卓周平

（浙江省諸暨市第二人民醫(yī)院護(hù)理部，浙江 諸暨 311811）

門診高危患者診療風(fēng)險(xiǎn)的倫理學(xué)原因和對(duì)策探討

卓周平

（浙江省諸暨市第二人民醫(yī)院護(hù)理部，浙江 諸暨 311811）

門診高?；颊呔驮\意外有其突發(fā)性及不可預(yù)測性等特點(diǎn)，為加強(qiáng)其診療過程中相關(guān)環(huán)節(jié)的安全管理，通過分析診療風(fēng)險(xiǎn)的倫理學(xué)原因，建議建立早期預(yù)防機(jī)制，及時(shí)疏導(dǎo)不良因素，加強(qiáng)全程監(jiān)控，體現(xiàn)一切以病人為中心的人性化醫(yī)療理念，從而提高門診護(hù)理質(zhì)量，預(yù)防醫(yī)療糾紛，提升醫(yī)院聲譽(yù)。

門診高?；颊撸伙L(fēng)險(xiǎn)管理；人性化醫(yī)療；護(hù)理質(zhì)量；醫(yī)院聲譽(yù)

在門診就診過程中，突然出現(xiàn)病情惡化或疾病突然發(fā)作的患者，稱為門診高?；颊?。［1］醫(yī)療過程中的意外事件常常具有突發(fā)性和不可預(yù)測性，患者及其家屬由于缺乏心理準(zhǔn)備，一旦意外發(fā)生，就難免會(huì)歸咎于醫(yī)院，導(dǎo)致醫(yī)療糾紛的發(fā)生。［2］因此，加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員對(duì)門診高危事件的風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)，進(jìn)行制度變革和倫理重建，構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系顯得尤為重要?，F(xiàn)對(duì)某院2009～2011年門診高危病例救治中存在的倫理學(xué)問題進(jìn)行分析，找出問題的所在，以探尋降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的對(duì)策。

1 門診高?；颊咴\療風(fēng)險(xiǎn)現(xiàn)狀

某院2009～2011年門診量共計(jì)78.3萬人次，不同程度的意外突發(fā)病例 195例，意外突發(fā)率為0.249%，由此引發(fā)不同程度的醫(yī)療糾紛共9起，其中3起為死亡病例，包括2例腦出血，1例急性心肌梗死；195例突發(fā)意外病例中居前3位的疾病分別為：腦出血，急性心肌梗死，小兒高熱驚厥。在突發(fā)意外的主要場所為輸液室、輔助檢查候診區(qū)。

2 門診高?；颊呔戎物L(fēng)險(xiǎn)的倫理學(xué)分析

2.1 社會(huì)因素

對(duì)醫(yī)學(xué)科學(xué)的認(rèn)識(shí)方面，隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的不斷進(jìn)步，人們普遍對(duì)醫(yī)學(xué)的期望較高，認(rèn)為發(fā)達(dá)的醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)能夠?yàn)樽约航獬⊥?，甚至有部分患者認(rèn)為醫(yī)學(xué)是萬能的。這導(dǎo)致人們在一定程度上忽視了醫(yī)療技術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)性，對(duì)風(fēng)險(xiǎn)準(zhǔn)備不足，錯(cuò)誤地認(rèn)為只要來到醫(yī)院，醫(yī)生和醫(yī)院就必須為自己解除病痛。而一旦沒有達(dá)到預(yù)期愿望，便要求法律部門介入，甚至采取暴力等不合理的方式處理。

在輿論方面，目前大多數(shù)新聞媒體都能對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的事件給予客觀公正的宣傳報(bào)道，為推動(dòng)衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展起到了很好的作用。但也有個(gè)別媒體因未充分了解事件的原委，就刊發(fā)了一些失實(shí)或片面的、帶有嚴(yán)重感情色彩的負(fù)面文章，誤導(dǎo)了人們對(duì)醫(yī)療行業(yè)的認(rèn)識(shí)。甚至有個(gè)別媒體為追求轟動(dòng)效應(yīng)，存在不當(dāng)炒作、曝光等現(xiàn)象，破壞了本就脆弱的醫(yī)患關(guān)系，激化了醫(yī)患矛盾。

