孫光偉 崔洪濤

（1 吉林省中醫(yī)藥科學院,長春 130021；2 長春中醫(yī)藥大學研究生院，長春 130000）

于作盈教授活血化瘀法治療心血痛阻型胸痹心得※

孫光偉1崔洪濤2

（1 吉林省中醫(yī)藥科學院,長春 130021；2 長春中醫(yī)藥大學研究生院，長春 130000）

于作盈教授，國家級名老中醫(yī)，國務院特殊津貼獲得者，于老學貫中西，擅長用中醫(yī)中藥治療各種類型心臟病，其學術思想已成為吉林省中研醫(yī)院心病科診療規(guī)范。在此將于老應用活血化瘀法治療胸痹心血瘀阻證的心得體會介紹如下，以饗同道。

胸痹；心血瘀阻；活血化瘀；于作盈；名醫(yī)經(jīng)驗

心病屬中醫(yī)學“胸痹”“心痛”范疇，中醫(yī)認為該病病機特點為本虛標實，本虛以氣陰兩虛為主，標實以血瘀為主，故臨床中尤以瘀血型胸痹、心痛為常見。現(xiàn)將于教授用活血化瘀方法治療本病的相關學術經(jīng)驗介紹如下。

1 瘀血胸痹心痛歷史沿革

（胸痹）心痛病名最早見于《足臂十一脈灸經(jīng)》?！白闵訇帨兀}）：出內(nèi)踝（婁）中，……肝痛，心痛……”?！端貑?標本病傳論》：“心病先心痛”?！罢嫘耐?，手足青至節(jié)，心痛甚，旦發(fā)夕死，夕發(fā)旦死”。《金匱要略》10條：“病人胸滿，唇紫舌青，……為有瘀血”。王清任《醫(yī)林改錯》中應用活血化瘀方劑血府逐瘀湯等治療胸痹。

2 病因病機

瘀血型胸痹為臨床最常見的一種胸痹證型。于老認為陰虛、陽虛、氣虛、氣滯、寒凝、熱結等無形病因皆可導致血瘀，而瘀血、痰濁、水飲等有形實邪，不同程度上可加重瘀血。

3 臨床表現(xiàn)

心血瘀阻型胸痹，主要表現(xiàn)為胸部（心前區(qū)）刺痛，面色晦暗，口唇指甲青紫，舌隱青、紫暗或見瘀斑、瘀點，脈細、弦或澀、促、結、代。

主癥：刺痛，固定不移，入夜加重。

兼次癥：胸悶心悸，時作時止，日久不愈，或眩暈，或因惱怒而致心胸劇痛。

舌象：舌質(zhì)紫暗，或有瘀斑，苔薄白，或白膩，或黃膩。

脈象：沉澀，或弦澀，或結、代。

病機分析：瘀血阻于心脈，絡脈不通，不通則痛，故見胸痛，固定不移。血屬陰，夜屬陰，故入夜加重。心脈瘀阻，心失所養(yǎng)，故胸悶心悸。惱怒則肝氣郁結，故常因情志波動而疼痛加重。肝郁化熱傷陰，肝腎陰虛，肝陽上亢則眩暈或頭痛。舌質(zhì)紫暗或有瘀斑，脈沉澀，或弦澀，或結、代為瘀血內(nèi)停，氣機阻滯之候。

4 治療總原則

瘀血型胸痹是一急、危重癥。于老認為，發(fā)作期首先要救急祛邪，每以芳香溫通類藥物，如降香，檀香，香附，乳香入方，以藥物芳香通絡之功，達活血化瘀功效，隨證取用益氣補血，行氣疏肝，破血逐瘀等諸法，扶正固本，使邪祛正安。

5 分證論治

5.1 氣虛血瘀證 兼用治則：益氣補血。

常用藥：桃仁、紅花、赤芍、丹參、當歸、大黃等。中醫(yī)認為桃仁、紅花為伍，共奏活血化瘀功效，且桃仁潤肺止咳，若胸痹兼見咳喘患者，桃仁不可或缺?！端幮愿枥ㄋ陌傥丁费云涔π?，“赤芍酸寒，能瀉能散，破血痛經(jīng)，產(chǎn)后勿犯”[1]?！兜崮媳静荨分姓撌龀嗌帜堋盀a脾火，降氣行血，破瘀血，散血塊”[2]，于老用赤芍，取其活血化瘀功效，更因其能“瀉肝火”。以赤芍瀉肝火，使血不離經(jīng)，此乃從源頭，減少因肝火熱導致的離經(jīng)瘀血。又肝氣郁結則血行不暢，易導致瘀血，赤芍瀉肝火，故瀉火以疏肝行氣，亦解肝郁導致的瘀血。丹參活血祛瘀，《本草綱目》言其能“活血，通心包絡”[3]。于老認為，丹參活血之功，可與檀香，砂仁之品配伍，用于血瘀氣滯型胸痹心痛，且丹參用量宜大，可用20～30g。當歸“逐瘀生新”。故針對氣滯血瘀證胸痹心痛，每方合用當歸，則瘀血祛而新血生，瘀祛不傷正。《藥品化義》認為，大黃“專攻心腹脹滿，胸胃蓄熱，積聚痰食，便結瘀血，女人經(jīng)閉”[4]。于老認為，大黃活血化瘀功效迅猛，無論久瘀死血，新瘀之血，皆宜加用。其苦寒，常用量5～10g為宜。

