經(jīng) 緯，陳 櫻，沈洪興，卓冬蘭，徐逸萍，李 麗，劉 佳，趙志青

(第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長海醫(yī)院，上海 200433)

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育發(fā)展和臨床醫(yī)師培養(yǎng)規(guī)律表明，作為醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后教育的重要組成部分，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是提高臨床醫(yī)師診療水平的必由之路，也是臨床醫(yī)師培訓(xùn)的國際通行模式，在醫(yī)學(xué)終生教育的過程中起到了重要的承前啟后的作用。通過長期臨床工作和規(guī)范化的培訓(xùn),可以鍛煉、提高醫(yī)學(xué)畢業(yè)生的臨床基本功和臨床獨立工作能力，幫助醫(yī)學(xué)生成長為合格的臨床醫(yī)師。

一、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)過程中存在的一些問題

上海自1988年開始探索住院醫(yī)師培訓(xùn)制度，于2010年全面開展了住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作[1]。長海醫(yī)院作為最早成立的住院醫(yī)師培訓(xùn)基地之一，近年來一直參與住院醫(yī)師和全科醫(yī)師的培訓(xùn)，取得了一些成績，積累了一定的經(jīng)驗，但我們也發(fā)現(xiàn)培訓(xùn)過程中存在一些問題，影響著培訓(xùn)的效果。

1.受訓(xùn)醫(yī)師方面。(1)缺乏學(xué)習(xí)的積極主動性。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的學(xué)習(xí)過程主要是分由各個臨床輪轉(zhuǎn)科室?guī)Ы?，比較分散。同時，臨床工作十分繁忙，在完成八小時工作后，部分受訓(xùn)醫(yī)師缺乏學(xué)習(xí)的積極主動性，不能主動的學(xué)習(xí)相關(guān)專業(yè)理論知識，拓寬自己的知識面，導(dǎo)致對臨床病例的學(xué)習(xí)廣度、深度均不夠，從而使自己的培訓(xùn)效果不夠理想，影響了規(guī)范化培訓(xùn)質(zhì)量。(2)缺乏正確的學(xué)習(xí)目標。部分受訓(xùn)醫(yī)師不能充分理解培訓(xùn)的最終目的，只關(guān)注自己喜歡的專業(yè)的學(xué)習(xí)，對不感興趣的專業(yè)不夠重視甚至放棄。還有的醫(yī)師只對動手能力培養(yǎng)感興趣，對理論知識學(xué)習(xí)感覺枯燥，這些偏好影響了個人綜合素質(zhì)和能力的培養(yǎng)。(3)缺乏創(chuàng)新意識和創(chuàng)新能力。受訓(xùn)醫(yī)師在臨床輪轉(zhuǎn)培訓(xùn)的過程中往往處于被動吸收知識的狀態(tài)，以指導(dǎo)老師講授為主，缺乏師生互動，很多醫(yī)師缺乏獨立工作能力，不能獨立發(fā)現(xiàn)問題、思考問題、解決問題。很少有受訓(xùn)醫(yī)師能夠參加臨床科研項目，更少有醫(yī)師能夠申請研究課題，因此普遍存在受訓(xùn)醫(yī)師創(chuàng)新意識和創(chuàng)新能力不強的狀況。(4)心理壓力大，缺乏師長的開導(dǎo)。在現(xiàn)有的社會環(huán)境下，受訓(xùn)醫(yī)師在工作、學(xué)習(xí)、生活等方面均有著巨大的壓力，比如繁忙的工作、學(xué)習(xí)、考試帶來的身心疲憊，醫(yī)患關(guān)系緊張導(dǎo)致與患者溝通不佳的壓力，規(guī)培完成后尋找工作單位的壓力等等，這些因素都給受訓(xùn)醫(yī)師的工作和學(xué)習(xí)帶來不小的影響。

*通訊作者

2.教師方面。由于目前臨床工作日益繁忙，醫(yī)務(wù)人員相對較少，同時科研、教學(xué)等其他方面繁重的工作占用了醫(yī)務(wù)人員大量的時間和精力。另外，目前醫(yī)院也缺乏對住院醫(yī)師培訓(xùn)帶教老師的鼓勵和考核機制，這也造成部分帶教老師積極性不高，對該工作不夠重視。因此，雖然在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)過程中醫(yī)院安排的帶教多是高年資的主治或主任醫(yī)師，但部分帶教教師對培訓(xùn)工作缺乏必要的思考和更多精力投入，往往指導(dǎo)受訓(xùn)醫(yī)師做具體臨床工作而缺乏理論知識的傳授和臨床思維能力的培訓(xùn)，從而影響培訓(xùn)質(zhì)量。

二、導(dǎo)師制的基本情況

導(dǎo)師一詞的概念最早源自于希臘語，意思是“具有智慧而值得信任的老師”。導(dǎo)師制與學(xué)分制、班建制同為三大教育模式。導(dǎo)師制可以更好地貫徹全員育人、全過程育人、全方位育人的現(xiàn)代教育理念，更好地適應(yīng)素質(zhì)教育的要求和人才培養(yǎng)目標的轉(zhuǎn)變。早在十九世紀，牛津大學(xué)就實行了導(dǎo)師制，其最大特點是師生關(guān)系密切。20世紀90年代，導(dǎo)師制度被引入醫(yī)療領(lǐng)域，各類較正式的導(dǎo)師制程式被設(shè)計用于醫(yī)學(xué)生及住院醫(yī)生培養(yǎng)，并取得了良好效果。

