許杰華，王 淵，王唯析，臧偉進

(西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院，陜西 西安 710061)

基于問題的教學(xué)模式(Problem-Based Learning,PBL)已經(jīng)在全國許多醫(yī)學(xué)院校逐步展開，但是醫(yī)學(xué)PBL教學(xué)的具體模式和涉及面的深淺在各院校之間存在很大差異。PBL教學(xué)模式的不同和涉及面的廣泛程度都將直接影響到醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)的質(zhì)量，影響PBL教學(xué)的根本目標(biāo)。因此，適合國人的標(biāo)準(zhǔn)化的或者說基本的醫(yī)學(xué)PBL教學(xué)模式的探討和形成勢在必行。本文就醫(yī)學(xué)PBL教學(xué)模式應(yīng)該涉及到的各個教學(xué)環(huán)節(jié)以及在各個環(huán)節(jié)中的具體內(nèi)容和具體目標(biāo)進行簡單剖析，藉此對我國醫(yī)學(xué)PBL教學(xué)的基本模式進行粗淺探討，和各位同仁共享，以求拋磚引玉。

一、醫(yī)學(xué)PBL教學(xué)的總目標(biāo)定位

PBL教學(xué)引入醫(yī)學(xué)教育的主要目標(biāo)在于培養(yǎng)適應(yīng)時代發(fā)展需求的、全面發(fā)展的、具有不斷自主學(xué)習(xí)提升能力及終生學(xué)習(xí)能力的高素質(zhì)醫(yī)學(xué)人才[1-2]?；谶@個總的目標(biāo)要求，所有的PBL醫(yī)學(xué)教學(xué)改革(包括學(xué)科設(shè)置、教學(xué)模式、考核模式、師生定位及信息反饋體系建設(shè)等)都應(yīng)該圍繞總目標(biāo)展開，為總目標(biāo)服務(wù)。

二、PBL教學(xué)模式實施的前提是學(xué)科設(shè)置的革新

PBL是基于問題的教學(xué)，傳統(tǒng)的按照學(xué)科進行單學(xué)科授課對于PBL教學(xué)是一個很大的阻礙，因為醫(yī)學(xué)問題是一個綜合的問題，不是單獨一門學(xué)科能夠得到圓滿解決的。就簡單的闌尾炎來講，會涉及到解剖學(xué)、病理學(xué)、病理生理學(xué)、外科學(xué)等學(xué)科的內(nèi)容。因此，要想真正實施醫(yī)學(xué)PBL教學(xué)，首先必須進行學(xué)科融合或整合，使得各門傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)課程整合形成一個有機的整體[3-4]。這樣才能為問題(Problem)的設(shè)置及學(xué)生的探索創(chuàng)造前提，PBL才能真正的展開。單純傳統(tǒng)學(xué)科的簡單問題設(shè)置和探索遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能被稱為PBL。

三、PBL需要在理論授課中體現(xiàn)

目前大多數(shù)的認(rèn)識是：PBL教學(xué)就是在傳統(tǒng)理論授課基礎(chǔ)上，再額外開設(shè)問題或者稱為病案(Problem or Case)討論課就是PBL了。其實，這種認(rèn)識是有問題的。PBL教學(xué)模式應(yīng)該體現(xiàn)在任何一個教學(xué)環(huán)節(jié)，才能稱得上是完美的PBL教學(xué)。因為主動探索能力、積極思考形成自我判斷能力及批判性地接受或拒絕相關(guān)理論等能力的培養(yǎng)不能僅僅依賴于Problem or Case的討論環(huán)節(jié)，而應(yīng)該在每一個環(huán)節(jié)都得以體現(xiàn)和實踐。PBL在理論授課中如何實現(xiàn)？個人認(rèn)為可以采取課堂互動(個別問題可以由學(xué)生來即興講解，老師后續(xù)評價、補充和概括)或者是設(shè)置問題間隙(Problem Break)等作為插曲進行，這方面形式可以不限，只要能夠達(dá)到目標(biāo)，都是可以的。

*通訊作者

四、PBL需要在實踐課中體現(xiàn)

實踐課中PBL的體現(xiàn)相對理論課程應(yīng)該更容易操作。在傳統(tǒng)的實驗課中，實驗項目基本上都是教師根據(jù)實踐內(nèi)容提前設(shè)置好的，學(xué)生只需要根據(jù)既定的程序操作。這樣的實驗雖然練習(xí)了學(xué)生的動手能力，但是不能達(dá)到手腦并用，不能達(dá)到真正的自主探索問題，解決問題。引入PBL理念的實踐課上，完全可以讓學(xué)生自主設(shè)計實驗項目(教師必要時予以指導(dǎo))和擬采用的相關(guān)技術(shù)手段去驗證相關(guān)理論。這樣的實踐課既鍛煉了學(xué)生的動手能力又鍛煉了自主思考問題，解決問題的能力，對學(xué)生將來創(chuàng)新思維立項，進行科學(xué)研究將提供莫大的幫助，受益匪淺。

