黃 鶴，陳 斌，童九翠，徐 艷，齊夢霽，王 麗，姚應(yīng)水，李朝品

(1.皖南醫(yī)學(xué)院，安徽 蕪湖 241002；2.皖南醫(yī)學(xué)院臨床學(xué)院馬鞍山市人民醫(yī)院，安徽 馬鞍山 243021)

臨床實踐教學(xué)是在實踐中將知識形成能力和素質(zhì)，實現(xiàn)學(xué)生的全面發(fā)展，為今后成為一個合格的醫(yī)生奠定基礎(chǔ)。充分利用直觀、具體、整合的特點形成醫(yī)學(xué)生的能力和素質(zhì)是臨床實踐教學(xué)的主要內(nèi)容。我國高等醫(yī)學(xué)教育臨床實踐教學(xué)存在臨床技能課程體系、基本規(guī)范和考核標(biāo)準(zhǔn)欠缺;醫(yī)學(xué)培養(yǎng)脫離臨床實踐;臨床思維和人文素養(yǎng)的培養(yǎng)欠缺。皖南醫(yī)學(xué)院臨床教學(xué)管理部門臨床教學(xué)部通過反思教學(xué)模式,積極引導(dǎo)教學(xué)改革,探索和實踐六個臨床實踐能力多元化培養(yǎng)和評價平臺建設(shè)，構(gòu)建起具有皖南醫(yī)學(xué)院特色的完整的臨床實踐能力培養(yǎng)和評價體系。發(fā)揮臨床實踐教學(xué)正能量，培養(yǎng)能真正治病救人的卓越醫(yī)師，取得了較好的實際成效。

一、構(gòu)建醫(yī)學(xué)生臨床實踐能力多元化培養(yǎng)和改革體系

1.臨床醫(yī)學(xué)相關(guān)專業(yè)技能培訓(xùn)教材系統(tǒng)的平臺建設(shè)。組織臨床醫(yī)學(xué)專家編寫《皖南醫(yī)學(xué)院臨床技能培訓(xùn)教程》，參照國內(nèi)外知名醫(yī)學(xué)院校的技能教程體制，自行設(shè)計總目錄，力求層次清晰，結(jié)構(gòu)合理。將臨床技能基本項目分成4個大部分，21個章節(jié)，14個具體實驗部分，本教程分發(fā)到皖南醫(yī)學(xué)院9所臨床學(xué)院、34所實習(xí)教學(xué)醫(yī)院師生手中，指導(dǎo)相關(guān)層次各級醫(yī)師和醫(yī)學(xué)生臨床教學(xué)技能操作教學(xué)和培訓(xùn)工作，再結(jié)合臨床教學(xué)使用情況，進(jìn)行廣泛的調(diào)查分析，去雜存精，先后進(jìn)行了四次改版，并且制作操作規(guī)范教學(xué)配套視頻。

2.臨床教學(xué)實驗課教學(xué)管理模式改革平臺建設(shè)。課堂理論教學(xué)的知識載體是教材、講義，是前人歸納、總結(jié)出來的規(guī)律性和理論性的知識結(jié)晶;臨床實驗課教學(xué)的知識載體是一個個鮮活的病例，它反映普遍規(guī)律的特殊的真實案例。皖南醫(yī)學(xué)院臨床教學(xué)部高度重視實驗課的教學(xué)，并結(jié)合醫(yī)學(xué)教育形勢，大刀闊斧地對實驗課的教學(xué)模式進(jìn)行改革，將以往的集中見習(xí)分解為公共課、專業(yè)科深入拓展(病例教學(xué)及討論)及臨床見習(xí)三大部分。除改革教學(xué)模式外，臨床教學(xué)部還在管理模式上進(jìn)行了新的探索，采取“課前動員、課中監(jiān)督、課后反饋”的形式，提高實驗課教學(xué)效果。