2.2 基于門診高危患者及家屬突發(fā)意外認(rèn)識(shí)方面分析

患者來到陌生的環(huán)境，多會(huì)存在緊張心理，如服務(wù)不到位，患者及其家屬就可能因就診過程復(fù)雜、時(shí)間長，導(dǎo)致體力透支，情緒煩躁，從而導(dǎo)致意外發(fā)生。由突發(fā)意外引發(fā)的死亡病例，家屬思想上沒有準(zhǔn)備，情感上難以接受，精神創(chuàng)傷較大，多數(shù)表現(xiàn)為行為過激，往往將這種情緒轉(zhuǎn)嫁到醫(yī)院，認(rèn)為醫(yī)院沒有盡到治病救人的職責(zé)，進(jìn)而對(duì)醫(yī)院就診流程、服務(wù)態(tài)度、急救過程產(chǎn)生質(zhì)疑，嚴(yán)重的甚至引發(fā)醫(yī)患沖突。

2.3 基于部門職能缺陷的分析

2.3.1 預(yù)檢分診處人員整體素質(zhì)及專業(yè)水平有待進(jìn)一步提高。

一些醫(yī)院的分診人員一般都由病房調(diào)整下來的老護(hù)士或退休返聘人員擔(dān)任，他們存在著知識(shí)相對(duì)陳舊，缺乏相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)的問題，對(duì)于病情觀察、分診存在欠缺。個(gè)別醫(yī)護(hù)人員也會(huì)因意識(shí)不強(qiáng)、經(jīng)驗(yàn)不足等原因，不能很好地對(duì)患者病情進(jìn)行前瞻性判斷，以至于不能早期發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重病例，耽誤了救治時(shí)機(jī)。而在出現(xiàn)危象后，又受環(huán)境條件限制，不能及時(shí)給予救治，為醫(yī)療糾紛的發(fā)生埋下隱患。

2.3.2 輔助科室急診搶救能力有待進(jìn)一步加強(qiáng)。

輔助科室候診處，在患者高峰期，忙于操作的醫(yī)務(wù)人員，無暇觀察候診患者情況，缺少候診巡視人員，而操作的醫(yī)務(wù)人員因?yàn)楣潭ㄔ趦x器邊，又有保護(hù)患者隱私的各種隔簾遮擋，視線受阻，一旦發(fā)生意外，輔助科室醫(yī)務(wù)人員缺乏相關(guān)急救經(jīng)驗(yàn)，容易延誤搶救機(jī)會(huì)。

2.3.3 對(duì)薄弱環(huán)節(jié)缺失相關(guān)管理。

在節(jié)假日因?yàn)榛颊呷藬?shù)增加，造成各類報(bào)告單時(shí)間延遲，多數(shù)報(bào)告單要下午才能出結(jié)果，患者在輔助科室室等候時(shí)間延長，發(fā)生意外風(fēng)險(xiǎn)增加；另外，由于輔助科室分散，不能對(duì)等候的患者進(jìn)行統(tǒng)一管理，造成門診高危患者管理的盲區(qū)。

3 對(duì)策

3.1 加強(qiáng)對(duì)門診高危患者風(fēng)險(xiǎn)管理意識(shí)，提高業(yè)務(wù)技能，保障醫(yī)療安全

應(yīng)對(duì)門診高?；颊咭酗L(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，積極履行告知醫(yī)務(wù)，預(yù)防糾紛發(fā)生。醫(yī)務(wù)人員在診療過程中要加強(qiáng)服務(wù)意識(shí)，時(shí)刻關(guān)注患者病情變化，并與患者及其家屬進(jìn)行充分的溝通，履行告知義務(wù)，交代注意事項(xiàng)，從而與其建立良好的醫(yī)患關(guān)系，化解醫(yī)患矛盾。［3］

以前某院服務(wù)臺(tái)設(shè)置在掛號(hào)室門口，分診工作由老年護(hù)士承擔(dān)。2011年，該院挑選了2名具有大專學(xué)歷，在內(nèi)外科工作10年以上，理論水平和臨床經(jīng)驗(yàn)豐富，責(zé)任心、急救意識(shí)、分診能力較強(qiáng)的護(hù)士分診。要求在接待患者時(shí)詳細(xì)詢問患者癥狀，及時(shí)測量生命體征，做好記錄。在患者候診過程中，及時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化，主動(dòng)問詢，掌握病情動(dòng)態(tài)變化，及時(shí)優(yōu)先安排高?；颊呔驮\。由于給予患者及時(shí)有效的預(yù)防及處理，及早判斷高?；颊叩囊馔馇闆r，2011年以來未出現(xiàn)因高?；颊咭馔舛鴮?dǎo)致的醫(yī)療糾紛，有效地維護(hù)門診正常的就醫(yī)環(huán)境。

