楊海鳳，邵 利，公春嬌

急性魚膽中毒致肝腎功能衰竭 1例的急救與護(hù)理

楊海鳳，邵 利，公春嬌

魚膽中毒；肝腎功能衰竭；急救；護(hù)理

2013年1月11日，我院成功救治1例口服大量魚膽致急性魚膽中毒并肝腎功能衰竭的患者。現(xiàn)將救治護(hù)理體會報告如下。

1 臨床資料

患者女，40歲，主訴3天前口服4枚大魚膽的膽汁2 h后，逐漸出現(xiàn)頭暈、頭痛、乏力，出冷汗，惡心嘔吐，腹部隱痛不適，腹瀉呈水樣便。在村衛(wèi)生所，按“急性胃腸炎”給予對癥處理無好轉(zhuǎn)，入院前1天癥狀加重。入院查體：生命體征平穩(wěn)，神志模糊，躁動，眼瞼水腫，鞏膜及全身黃染，未見出血點，腹部膨隆，肝脾觸及不配合，雙下肢輕度水腫，四肢肌張力略高，腱反射亢進(jìn)。實驗室檢查：谷丙轉(zhuǎn)氨酶1100U/L，白蛋白39.2 g/L，總膽紅素18.26μmol/L，凝血酶原時間60.9 s，活化部分凝血活酶時間62.2 s，凝血酶原時間27.6 s，凝血酶原活動度32%，血清尿素氮32.86μmol/L，肌酐618.6μmol/L，尿酸786μmol/L，血鉀6.5mmol/L。心電圖示：Ⅱ、ⅢavF導(dǎo)聯(lián)ST-T改變。入院診斷：急性魚膽中毒；中毒性肝功能衰竭；中毒性腎功能衰竭；高血鉀癥。入科后給予洗胃、導(dǎo)瀉，血液凈化，保護(hù)肝腎功能等治療。根據(jù)患者病情，積極配合醫(yī)師，有針對性地加強各階段護(hù)理，使患者很快病情平穩(wěn)，肝腎功能逐漸恢復(fù)，住院62天出院。

2 急救與護(hù)理

2.1 急救方法 （1）直接進(jìn)搶救室，將患者安置在搶救床上，保持呼吸道通暢，給予低流量吸氧，心電監(jiān)護(hù)，血氧飽和度監(jiān)測，迅速建立靜脈通道，同時抽血進(jìn)行檢查，并進(jìn)行導(dǎo)瀉。（2）遵醫(yī)囑立即給予糖皮質(zhì)激素、肝細(xì)胞生長因子、還原性谷胱甘肽、茵梔黃、門冬氨酸鳥氨酸、奧美拉唑、抗生素等藥物，保護(hù)肝腎功能，預(yù)防并發(fā)癥。輸注新鮮血漿、白蛋白、血小板、凝血酶原復(fù)合物進(jìn)行支持治療。（3）患者出現(xiàn)少尿，發(fā)展為急性腎功能衰竭，給予血液透析加灌流，幫助患者度過少尿期。此后動態(tài)監(jiān)測患者的肝腎功能指標(biāo)，經(jīng)過兩次透析治療和無肝素血液凈化治療后，給予單純血液透析，根據(jù)腎功能恢復(fù)情況決定透析次數(shù)。（4）及時糾正水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)。

2.2 腎功能衰竭的護(hù)理 （1）救治腎功能衰竭的患者最重要的措施就是在無肝素的條件下行血液透析，血液灌流。在進(jìn)行血液凈化治療前應(yīng)向患者及家屬解釋其治療的必要性，消除思想顧慮，使其能夠很好地配合治療，達(dá)到治療效果。并準(zhǔn)確詳細(xì)記錄患者24h出入量，掌握其電解質(zhì)、水、酸堿平衡情況。（2）血液灌流過程中應(yīng)密切注意觀察患者的血壓、脈搏、意識等的變化，每10～30 min測血壓1次并做好記錄。在灌流開始0.5～1h，若患者出現(xiàn)寒戰(zhàn)、發(fā)熱、胸悶、呼吸困難，可能是灌流器生物相容性差所致，應(yīng)按醫(yī)囑積極處理，不要輕易終止灌流，以免延誤搶救時機(jī)。（3）在補充凝血因子、血小板的前提下，采用無肝素血液灌流，為防止透析時血流緩慢而引起凝血，血流速度應(yīng)在200～250 ml/min，并每隔15～20min用生理鹽水50～100ml沖洗在血液灌流過程中發(fā)生凝血，將嚴(yán)重影響灌流效果。這需要在臨床工作中密切觀察，若發(fā)現(xiàn)灌流器血液顏色變暗，同時伴有靜脈壺內(nèi)液面下降，靜脈壓降低報警，提示灌流器凝血，必要時更換灌流器。（4）保持體外循環(huán)通暢，密切觀察處理各種透析監(jiān)護(hù)系統(tǒng)的報警及機(jī)器故障，及時處理常見并發(fā)癥。密切注意灌流器及管路的連接部位，嚴(yán)防松脫，防止發(fā)生空氣栓塞。注意管道避免折疊、扭曲、受壓、脫落，注意動靜脈壺和灌流器的安全固定，注意深靜脈置管的固定。（5）觀察動靜脈穿刺處有無出血、滲血、腫脹，定期更換無菌紗布或傷口貼。注意保持深靜脈置管部位的清潔干燥，預(yù)防感染。（6）灌流時間。行血液透析加血液灌流2～2.5h，并用50%葡萄糖100ml，地塞米松5mg于透析灌流開始時緩慢靜點。血液灌流以2h為最佳時間，因為血液灌流2h后吸附劑已接近飽和，被吸附的毒性物質(zhì)又開始釋放到血液循環(huán)中，所以血液灌流時間不應(yīng)過長，如需延時者則需要更換血液灌流器[2]。