3.臨床學(xué)院教師和實習(xí)生臨床技能培訓(xùn)和認(rèn)證平臺建設(shè)。組織臨床專家赴臨床學(xué)院進(jìn)行教學(xué)評估和交流，提高其臨床教學(xué)和技能帶教水平。組織醫(yī)學(xué)院直屬附院內(nèi)、外、婦、兒、醫(yī)技科室臨床教學(xué)專家和心理學(xué)教授對臨床學(xué)院進(jìn)行臨床教學(xué)指導(dǎo)和培訓(xùn)交流。為提高臨床帶教水平，規(guī)范臨床醫(yī)師技能操作流程，幫助臨床學(xué)院開展臨床技能培訓(xùn)師資認(rèn)證工作，師資認(rèn)證工作分批、分階段進(jìn)行，臨床、醫(yī)技科室的帶教干事和教學(xué)骨干作為臨床技能培訓(xùn)師資認(rèn)證對象，參加培訓(xùn)合格后，將給予師資資格認(rèn)證，參與今后的臨床技能帶教。為了傳播先進(jìn)理念，加強(qiáng)與臨床學(xué)院交流學(xué)習(xí)，為臨床學(xué)院進(jìn)行臨床醫(yī)學(xué)與循證醫(yī)學(xué)教育培訓(xùn)工作。

二、構(gòu)建醫(yī)學(xué)生臨床實踐多元化評價和考核體系

1.涵蓋多個學(xué)院和專業(yè)進(jìn)行皖南醫(yī)學(xué)院畢業(yè)生技能考試系統(tǒng)平臺建設(shè)。皖南醫(yī)學(xué)院臨床教學(xué)部自2009年連續(xù)五屆在每年4月份組織臨床醫(yī)學(xué)相關(guān)專業(yè)畢業(yè)生臨床技能考試，遵循醫(yī)學(xué)教育國際標(biāo)準(zhǔn)和國家執(zhí)業(yè)醫(yī)師考核標(biāo)準(zhǔn)，實行多站式考核方式，每年在原有的考試程序和內(nèi)容的基礎(chǔ)上進(jìn)一步優(yōu)化，注重對實踐操作技能、醫(yī)學(xué)人文精神、臨床思維能力的培養(yǎng)進(jìn)行全面考量，考核總體采取“三站式”循環(huán)考試。做到考前積極準(zhǔn)備，完善考試流程和合理時間配置，對自主研發(fā)的試題軟件進(jìn)行升級和維護(hù)，在考官培訓(xùn)會上對考試相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行詳細(xì)解讀，改革和安排畢業(yè)生返校后講座的內(nèi)容和形式?？贾泻侠戆才朋w現(xiàn)在完成考試總體要求任務(wù)下，最后采用標(biāo)準(zhǔn)化病人(SP)進(jìn)行客觀結(jié)構(gòu)化技能考試相關(guān)課題研究。因為在考核中的作用將SP病人引入考核，不但減少了評估者的數(shù)量，同時也增強(qiáng)了評價的客觀性[1]。考后跟蹤評價，設(shè)計的畢業(yè)技能考試改革問卷調(diào)查考生，舉行考官考后座談會，統(tǒng)計學(xué)處理考生成績，對整個考試進(jìn)行系統(tǒng)評價。展示了皖南醫(yī)學(xué)院臨床技能教學(xué)和培訓(xùn)成果，使具有皖南醫(yī)學(xué)院特色的臨床醫(yī)學(xué)相關(guān)專業(yè)實踐能力培養(yǎng)和考核體系逐步形成和日臻成熟。

2.涵蓋多個臨床和教學(xué)醫(yī)院參加皖南醫(yī)學(xué)院臨床技能競賽系統(tǒng)平臺建設(shè)。皖南醫(yī)學(xué)院臨床教學(xué)部在每年11月份組織臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)畢業(yè)生臨床技能競賽，參賽選手來自各臨床學(xué)院和教學(xué)醫(yī)院代表隊。研究實踐中首先規(guī)范技能標(biāo)準(zhǔn)，編寫比賽培訓(xùn)教程。經(jīng)過大賽比賽結(jié)果的統(tǒng)計分析，顯示參賽隊對于比賽試題的得分符合正態(tài)分布，試題的穩(wěn)定性良好，難易程度適中，加入和篩選標(biāo)準(zhǔn)化試題庫。出題前簽訂保密協(xié)議，兼顧內(nèi)、外、婦、兒、護(hù)操作項目。并編寫備選試題，評分細(xì)則每題達(dá)到50個以上細(xì)化評分點。賽前做好市場調(diào)查，設(shè)計和購置操作模型。競賽前購置多家廠家模型，要求做好產(chǎn)品跟蹤服務(wù)，賽前和比賽時工程師參與調(diào)試和安裝，發(fā)現(xiàn)問題及時處理。甚至與廠家聯(lián)系，為項目設(shè)計比賽模型和訓(xùn)練模型。賽后模型安排在診斷學(xué)實驗室，平時進(jìn)行小組開放式教學(xué)觀摩和培訓(xùn)使用。經(jīng)過大賽流程的實踐，充分證明初賽多站式加決賽賽道式的賽制合理可行，運(yùn)行效果良好，得到了裁判員和參賽選手的肯定。站點裁判、賽道裁判、教輔人員安排合理，要求命題者和方案設(shè)計人也參與賽道裁判，親身了解方案運(yùn)行情況。方案設(shè)計者參與賽事環(huán)節(jié)，熟悉細(xì)節(jié)過程。賽后收集相關(guān)信息，做好統(tǒng)計處理。每位選手的成績整理，對選拔優(yōu)秀選手有參考價值；每個臨床學(xué)院的項目成績整理，對提高臨床學(xué)院帶教水平具有指導(dǎo)意義。成功選拔出皖南醫(yī)學(xué)院代表隊選手參賽全國高等醫(yī)學(xué)院校大學(xué)生臨床技能總決賽。今后比賽將在臨床教學(xué)部指導(dǎo)下由各臨床學(xué)院具體承辦。