3.2 改進(jìn)輔助科室服務(wù)模式，縮短門診患者候診時(shí)間，根據(jù)需要增強(qiáng)接、巡診崗位

在日常的工作中，檢查等醫(yī)技輔助科室往往優(yōu)先照顧住院患者，造成門診患者候診時(shí)間延長，風(fēng)險(xiǎn)概率增加。而且門診患者在輔助科室候診區(qū)要經(jīng)歷等候檢查、操作、等候報(bào)告結(jié)果的過程，時(shí)間較長，更容易造成患者的煩躁不滿心理，引發(fā)醫(yī)患矛盾。在對(duì)問題進(jìn)行分析后，某院一般醫(yī)技科室按照同一項(xiàng)目先來先做，按順序來變成先給予住院重?；颊邫z查，檢查完后，住院患者先回病房，報(bào)告由護(hù)理人員送到科室，而門診患者接診后，優(yōu)先比住院患者出報(bào)告單，有效減少門診患者等候報(bào)告時(shí)間。2009～2011年發(fā)生的3起死亡事件中，有1起發(fā)生在化驗(yàn)室門口等候報(bào)告的患者中，當(dāng)時(shí)患者被送往急診室搶救不成功死亡。該院后來重新布局科室，將輔助科室統(tǒng)一劃分到一個(gè)區(qū)域，使進(jìn)行檢查、等待報(bào)告的患者集中到輔助科室候診區(qū)，增設(shè)一個(gè)候診臺(tái)，配備相應(yīng)接診護(hù)士及呼叫系統(tǒng)，有效避免了患者在醫(yī)技等候區(qū)出現(xiàn)因搶救不及時(shí)導(dǎo)致的意外等情況。

3.3 加強(qiáng)醫(yī)患溝通，盡早預(yù)防糾紛發(fā)生

隨著社會(huì)的不斷發(fā)展及醫(yī)學(xué)的不斷進(jìn)步，醫(yī)患關(guān)系由原來的“家長式”發(fā)展為“共同參與型”。這就要求醫(yī)務(wù)人員不但要提高自身的醫(yī)療技術(shù)水平，為患者提供高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)，還要充分尊重患者的權(quán)利，特別是知情權(quán)和自主權(quán)。醫(yī)患之間的互相尊重、互相信任和理解是完善醫(yī)療過程的基礎(chǔ)。［4］門診高危急救患者絕大多數(shù)具有發(fā)病急、進(jìn)展快、預(yù)后欠佳的特點(diǎn)。因時(shí)間緊迫，醫(yī)生只能簡略告知病情，因此醫(yī)務(wù)人員要掌握醫(yī)患溝通技巧，在時(shí)間緊迫的情況下，用簡短、通俗、易懂的語言向患者及其家屬告知病情及將要采取的診療方案，取得患者及其家屬的同意。同時(shí)，要做好書面材料的書寫、簽字等工作，保證醫(yī)患雙方的權(quán)益，有效減少醫(yī)患糾紛。

［1］ 冷音清，李玉芬，商月娥，等.門診高?；颊呔驮\過程中的風(fēng)險(xiǎn)管理［J］.中華護(hù)理雜志，2010，45 (11)：1006-1008.

［2］ 中國醫(yī)院協(xié)會(huì).實(shí)施患者安全目標(biāo)指南(2009-2010版)［M］.北京：科學(xué)出版社，2009：103.

［3］ 周丹.“守經(jīng)達(dá)權(quán)”思路下護(hù)理倫理的告知義務(wù)問題探析［J］.中國醫(yī)學(xué)倫理學(xué)，2012，25(4)：485-486.

［4］ 張劍，張雋，龔昆梅，等.淺談院前急救中風(fēng)險(xiǎn)的倫理學(xué)原因和對(duì)策［J］.中國醫(yī)學(xué)倫理學(xué)，2012，25(1)：26-28.

〔修回日期2013-09-25〕

〔編 輯 吉鵬程〕

Ethical Reasons and Countermeasures for M edical Risk of Outpatient High-risk Patients

ZHUO Zhou-ping
（Nursing Department of the Second People's Hospital of Zhuji City in Zhejiang Province，Zhuji311811，China）

Outpatient high-risk patients have characteristics such as suddenness and unpredictability，etc.In order to strengthen the security of related steps in the process of the diagnosis and management，through the analysis of themedical ethics，this paper suggest that set up themechanism of early prevention，timely guidance adverse factors，strengthenmonitoring，embody human all patient-centered medical concept，so as to improve the quality of outpatient care，avoid the occurrence ofmedical disputes and improve the hospital reputation.

Outpatient High-risk Patients；Risk Management；Humanized Medical Services；Nursing Quality；Hospital Reputation

R-052

A

1001-8565（2014）01-0127-02

2013-06-10〕