王 寧 李 義 王加強

(吉林省人民醫(yī)院，吉林 長春 130021)

2008年1月至2013年5月，我們分別應(yīng)用體外沖擊波碎石(ESWL)、經(jīng)尿道輸尿管鏡碎石(URL)、經(jīng)皮輸尿管鏡碎石(PCNL)、開放性及腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)共治療287例上段輸尿管結(jié)石患者，分析不同治療方法的療效。

1 對象與方法

1.1臨床資料 本組287例患者，男173例，女114例，年齡18～67歲，平均36歲；全部行泌尿系統(tǒng)B超檢查，IVU 95例，CT平掃198例，診斷明確后選擇不同方法治療。

1.2治療方法 ESWL：多數(shù)病人不需要麻醉，少數(shù)需給予鎮(zhèn)靜劑。一般采用仰臥位，ESWL過程中將焦點置于結(jié)石的幾何中心，動態(tài)觀察結(jié)石圖像，沖擊次數(shù)應(yīng)視結(jié)石對治療的反應(yīng)而定，每次治療不宜超過2 500次，治療次數(shù)≤3次，每次治療間隔2～3 w〔1〕。

URL：硬膜外麻醉，患者取截石體位，經(jīng)尿道置入輸尿管鏡至結(jié)石部位，同時適度低壓灌注液體，保持手術(shù)視野清晰，經(jīng)輸尿管鏡操作通道插入鈥激光光纖，光纖置于結(jié)石表面，由結(jié)石的外圍開始發(fā)射鈥激光，直視下將結(jié)石粉碎成3 mm以下的碎粒，足以自行排出或取石鉗取出，碎石后放置雙J管〔2〕。

PCNL：全麻插管，截石位，患側(cè)輸尿管內(nèi)逆行置管，建立人工腎積水準(zhǔn)備，改俯臥位，11肋間或11肋下常作為穿刺區(qū)域，主要選擇經(jīng)中后腎盞或上盞的通道，超聲波定位，穿刺目標(biāo)腎盞后，置入導(dǎo)絲至腎集合系統(tǒng)。采用筋膜擴張管擴張法，建立經(jīng)皮腎通道，置入工作鞘，輸尿管鏡經(jīng)腎盂順利進入輸尿管，行鈥激光碎石。結(jié)石碎片多數(shù)通過灌洗液流出，少部分用取石鉗取出，常規(guī)放置雙J管及腎造瘺管。

輸尿管切開取石術(shù)：麻醉前拍KUB平片，硬膜外麻醉。健側(cè)臥位，腰部切口，于腹膜后，在腎周筋膜內(nèi)，沿腰大肌筋膜表面找到結(jié)石部位的輸尿管，結(jié)石上2/3縱行切開輸尿管壁，取出結(jié)石，用8F尿管注生理鹽水沖洗腎盂及輸尿管，經(jīng)切口放置雙J管，用可吸收線間斷縫合切口，腹膜后放置引流管，縫合腰部切口〔3〕。

腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)：全麻插管，健側(cè)臥位，在12肋緣下2 cm與骶棘肌外側(cè)緣1 cm交叉點、及此交點向前8～10 cm處、腋中線髂棘上2 cm處依次為穿刺點，放置套管，建立腹膜后操作空間，在腰大肌前方切開腎周筋膜，在腎下極背側(cè)，沿腰大肌表面向深面游離，找到結(jié)石部位輸尿管。此后，輸尿管切開取石步驟同開放手術(shù)，最后拔出套管，縫合切口〔4〕。

1.3療效評價方法 術(shù)后1個月，KUB聯(lián)合B超檢查或CT平掃無殘留結(jié)石的證據(jù)。

療效判定標(biāo)準(zhǔn)：①結(jié)石排凈：體內(nèi)無碎石顆粒；②完全粉碎：殘石長徑<4 mm(臨床無意義結(jié)石殘留)；③部分粉碎：殘石長徑≥4 mm；④未粉碎：結(jié)石主體變化不大〔1〕。成功率是結(jié)石排凈率與完全粉碎率之和。對于所有治療后的殘石都應(yīng)定期隨訪檢查。

2 結(jié) 果

ESWL治療127例。其中結(jié)石<1 cm 85例，治療次數(shù)為1～2次，平均1.41次，成功率83%(68/82)；結(jié)石>1 cm 42例，治療次數(shù)1～3次，平均1.71次，成功率73.8%(31/42)。術(shù)后主要并發(fā)癥為肉眼血尿(65例，51.2%)，大多在碎石后1～2 d內(nèi)自行消失；發(fā)熱6例(4.7%)，在碎石后1～3 d內(nèi)出現(xiàn)常伴腰痛，應(yīng)用抗生素并及時解除梗阻后癥狀消失。

URL治療65例。其中結(jié)石<1 cm 29例，成功率93.1%(27/29)；結(jié)石>1 cm 36例，成功率91.4%(32/35)。術(shù)后發(fā)熱3例(4.6%)，經(jīng)抗生素及支持治療緩解。術(shù)后有一過性肉眼血尿，未特殊處理，血尿消失。術(shù)中無輸尿管壁穿孔及黏膜撕脫等嚴(yán)重并發(fā)癥，術(shù)后無輸尿管狹窄。