5.2 氣滯血瘀證 兼用治則：行氣疏肝。

常用藥：川芎、雞血藤、赤芍、延胡索、牡丹皮，王不留行、姜黃、郁金等。于老認為，《本草綱目》言芎窮（川芎）為血中氣藥”[5]，活血化瘀必用之品。雞血藤行血補血，《飲片新參》：“祛瘀血，生新血，流利經(jīng)脈”[6]。與當歸為伍，適用于老年胸痹、體弱、久病之人，其扶虛益損之功顯著。川芎活血化瘀功效顯著，但其藥性辛溫，陰虛者，合用滋陰之品，如生地黃、沙參、玉竹等。

5.3. 頑固瘀血證 兼用治則：破血逐瘀。

常用藥：蒲黃、五靈脂、三棱、莪術、水蛭等。于老認為瘀血型胸痹疼痛癥狀明顯時，蒲黃必用。五靈脂是治療血瘀痛證要藥，炮制常加醋炒，酸則入肝經(jīng)血分。蒲黃味甘，逐瘀止崩，補血須炒，破血用生”?！拔屐`味甘，血痢腹痛，止血用炒，行血用生”。三棱，莪術，水蛭，皆為破血逐瘀重藥，三棱偏于破血之功，莪術偏于破氣滯之證。水蛭研粉生用。

6 醫(yī)案

王某，男，55歲?；夹乇裕ü谛牟⌒慕g痛）10余年，近半年活動時發(fā)生胸痛，性質(zhì)為憋悶感，3～5次/日，每次持續(xù)3～10分鐘不等，休息或舌下含服硝酸甘油后可緩解，舌紫暗、苔黃膩，脈沉澀。于老辨證為瘀血型胸痹心痛，兼見痰食中阻。治以活血化瘀，除濕化痰之劑。處方：檀香5g，降香5g，大黃5g，香附15g，紅花10g，川芎10g，赤芍10g，黃芪15g，丹參20g，清半夏10g，薤白15g，枳殼10g，砂仁10g，山楂15g，炙甘草10g。服藥10劑以后，舌暗紅、苔白，脈緩，諸證改善，仍偶有胸痛發(fā)作，夜間偶有刺痛感，上方去檀香、大黃、清半夏，降香調(diào)整為3g，加延胡索10g，川楝子10g，郁金10g。原方加減服用10劑，胸痛發(fā)作誘因、疼痛性質(zhì)、發(fā)作持續(xù)時間均較前有所緩解。

[1]李士華，王玉學.龔廷賢醫(yī)學全書[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社,1999：227.

[2]蘭茂原著，于乃義，于蘭馥.滇南本草[M].昆明：云南科技出版社,2004：24.

[3]李時珍.夏魁周校注.李時珍醫(yī)學全書[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社,1996：356.

[4](明)賈所學.藥品化義[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社,2012：104.

[5]李時珍.夏魁周校注.李時珍醫(yī)學全書[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社,1996：392.

[6]南京中醫(yī)藥大學.中藥大辭典[M].上海：上?？茖W技術出版社,2005：1689.

數(shù)脈

數(shù)脈為具有獨立意義之單因素脈象。

數(shù)脈并不含有頻率變化以外的其他任何要素。

數(shù)脈只以至數(shù)而言，一息五至以上，以六至為典型，并可以至六至以上。

數(shù)脈為綱領脈之一。在數(shù)脈的基礎上再加有關因素，可以構成各種數(shù)脈類之派生衍化脈象，并可與有關脈象構成兼脈，常見的脈象有浮數(shù)、沉速、洪數(shù)、細數(shù)、弦數(shù)、滑數(shù)、虛數(shù)、數(shù)而有力、數(shù)而無力、數(shù)洪滑、沉細數(shù)、滑實數(shù)、細小弦數(shù)等。

數(shù)脈可見于平脈，主熱、主陽、主虛，病位在腑，主邪盛、主吐、主狂、主氣逆、主瘡瘍痛、主痘疹、主癥瘕、主胎孕、主痢疾。概括起來，脈氣血運行加速、實證血熱、虛陽浮越均可導致脈率加快。

——摘自北京科學技術出版社楊杰主編《中醫(yī)脈學》

Professor Yu Zuoying applications Huoxuehuayu therapy (chest - blood stasis syndrome) experience

Sungongwei Cuihongtao
(chest - blood stasis syndrome Huoxuehuayu therapy The treatment experience）

professor Yu Zuoying,national famous old Chinese medicine,the special allowance from the State Council,in old Chinese,is good at with Chinese medicine treatment of various types of heart disease,his academic thought has become the standard of diagnosis and treatment of Jilin Zhongyan hospital cardiology.This will be the old application of activating blood to remove stasis in treating chest pain of heart blood stasis syndrome experience introduction

chest - blood stasis syndrome；Huoxuehuayu therapy；The treatment experience

10.3969/j.issn.1672-2779.2014.12.013

1672-2779（2014）-12-0022-02

蘇 玲 本文校對：蘇 玲

2014-02-10）

國家中醫(yī)藥管理局全國名老中醫(yī)藥專家傳承工作室項目