郭 璐，鐘春玖，王莉英

(復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院臨床技能學(xué)習(xí)中心，上海 200032)

醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)，是利用各種模擬手段，再現(xiàn)臨床醫(yī)學(xué)工作場景，為學(xué)習(xí)者提供一個無風(fēng)險的學(xué)習(xí)臨床知識和技能的條件與環(huán)境[1]。好的模擬并不是對真實的完全復(fù)制或完全再現(xiàn)，需要綜合考慮重現(xiàn)性和可行性等各種因素，舉例來說，內(nèi)鏡模擬系統(tǒng)，它和真實的內(nèi)鏡硬件系統(tǒng)的外在表現(xiàn)和工作原理存在差別，可是在為教學(xué)服務(wù)的過程中，卻可以起到很好的模擬效果[2]。模擬教學(xué)不是完全復(fù)制真實，在對醫(yī)學(xué)生的臨床技能培養(yǎng)中，醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)無法替代真實的臨床實習(xí)，但模擬教學(xué)如果能夠逼近臨床實訓(xùn)的效果，學(xué)生就能在正式進(jìn)入臨床實習(xí)之前更多地在接近真實的環(huán)境中反復(fù)演練，做到成竹在胸，從而減少實習(xí)過程中的醫(yī)患矛盾和糾紛。

目前，國內(nèi)很多高校成立了臨床技能中心，并購置了從低端到高端的模擬設(shè)備用于教學(xué)，模擬醫(yī)學(xué)教育比以往任何時候都更加受到重視。在教學(xué)實踐的過程中，如何使模擬教學(xué)能夠更好地和實際臨床工作接軌，是模擬教育者和研究者關(guān)心的問題。

隨著科技的發(fā)展，高仿真的醫(yī)學(xué)模型在被不斷地開發(fā)與生產(chǎn)中。在模擬醫(yī)學(xué)教學(xué)中，為了做好某個模擬臨床場景與情境下的教學(xué)，其中的主要道具——醫(yī)學(xué)模擬人或醫(yī)學(xué)模型，雖然其仿真度如何與模擬效果有很大關(guān)系，但模型以外的因素的作用同樣不容小覷。如何給參加模擬培訓(xùn)的學(xué)生創(chuàng)造更逼真的“情境”而不只是更逼真的模型，讓學(xué)生更快進(jìn)入“角色”，并且最大限度地增加培訓(xùn)效果，或許可從以下幾個方面進(jìn)行設(shè)計和完善：

一、創(chuàng)造更逼真的情境：

(一)采用臨床真實的病例。

基于問題的學(xué)習(xí)模式(Problem-Based Learning,PBL)目前已廣泛應(yīng)用到醫(yī)學(xué)教育中。在醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)中，可采用臨床真實的病例應(yīng)用于臨床技能教學(xué)。在對標(biāo)準(zhǔn)化病人進(jìn)行問診和體檢后，再到模擬人(模型)上進(jìn)行相關(guān)的技能操作，這一訓(xùn)練模式更符合臨床實際工作的整個流程。這一訓(xùn)練模式的意義還在于，模擬人難以模擬病人的情感，需要同時結(jié)合與標(biāo)準(zhǔn)化病人的溝通來完成整個學(xué)習(xí)過程。近年來，在上海醫(yī)學(xué)院開展的PBL課程中，不少案例是來自于臨床真實的案例，使學(xué)生在進(jìn)入臨床實習(xí)前就能初步接觸臨床思維和進(jìn)行自主學(xué)習(xí)。我們也嘗試把一些案例引入OSCE考核，在模擬的考站中，學(xué)生對標(biāo)準(zhǔn)化病人進(jìn)行病史詢問、查體和初步診斷，然后在模擬人身上進(jìn)行相應(yīng)的診斷技術(shù)操作。從學(xué)生的問卷反饋來看，學(xué)生對這一方式的認(rèn)同度很高，認(rèn)為這似乎比常規(guī)的考試形式更吸引他們，有助于他們饒有興趣地去學(xué)習(xí)知識與技能。未來我們將嘗試將更多的案例納入到臨床技能的教學(xué)與考核。