我國現(xiàn)階段醫(yī)學(xué)教育中，導(dǎo)師制主要是在研究生階段實行，在本科臨床醫(yī)學(xué)教育中也進行了一定的探索[2]，但是在院校畢業(yè)后教育的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中尚未開展。

三、導(dǎo)師制在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的作用

臨床醫(yī)學(xué)教育有兩個重要特征：師承關(guān)系和實踐教學(xué)，兩者緊密相關(guān)。良好的師承關(guān)系是實踐教學(xué)的重要保障。導(dǎo)師制在保障住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)效果方面可以發(fā)揮重要的作用。

1.可以營造良好的學(xué)習(xí)環(huán)境和氛圍。導(dǎo)師制的實行可以給剛畢業(yè)走上工作崗位的住院醫(yī)師們提供良好的幫助，導(dǎo)師可以通過工作、學(xué)習(xí)、生活多方面指導(dǎo)使他們迅速適應(yīng)臨床工作環(huán)境，克服由于各方面壓力帶來的心理問題。導(dǎo)師可以指導(dǎo)住院醫(yī)師制定切實可行的奮斗目標和方向，從專業(yè)方面幫學(xué)生打好基礎(chǔ)。導(dǎo)師還可以利用自己的社會資源，為年輕醫(yī)師搭建良好的工作、學(xué)習(xí)、科研的平臺，從而為受訓(xùn)醫(yī)師營造良好的學(xué)習(xí)環(huán)境和氛圍，使他們?nèi)轿话l(fā)展。

2.更好地保障專業(yè)知識和技能的學(xué)習(xí)。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)過程需要參加多個臨床科室的輪轉(zhuǎn)學(xué)習(xí)，在有導(dǎo)師的情況下，由導(dǎo)師進行統(tǒng)一的監(jiān)督與指導(dǎo)，這樣既不會因為導(dǎo)師專業(yè)的局限性而影響學(xué)習(xí)，也不會因為疏于監(jiān)督而放任自流從而浪費大好的學(xué)習(xí)機會。作為資深的臨床工作者，結(jié)合自身的體會總結(jié)出適合臨床學(xué)習(xí)的學(xué)習(xí)方法，更能因材施教地幫助每位住院醫(yī)師學(xué)習(xí)好專業(yè)知識。同時，導(dǎo)師制在建立良好的信任基礎(chǔ)之上，讓老師們可以手把手的傳授臨床技能，增加學(xué)生們的臨床實踐操作機會。

3.有助于培養(yǎng)學(xué)生的科研創(chuàng)新能力。實行導(dǎo)師制的過程中，導(dǎo)師在一定程度上可以將臨床醫(yī)師臨床能力和科研能力的培養(yǎng)緊密地結(jié)合起來。在臨床工作期間不僅可以幫助年輕醫(yī)師掌握臨床技能，還可以指導(dǎo)學(xué)有余力的醫(yī)師參與到自己的科研課題組中進行科研工作，受訓(xùn)醫(yī)師、導(dǎo)師以及研究生可以在課題小組內(nèi)協(xié)作開展研究。同時遇到臨床問題時可以鼓勵住院醫(yī)師自行查閱文獻，查找出與自己課題相關(guān)的最前沿技術(shù)及存在的問題，鍛煉收集整理信息和科學(xué)運用信息的能力，培養(yǎng)科學(xué)的思維方式。這種模式不僅可以培養(yǎng)年輕醫(yī)師良好的科研興趣，學(xué)習(xí)導(dǎo)師的科研方法和科研精神，還能讓他們的科研思路獲得導(dǎo)師的指導(dǎo)，增加其可行性，減少盲目性。因此發(fā)揮導(dǎo)師的指導(dǎo)作用，能夠有效地激發(fā)學(xué)生的創(chuàng)新意識，培養(yǎng)學(xué)生的科研創(chuàng)新能力[3]。

4.實現(xiàn)教書與育人的結(jié)合。在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中建立導(dǎo)師制，可以增進師生之間的溝通和交流，老師在教授學(xué)生專業(yè)知識與技能的同時，可以通過自身的言行舉止、工作態(tài)度、治學(xué)精神對學(xué)生起到潛移默化的教育作用，幫助學(xué)生樹立正確的世界觀、人生觀、價值觀，為學(xué)生們指引正確的奮斗方向，并幫助他們面對工作、學(xué)習(xí)、生活中的各種困難，磨練堅強的意志，減少年輕醫(yī)師的心理疾患。