PCNL治療21例，住院時間8～14 d，平均9 d，成功率100%。術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱2例(9.5%)，應(yīng)用抗生素，對癥處理緩解。無腎臟出血，腎盂或輸尿管穿孔、臟器損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥。術(shù)后無輸尿管狹窄。

輸尿管切開取石術(shù)39例，腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)35例。兩者手術(shù)適應(yīng)證相同，皆成功率100%。術(shù)中無周圍臟器損傷，術(shù)后無尿瘺、切口感染、輸尿管狹窄。

3 討 論

泌尿系結(jié)石是我國最常見的泌尿外科疾病之一，輸尿管結(jié)石90%以上在腎內(nèi)形成然后降入輸尿管，原發(fā)于輸尿管的結(jié)石很少見〔5〕。如今，治療輸尿管結(jié)石有多種選擇，治療方式的選擇取決于多個因素：結(jié)石大小、數(shù)目、位置、嵌頓程度、結(jié)石成分、患者條件，也取決于醫(yī)生的經(jīng)驗、擁有的設(shè)備等，其中結(jié)石的大小、數(shù)目和位置，對外科治療方案的選擇及其后果起著決定性作用〔6〕。在《中國泌尿外科疾病診斷治療指南》(2011版)中將輸尿管結(jié)石大小分為三類：直徑≤6 mm結(jié)石，首先藥物輔助排石治療；直徑7～10 mm結(jié)石，應(yīng)視結(jié)石形狀及梗阻程度決定選擇藥物排石還是外科治療；直徑>10 mm的結(jié)石，首選外科干預(yù)〔7〕。我們強調(diào)選擇對患者最適合、損傷最小、并發(fā)癥盡可能少，并且能完全清除結(jié)石的治療方法。多數(shù)輸尿管結(jié)石并不需要干預(yù)，直徑<4 mm的結(jié)石絕大部分能自行排出。當(dāng)腎絞痛不能被藥物緩解或結(jié)石直徑>6 mm時，應(yīng)考慮采取外科治療措施，絕大多數(shù)可通過微創(chuàng)治療將結(jié)石粉碎并排出體外。

上段輸尿管結(jié)石的外科治療選擇包括ESWL、URL、PCNL，少數(shù)情況下可能需要開放或腹腔鏡手術(shù)。目前我們面臨的最難的抉擇是從ESWL和URL中做出選擇。ESWL具有更好的療效和更低的并發(fā)癥發(fā)生率，應(yīng)該作為結(jié)石<1 cm、單發(fā)非嵌頓上段輸尿管結(jié)石的首選治療方案〔8，9〕。從理論上講，將結(jié)石推到腎盂或者越過結(jié)石留置輸尿管支架，能夠給結(jié)石提供一個膨脹間隙，增加結(jié)石破碎的可能性。然而臨床研究證實并沒有更好地粉碎結(jié)石，現(xiàn)在大多數(shù)醫(yī)生在ESWL治療前不再作任何處理，常規(guī)放置輸尿管支架并不值得推薦〔5〕。留置輸尿管支架的指征包括快速緩解腎絞痛和梗阻，X線顯示困難的結(jié)石定位和治療，梗阻狀態(tài)的孤立腎留置輸尿管支架管是必要的〔10〕。

結(jié)石直徑>1 cm，可選擇ESWL、URL，考慮采用ESWL治療達到無石狀態(tài)需要再次治療率較高，有時也需要輔助干預(yù)，所以建議結(jié)石>1 cm、質(zhì)硬、嵌頓結(jié)石、患者肥胖以及ESWL治療失敗時，輸尿管鏡鈥激光碎石可作為首選〔8，11〕，比ESWL更為優(yōu)越。目前，ESWL是上段輸尿管結(jié)石的標(biāo)準(zhǔn)治療方式，但是隨著小型號的輸尿管鏡和軟鏡的應(yīng)用，能很容易達到上段輸尿管，且鈥激光碎石設(shè)備的應(yīng)用，輸尿管鏡手術(shù)成功率的增加和操作過程侵入性的降低，URL將來可能會更為常用，首選治療方式可能需要重新審視。

PCNL并不是常用的方法，通常用于結(jié)石>1 cm嵌頓結(jié)石，ESWL碎石效果較差或輸尿管鏡逆行失敗，以及合并同側(cè)腎結(jié)石的患者。這種方式住院時間長，較ESWL更復(fù)雜，并發(fā)癥較高，不推薦為一線治療。

腹腔鏡和開放輸尿管切開取石術(shù)適應(yīng)證相同，用于直徑>15 mm嵌頓結(jié)石，或合并輸尿管其他病變需同時處理時，以及由各種原因無法行ESWL、URL、PCNL或治療失敗的結(jié)石。開放手術(shù)現(xiàn)已很少采用，如需開放手術(shù)，應(yīng)該首先考慮腹腔鏡手術(shù)替代開放手術(shù)，創(chuàng)傷更小，現(xiàn)已成為一種新的治療手段。

4 參考文獻

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10孫曉文,夏術(shù)階,魯 軍,等.體外沖擊波碎石、逆行輸尿管鏡或微創(chuàng)經(jīng)皮輸尿管鏡碎石治療輸尿管上段結(jié)石的療效比較〔J〕. 中華泌尿外科雜志,2008;29(8):553-5.

11鄧耀良,葉章群,李 虹.泌尿系結(jié)石臨床診斷治療學(xué)——從指南到臨床〔M〕. 北京:人民衛(wèi)生出版社,2009：189-91.