五、PBL教學(xué)對Case的要求[5]

目前大多數(shù)開展醫(yī)學(xué)PBL教學(xué)的院校，病案(Case)教學(xué)作為PBL教學(xué)展開的主體部分，故Case的質(zhì)量直接影響到PBL教學(xué)的效果。綜合考慮Case教學(xué)的目標(biāo)，我們認(rèn)為作為PBL教學(xué)載體的Case至少要滿足如下基本要求：內(nèi)容涵蓋量大小適中，既要防止學(xué)生在規(guī)定的時間內(nèi)由于內(nèi)容量大而不能完成討論，又要防止內(nèi)容量過少而時間過剩的空談；Case難易程度把握適度，避免太深或太膚淺的極端情況出現(xiàn)；Case必須能夠新穎而且能夠引起學(xué)生的興趣，必須避免理論課已經(jīng)講授的內(nèi)容再讓學(xué)生進行討論；Case引發(fā)的討論話題應(yīng)當(dāng)與當(dāng)前進行的授課內(nèi)容密切相關(guān)；臨床真實Case提供的信息必須精準(zhǔn)，編寫的Case信息務(wù)必與實際病程變化規(guī)律相吻合，杜絕誤導(dǎo)；Case設(shè)置的主、次目標(biāo)明確，便于Tutor在必要的時候進行引導(dǎo)；Case文字力求流暢易懂，語言盡量通俗化；不同學(xué)習(xí)階段的Case貫穿基礎(chǔ)和臨床知識比例要恰當(dāng)；附有詳細(xì)的教師參考資料。上述僅僅是對Case提出的最基本的要求，同時也是對PBL教學(xué)效果產(chǎn)生直接影響的幾個方面，實際的BPL教學(xué)中，對Case的要求還遠(yuǎn)不止這些方面。因此，PBL教學(xué)對于Case的編寫提出了很為苛刻的要求。目前尚沒有一個系統(tǒng)的Case設(shè)計的基本指南或是標(biāo)準(zhǔn)形成，從醫(yī)學(xué)PBL教學(xué)發(fā)展的形勢來看，PBL Case標(biāo)準(zhǔn)的形成、標(biāo)準(zhǔn)化病人的培訓(xùn)及Case庫的逐步建立并實現(xiàn)院校間的資源共享勢在必行。

六、PBL教學(xué)模式對師生的要求

適應(yīng)PBL教學(xué)模式的展開，需要教師和學(xué)生同步做出角色調(diào)整。從授課老師方面，必須使自己從Teacher盡快轉(zhuǎn)變?yōu)門utor加Teacher。傳統(tǒng)的“教師主角傳道授業(yè)”必須改變。教師作為Tutor必須學(xué)會自己少講或者非必要情況盡量不講、學(xué)會能夠耐得住性子自己不講而聽學(xué)生講(在聽學(xué)生講解的過程中對學(xué)生的組織能力，專業(yè)知識的掌握情況，表達(dá)能力等綜合素質(zhì)予以評價)。與此同時，學(xué)生必須放開手腳，轉(zhuǎn)變被動學(xué)習(xí)為主動學(xué)習(xí)，一改依賴教師獲取知識的態(tài)度，主動探索挖掘，促進自我發(fā)展，培養(yǎng)獨立發(fā)現(xiàn)問題、解決問題的能力，培養(yǎng)自己終身學(xué)習(xí)不斷提升自我的能力。為此，對于初始開展PBL教學(xué)的院校，組織師生認(rèn)清PBL的精神、實質(zhì)、目標(biāo)及實現(xiàn)目標(biāo)的措施，讓師生有準(zhǔn)備的投入PBL教學(xué)，是很有必要的。

七、多元化信息反饋系統(tǒng)的建立是PBL教學(xué)改革起步和持續(xù)發(fā)展所必須的[6]

我國的PBL教學(xué)目前可以說尚處于起步階段，出現(xiàn)問題，存在不合理的地方是不可避免的。PBL教學(xué)模式的發(fā)展有賴于搞清楚存在的問題，逐步改進，逐步完善。問題的發(fā)現(xiàn)可以是來自于教與學(xué)中的主要參與者(學(xué)生和老師)，但不能也不應(yīng)該完全依賴于師生自己發(fā)現(xiàn)和解決。因此，為了PBL的發(fā)展，一個多元反饋系統(tǒng)的形成是很有必要的，也是必須的。我們認(rèn)為，一個由學(xué)校督導(dǎo)專家、教學(xué)管理人員、學(xué)生家長及用人單位組成的多元反饋系統(tǒng)是促進PBL不斷發(fā)展完善的動力源。督導(dǎo)專家親臨課堂，從一個旁觀者的角度會發(fā)現(xiàn)PBL進行中存在的問題(當(dāng)然，有可能是教師的，也有可能是學(xué)生的)。從而從課堂建設(shè)角度提出改進完善的建議，使得PBL課堂逐步走向完美；教學(xué)管理人員從整個PBL運行過程中存在的一些問題提出他們的意見和建議，逐步實現(xiàn)PBL教學(xué)高效化；學(xué)生家長反饋孩子接受PBL教學(xué)后的成長變化(有好的方面，也可能有不好的方面)給學(xué)校，可以使我們的PBL教學(xué)逐步揚長避短，越辦越好；用人單位(例如醫(yī)院)則從社會發(fā)展需求的角度，對我們PBL教學(xué)內(nèi)容提出導(dǎo)向，使得我們培養(yǎng)的人才真正成為社會迫切需求的人才。