5.幫助住院醫(yī)師學(xué)會處理復(fù)雜的醫(yī)患關(guān)系。作為住院醫(yī)師，醫(yī)患關(guān)系的處理是重要的一課。在醫(yī)患關(guān)系日益緊張的今天，學(xué)會醫(yī)患溝通頗為重要。年輕醫(yī)師與導(dǎo)師一同參與臨床工作，可以學(xué)習(xí)到導(dǎo)師與患者溝通的技能，他們在臨床工作中遇到此類的問題，也可以向?qū)熣埥?。這樣能讓受訓(xùn)醫(yī)師更快地學(xué)會處理醫(yī)患關(guān)系，同樣也能學(xué)會處理其他復(fù)雜的社會關(guān)系。

四、在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中開展導(dǎo)師制的可行性和實施要點

大部分三級甲等教學(xué)醫(yī)院都承擔大量的臨床型碩士或博士培養(yǎng)工作，有成熟的導(dǎo)師制教學(xué)方式，還有一批經(jīng)驗豐富的碩士生或博士生導(dǎo)師。部分醫(yī)院較早前在本科生教學(xué)中就已開展導(dǎo)師制，有良好的導(dǎo)師制教學(xué)基礎(chǔ)。從上海市到醫(yī)院的各級管理部門對住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的工作都非常重視，均在為提高培訓(xùn)效果，培養(yǎng)高素質(zhì)的全面發(fā)展的醫(yī)學(xué)人才而努力。同時，在與多數(shù)受訓(xùn)醫(yī)師交流后發(fā)現(xiàn)他們對導(dǎo)師制十分渴求，希望能得到導(dǎo)師在工作、學(xué)習(xí)等各方面的指導(dǎo)。因此在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中開展導(dǎo)師制是可行的。

結(jié)合臨床工作特點和住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的實際情況，在實施導(dǎo)師制時，需要注意以下幾點問題：

1.加強醫(yī)院相關(guān)制度的建設(shè)，實施相應(yīng)的獎勵與考核機制。在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中實施導(dǎo)師制的前提，醫(yī)院必須建立良好的制度，提供良好的環(huán)境，幫助成立導(dǎo)師指導(dǎo)小組，以確保導(dǎo)師制的運行。同時，應(yīng)該明確導(dǎo)師的責任和義務(wù)，建立相應(yīng)的獎勵與考核體系。這樣一方面可以明確導(dǎo)師的工作范疇，使得導(dǎo)師的工作有章可循；另一方面可以對導(dǎo)師的工作進行監(jiān)督指導(dǎo)，使得導(dǎo)師的指導(dǎo)工作可以逐步完善，取得更好的效果。

2.重視對導(dǎo)師的篩選和培訓(xùn)。對于受訓(xùn)醫(yī)師導(dǎo)師的篩選，應(yīng)該綜合臨床科研能力和師德兩方面的考慮。導(dǎo)師的選擇可以考慮現(xiàn)有的碩士生或博士生導(dǎo)師以及其他在醫(yī)教研各方面均優(yōu)秀的教授、副教授以及高年資講師。同時應(yīng)該建立規(guī)范、統(tǒng)一的指導(dǎo)老師培訓(xùn)制度，通過培訓(xùn)，使指導(dǎo)老師具備相應(yīng)的素質(zhì)，從而提高整體的指導(dǎo)水平[4]。

3.明確導(dǎo)師的責任和培訓(xùn)目標。要求導(dǎo)師負起受訓(xùn)醫(yī)師的全程培訓(xùn)責任，首先導(dǎo)師要承擔本學(xué)科的臨床教學(xué)，將住院醫(yī)師編入導(dǎo)師所在的診治小組，參與日常醫(yī)療工作，具體分管病人的診斷和救治。其次還要負起督促受訓(xùn)醫(yī)師在其他亞?？茖W(xué)習(xí)的責任，及時了解他們在輪轉(zhuǎn)科室的學(xué)習(xí)、工作、生活、思想情況。導(dǎo)師要按培訓(xùn)大綱完成對受訓(xùn)醫(yī)師專業(yè)知識和臨床技能的培訓(xùn)，同時應(yīng)注意培養(yǎng)受訓(xùn)醫(yī)師的科研創(chuàng)新能力。

綜上所述，如果能夠在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中建立專業(yè)導(dǎo)師制將可以更好地促進對住院醫(yī)師的培養(yǎng)，讓年輕醫(yī)師在導(dǎo)師制的教學(xué)平臺上，全面發(fā)展，成為醫(yī)療事業(yè)所需要的高素質(zhì)人才。

[1]黃 紅，許鐵峰，李宏為,等.上海市建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度的探索與實踐[J].中華醫(yī)院管理雜志，2011，27(7)：514-516.

[2]黃大林，戴史凱，陳建宏,等.以導(dǎo)師制為中心的醫(yī)學(xué)生科研能力的培養(yǎng)[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生,2013，29(6)：939-941.

[3]劉瑞梓,陳妍潔,王 晨,等.建立基于醫(yī)學(xué)生個人及專業(yè)素質(zhì)全面發(fā)展的新型本科生導(dǎo)師制[J].中華醫(yī)學(xué)教育雜志，2010，30(5)：661-662.

[4]鄭玉英,閻作勤,余 情,等.上海市住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)師資隊伍建設(shè)的研究[J].中華醫(yī)學(xué)教育雜志,2011，31(3)：459-461.