3.涵蓋多個臨床和教學(xué)醫(yī)院參與全國大學(xué)生技能競賽培訓(xùn)系統(tǒng)平臺建設(shè)。在提高醫(yī)學(xué)教學(xué)水平的改革與探索中，臨床技能競賽成為提升醫(yī)學(xué)生臨床實踐能力的有效途徑，對提高醫(yī)學(xué)生綜合素質(zhì)有著積極的促進(jìn)作用。以賽促學(xué)作為一種新的醫(yī)學(xué)技能培訓(xùn)模式已初見成效[2]。皖南醫(yī)學(xué)院從2011起報名參加臨床技能競賽，三年過程摸索形成了具有皖南醫(yī)學(xué)院特色培訓(xùn)和參賽模式。遴選參賽選手，在直屬附院臨床技能培訓(xùn)中心進(jìn)行培訓(xùn)。組成臨床技能培訓(xùn)專家組，圍繞教育部指定的參賽項目，討論培訓(xùn)方案，查閱相關(guān)參考資料，制定詳細(xì)的培訓(xùn)方案和課程，編寫教學(xué)大綱；專家組建立工作例會制度，將培訓(xùn)中有爭議的問題，在會上共同討論，不留任何問題死角。整個培訓(xùn)過程歷時八個月，分四個階段進(jìn)行：理論知識授課—模型模擬培訓(xùn)—臨床床邊培訓(xùn)—綜合技能場景式培訓(xùn)，一周安排二次考核，全程攝像，作為回顧性教學(xué)的影像資料，同時引進(jìn)第三方臨床老師參與考核評價，考教分離，確保培訓(xùn)效果。

我國的醫(yī)學(xué)教育模式長期受“統(tǒng)一教學(xué)計劃，統(tǒng)一教學(xué)大綱，統(tǒng)一教材”的影響，未擺脫“重理論輕實踐，重知識傳授，輕操作技能和科研能力的訓(xùn)練”的觀念。醫(yī)學(xué)生對醫(yī)學(xué)知識和臨床技能應(yīng)是熟練掌握且能靈活應(yīng)用到臨床實踐的有意義學(xué)習(xí)(Meaningful Learning),而非只記憶而無法應(yīng)用的機(jī)械式學(xué)習(xí)(Rote Learning)[3]。皖南醫(yī)學(xué)院臨床實踐教學(xué)管理部門臨床教學(xué)部在構(gòu)建醫(yī)學(xué)生臨床實踐能力多元化培養(yǎng)評價體系的研究中采取“重點突出，豐富完善，全面推進(jìn)”的方法構(gòu)建起具有皖南醫(yī)學(xué)院特色臨床實踐能力培養(yǎng)和評價體系,但還需在臨床教學(xué)實踐中對其進(jìn)行不斷的探索與豐富完善。

[1]趙 峻，陳 未，葉 葳，等．標(biāo)準(zhǔn)化病人應(yīng)用于醫(yī)學(xué)教育過程中的標(biāo)準(zhǔn)化與質(zhì)量控制[J]．協(xié)和醫(yī)學(xué)雜志，2012，3(3):361-363．

[2]尹 俊，陳曉勤，許杰州，等.以賽促學(xué)提高臨床基本技能[J].中國高等醫(yī)學(xué)教育，2011(7)：72-73.

[3]Jane Howland,David Jonassen, Rose Marra.Meaningful Learning with Technology(4th Edition)[M].Allyn& Bacon Publisher,2011.293.