綜合以上各個方面，我們可以概括PBL教學(xué)改革項目、涵蓋內(nèi)容及其具體目標(biāo)如下：(1)課程整合：由傳統(tǒng)的按學(xué)科分門別類的授課整合為按照人體系統(tǒng)為單元的區(qū)段式整合課程授課，其中包括臨床醫(yī)學(xué)課程整合(提前接觸臨床)和基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)課程整合(學(xué)科交叉融合)；(2)轉(zhuǎn)變授課模式：由傳統(tǒng)的教師授課為主轉(zhuǎn)變?yōu)橐詫W(xué)生為中心的授課模式，授課包括理論教學(xué)(基本理論梳理)、 實驗教學(xué)(動手能力培養(yǎng))、PBL教學(xué)(自主分析問題解決問題能力，終生學(xué)習(xí)能力等全方位能力訓(xùn)練)；(3)教師的轉(zhuǎn)變：由Teacher向Tutor+Teacher的轉(zhuǎn)變(讓主導(dǎo)地位給學(xué)生，給學(xué)生自由發(fā)展的空間)；(4)學(xué)生的轉(zhuǎn)變：由一味接受轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃油诰?變被動學(xué)習(xí)為主動學(xué)習(xí)，全方位發(fā)展自我)；(5)改革考核體系：將PBL評價加入考核體系，考核包括理論考核(評價基本理論掌握)、實踐考核(評價動手能力)、PBL考核(評價綜合能力，形成性評價)；(6)多元信息反饋系統(tǒng)：建立由學(xué)校督導(dǎo)專家、學(xué)生家長、用人單位及教學(xué)管理人員組成的多元反饋系統(tǒng)(在學(xué)生和教師之間架起橋梁，使師生間配合日益默契)。

培養(yǎng)適應(yīng)社會需求全面發(fā)展的新型醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)是我們PBL教學(xué)改革的總體目標(biāo)。其中涉及的學(xué)科整合、教學(xué)模式轉(zhuǎn)型、師生轉(zhuǎn)型、多元信息反饋系統(tǒng)形成及考核體系改革等一系列教改措施各自有各自特定的目標(biāo)，但都是為PBL教學(xué)改革的總目標(biāo)服務(wù)的。醫(yī)學(xué)PBL教學(xué)基本模式的形成將總結(jié)PBL共性的成分，提出一些具體的意見和建議，給希望實施或即將實施PBL教學(xué)的院校同仁以參考，擇其合理者借鑒，不合理者則棄之。當(dāng)然，從另一角度講，各醫(yī)學(xué)院校遍布全國的各省、市和地區(qū)，地區(qū)差異、學(xué)校差異及發(fā)展程度層次不齊。因此，在總的基本模式條件下，提倡各地因地制宜，探索適合自身環(huán)境和條件的PBL教學(xué)模式，只要內(nèi)容上保持一致，形式上倡導(dǎo)“百花齊放，百家爭鳴”是無可厚非的。從這個意義上講，只要大家是奔著一個目標(biāo)而去，達(dá)到目標(biāo)統(tǒng)一，無論何種形式的PBL教學(xué)改革，其價值都是肯定的。

[1]McKendree J.Experiences of problem-based learning in the UK[J].Clin Teach,2010(7).

[2]崔炳權(quán),何震宇,王慶華,等.PBL教學(xué)法的研究綜述和評價[J].中國高等醫(yī)學(xué)教育，2009(7):105,118.

[3]Jones NL,Peiffer AM,Lambros A.Developing a problem-based learning(PBL)curriculum for professionalism and scientific integrity training for biomedical graduate students [J].J Med Ethics,2010(36).

[4]許杰華，王 淵，俞小瑞,等.生物醫(yī)學(xué)整合課程緒論區(qū)段PBL教學(xué)的思考[J].中國高等醫(yī)學(xué)教育，2012(7):7-8.

[5]王莉英,汪 青,錢睿哲,等.PBL病案規(guī)范化設(shè)計與質(zhì)量監(jiān)控初探[J].中國高等醫(yī)學(xué)教育，2012(7):2,140.

[6]Kamp RJ,Dolmans DH,Van Berkel HJ,Schmidt HG.The effect of midterm peer feedback on student functioning in problem-based tutorials[J].Adv Health Sci Educ Theory Pract.2012[Epub ahead of print].