瘀血為主，加穿山甲、生水蛭，肝血瘀虛加血竭，肝陽不足加蜈蚣;3)若斑塊纖維帽局部缺損提示斑塊破裂，應(yīng)密切觀察病情變化，必須在他汀類調(diào)脂藥物穩(wěn)定斑塊以及抗血小板藥物治療的基礎(chǔ)上再行辨治，同時(shí)當(dāng)減少攻伐峻猛之品，以免斑塊或血栓進(jìn)一步破損脫落，造成臨床事件，處方可加制首烏、三七。如《證類本草》“首烏”[6]條下載其能“消癰腫，益精髓”。張琪認(rèn)為斑塊局部破裂可以認(rèn)為是內(nèi)癰范疇，配合三七化瘀止血，止血不留瘀，能減少斑塊破裂導(dǎo)致的血栓形成以及斑塊內(nèi)出血;4)若患者血脂異常，除加強(qiáng)健脾之品外，常用荷葉、雞血藤、雞內(nèi)金;5)若超敏C反應(yīng)蛋白增高，張琪認(rèn)為瘀熱之象，必加銀花、紫草、水牛角。

張琪認(rèn)為本病的治療除注重補(bǔ)益腎精、調(diào)理陰陽外，須緩慢漸進(jìn)，用藥需“時(shí)時(shí)顧護(hù)脾胃”，先天后天互相滋培，方藥不拘泥于一，隨時(shí)根據(jù)病情變化出入進(jìn)退，不可操之過急，總以養(yǎng)正消積、去之以漸、以平為期。因本病是慢性病變，治療周期相對(duì)較長，對(duì)于難以堅(jiān)持口服湯劑的患者，張琪多先予湯劑，待證情平穩(wěn)后，用丸劑長期服用。

此外，還需定期檢測(cè)血壓、血脂、肝腎功能等，一般3個(gè)月左右復(fù)查頸動(dòng)脈彩超，同時(shí)還需調(diào)整情志，改善生活方式，如戒煙、適量飲酒、低鹽低脂飲食、適度活動(dòng)等。

4 典型病案

徐某，男，74歲，門診號(hào)00728314。因“體檢發(fā)現(xiàn)頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊及高脂血癥”于2012年2月21日初診?；颊唢E紅油光，目澀，腰酸膝軟，口時(shí)渴，咽中時(shí)有黏涎，夜寐時(shí)覺陣熱，食納二便正常，唇色紫，舌紅苔薄，中后黃微膩，脈弦，無其他不適。有高血壓病史20余年，近服“苯磺酸氨氯地平5 mg qd”，血壓控制可。否認(rèn)冠心病等病史，否認(rèn)藥物過敏史。頸動(dòng)脈彩超示(超聲號(hào)2012021109)雙側(cè)頸動(dòng)脈內(nèi)膜增厚，頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度(CIMT)最厚約1.4 mm，左側(cè)頸動(dòng)脈球部起始處見一枚強(qiáng)弱不等回聲斑塊，大小約1.2×0.18 cm。血脂TG3.12 mmol/l，TC5.62 mmol/l，余正常。四診合參，中醫(yī)辨病為“脈痹”，辨證屬陰虛濕熱。治宜急則治標(biāo)，緩則治本，以清熱祛濕兼以補(bǔ)陰;方藥黃連溫膽湯合地黃丸加減:黃連 6 g，法半夏12 g，大貝10 g，茯苓15 g，澤蘭15 g，澤瀉15 g，石菖蒲10 g，生地黃10 g，丹皮10 g，山萸肉6 g，生白芥子6 g。水煎服分2次口服。并以穿山甲、生水蛭、地龍三者等分，研粉裝膠囊吞服，1次5 g，5劑。囑清淡飲食，適度運(yùn)動(dòng)。2月26日二診:藥后口渴已消，夜寐陣熱不顯，但覺易疲勞，舌質(zhì)轉(zhuǎn)淡，苔黃微膩已退，尺脈顯弱，此為濕熱欲去，正虛待復(fù)。守前方去黃連、澤蘭，加生黃芪10 g、黃精10 g、生白術(shù)10 g、赤芍10 g，以增益氣養(yǎng)陰清熱之功，繼服7劑。3月5日三診:患者諸癥不顯，無特殊不適，舌質(zhì)淡紅、苔薄白、脈細(xì)弦。患者病情改善明顯，此乃藥證相符，效不更方，繼以前方隨證加減，稍作調(diào)整。半夏、茯苓改10 g。1個(gè)月后復(fù)查肝功、血脂未見異常。繼以調(diào)治3個(gè)月后復(fù)查頸動(dòng)脈彩超，雙側(cè)頸動(dòng)脈CIMT最厚1.0mm，未見斑塊，血流通暢，余未見明顯異常。繼以丸藥鞏固。

按:患者年過七旬，腎精自是不足，辨證為陰傷挾有濕熱，治宜先標(biāo)后本，以祛濕熱為主同時(shí)兼顧陰血，待濕熱去其大半，轉(zhuǎn)而扶正為主，同時(shí)繼以清熱利濕，以祛邪不傷正、扶正不戀邪，在臨床癥狀改善的同時(shí)，頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度和斑塊的消退也與蟲藥搜剔之功密不可分，而改善生活方式對(duì)體質(zhì)的調(diào)整和療效的長期維持也功不可沒。

[1]Ross R.Atherosclerosis:an inflammatory disease[J].N Engl J Med，1999，340:115 –126.

[2]黃帝內(nèi)經(jīng)素問[M].田代華，整理.北京:人民衛(wèi)生出版社，2005:85-86.

[3]清·潘楫.醫(yī)燈續(xù)焰[M].楊維益，點(diǎn)校.北京:人民衛(wèi)生出版社，1988:275.

[4]黃帝內(nèi)經(jīng)靈樞[M].李生紹，陳心智，點(diǎn)校.北京:中醫(yī)古籍出版社，1997:44.

[5]唐·楊上善.黃帝內(nèi)經(jīng)太素[M].蕭延平，校正;王洪圖，李云，點(diǎn)校.北京:科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，2000.

[6]宋·唐慎微.證類本草[M].尚志鈞，點(diǎn)校.北京:華夏出版社，1993:304.