2.3 肝功能衰竭的護(hù)理 （1）密切觀察病情變化。首先觀察患者的呼吸、體溫、脈搏、血壓、瞳孔變化、皮膚黃疸及出血情況，及時發(fā)現(xiàn)各種并發(fā)癥。留置導(dǎo)尿管及胃管，準(zhǔn)確記錄液體攝入量和每小時尿量，經(jīng)胃管抽取胃液觀察顏色及檢查有無潛血，監(jiān)測胃腸道出血情況。（2）做好基礎(chǔ)護(hù)理。①口腔護(hù)理。急性肝功能衰竭的患者因禁食水，抵抗力降低等原因引起口腔自潔作用減弱，容易引起口腔感染，所以要加強口腔護(hù)理。②皮膚護(hù)理。急性肝功能衰竭患者由于水腫，絕對臥床，長時間的血透，膠布粘貼等因素，容易發(fā)生壓瘡，所以要及時有效地預(yù)防壓瘡的發(fā)生。③飲食護(hù)理。肝功能衰竭的患者飲食應(yīng)以高質(zhì)量，高熱量為原則，可選用瘦肉，動物肝臟以補充蛋白；適量食以新鮮水果補充維生素，食物宜新鮮，柔軟，避免帶刺的食物及韭菜等粗纖維的食物；有出血傾向的患者可以補充一些凝血性食物，如海帶、大棗等，注意多種維生素的補充。

3 討論

口服魚膽中毒多為急性中毒，其程度與服用的量及時間有關(guān)，發(fā)病急驟、癥狀嚴(yán)重、變化迅速。因此洗胃是搶救急性魚膽中毒的首要措施，且洗胃越早越好，通常洗胃的最佳時間是中毒后6h內(nèi)，即使中毒已超過12h，亦應(yīng)該積極洗胃，單獨一次洗胃遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能徹底清除胃腸道內(nèi)的毒物，即使中毒后30 min內(nèi)洗胃也只能排除毒物的31%。由于胃黏膜結(jié)構(gòu)具有多皺襞性，所以單純一次洗胃很難清洗干凈。因此，為了減少毒物的再次吸收，入院后都需要再次給予洗胃。本病例的特點是：服魚膽汁量大，當(dāng)時未予洗胃和導(dǎo)瀉，導(dǎo)致毒物大量持續(xù)進(jìn)入體內(nèi)，病情發(fā)展迅速，入院時已中毒3天，肝腎功能均衰竭，給救治、護(hù)理增加了難度。我們的體會是，對口服量大，未充分洗胃和導(dǎo)瀉的患者，由于魚膽在胃及腸道內(nèi)滯留時間較長，即使超過72h，如無消化道出血，仍需洗胃和導(dǎo)瀉。同時在補充血小板及凝血因子的前提下，采取無肝素法給予血液透析，血液灌流。密切觀察出凝血情況。本病例出現(xiàn)了急性肝腎功能衰竭。若透析灌流不及時或護(hù)理不當(dāng)可使病情進(jìn)一步加重而危及生命。因此，中毒早期的急救處理及血液透析，血液灌流，少尿期及多尿期的護(hù)理至關(guān)重要。血液透析濾過是彌散與對流方式相結(jié)合的血液凈化技術(shù)，它的最大優(yōu)點是大大提高對中分子物質(zhì)的清除，可以更快地清除體內(nèi)蓄積的有毒物質(zhì)［3］。此外，應(yīng)向患者宣傳樹立科學(xué)的態(tài)度，不要盲目服用魚膽，一旦中毒要及時就醫(yī)，為搶救爭取最佳時間，避免造成嚴(yán)重后果。

[1]徐玉冰.血液透析聯(lián)合血液灌流治療急性魚膽中毒的護(hù)理體會[J].廣西醫(yī)學(xué)，2009，31（6）：32.

[2]孫曉莉，霍鵬飛，辛光大，等.血液灌流治療急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的療效觀察[J].中國工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志，2002，15（6）：242-243.

[3]龔德華，季大璽.血液透析濾過技術(shù)的一些進(jìn)展[J].腎臟病與透析腎移植雜志，2004，13（2）：184.

（收稿：2013-10-29修回：2013-12-26編校：丁艷玲）

R 473.6

A

2095-3496（2014）01-0042-02

063000河北唐山，解放軍第255醫(yī)院中毒重癥科（楊海鳳，邵 利，公春嬌）