(二)場地與器材的準(zhǔn)備。

在進(jìn)行醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)之前，需要預(yù)先進(jìn)行場地與器材的準(zhǔn)備。首先是場地的準(zhǔn)備，即模擬實際醫(yī)療場所的環(huán)境，如模擬重癥監(jiān)護(hù)室、模擬事故現(xiàn)場等；接下來完整的器材準(zhǔn)備，除了模擬人或虛擬設(shè)備要準(zhǔn)備外，還有一些繁瑣的準(zhǔn)備工作。以腰椎穿刺包的準(zhǔn)備為例，從穿刺包上的消毒標(biāo)簽，到穿刺包中的穿刺針是否通暢，可以列出清單，對照清單進(jìn)行準(zhǔn)備以防錯漏。目前，由于模擬醫(yī)學(xué)教育日益受到重視，各個臨床技能中心購置了相當(dāng)多的醫(yī)學(xué)模型及模擬人，由于場地的限制，很難把所有的模型和所有的場景一一陳列出來。從我們的實際應(yīng)用來看，很多時候，場景的設(shè)置除了重視房間本身的裝修設(shè)計以提供身臨其境的效果，但有些時候，需要臨時搭建或修改符合教學(xué)需要的場景，這就需要教學(xué)和工作人員不斷地去完善這些場景的內(nèi)容，并列出清單，以便于在最短的時間內(nèi)完成場景的構(gòu)建。

此外，還可通過為模擬人化妝、畫外音等形式，來彌補(bǔ)目前模擬人的某些局限性。對于經(jīng)過一定量的基本操作培訓(xùn)的學(xué)生來說，教師甚至可以刻意地制造一些類似臨床上會發(fā)生的突發(fā)狀況如氣管插管的突然脫落等狀況，來靈活地考察學(xué)生的應(yīng)變能力。

(三)組成一個團(tuán)隊。

模擬急救現(xiàn)場是一個很好的學(xué)習(xí)團(tuán)隊合作的情境。如果在這個團(tuán)隊中有一位很好的組織者，那會大大提高團(tuán)隊學(xué)習(xí)的效率，增加模擬急救的氣氛。譬如，在上海醫(yī)學(xué)院臨床技能學(xué)習(xí)中心面向研究生的選修課程中，就有關(guān)于急救現(xiàn)場的指揮與管理的課程，我們運用高級模擬人進(jìn)行模擬急救教學(xué)，老師組織學(xué)生組成模擬的急救團(tuán)隊，在進(jìn)行過一定基礎(chǔ)急救知識和技能培訓(xùn)的研究生中開展這樣的課程，可能會達(dá)到更好的學(xué)習(xí)效果。

(四)參加培訓(xùn)者的著裝。

絕大多數(shù)情況下，白大褂是參加培訓(xùn)者最好的著裝。但也有例外，譬如在一個模擬的發(fā)生在飛機(jī)上的心跳呼吸驟停的現(xiàn)場，此時的服裝也許是帶有行醫(yī)執(zhí)照的便服。符合場景的著裝無疑有輔助增加真實感的作用。

二、即時且恰如其分的反饋

在實際的臨床實踐中，病人實際的療效會對醫(yī)生產(chǎn)生一種“反饋”的作用。大部分醫(yī)生在腦海中通常會對病例的這種反饋進(jìn)行反思和總結(jié)，從而產(chǎn)生臨床經(jīng)驗。而在模擬醫(yī)學(xué)培訓(xùn)中，同樣不能忽略反饋的作用，它是學(xué)生反思和總結(jié)的基礎(chǔ)，是否有良好的反饋，對培訓(xùn)的成敗意義重大。從事模擬教學(xué)的老師，通常自覺或不自覺地會運用到下述幾種反饋形勢。

(一)預(yù)先調(diào)試好模型的效果。

目前應(yīng)用于模擬培訓(xùn)的很多模型能夠顯示出操作帶來的“效果”。譬如導(dǎo)尿模型，當(dāng)操作者進(jìn)行正確的操作后，會有模擬的尿液流出。又如胸穿模型，正確的操作可以達(dá)到抽出模擬胸水的效果。模型的這些“效果”就是對操作正確與否的一種反饋，同時也是提高學(xué)生學(xué)習(xí)興趣的一個途徑。而這些“效果”的良好運轉(zhuǎn)需要技術(shù)人員事先對模型有充分的準(zhǔn)備，不只是拿出模型那么簡單，還要做一下“預(yù)實驗”。此外，由于生產(chǎn)技術(shù)的局限，有些模型的“效果”并不盡如人意，比如胸穿模擬人，模擬人硅膠皮對穿刺針的堵塞從一定程度上地影響了操作的效果，在生產(chǎn)技術(shù)尚不能克服的情況下，只能由技術(shù)人員的精心準(zhǔn)備來稍加克服，如選擇更適用于模型的型號的穿刺針，并且經(jīng)常檢查穿刺針是否通暢。細(xì)節(jié)的精益求精會帶來更好的教學(xué)效果。

(二)評分表反饋。

上海醫(yī)學(xué)院對進(jìn)入臨床實習(xí)前的學(xué)生的培訓(xùn)與考核，通常采用評分表的方式來進(jìn)行反饋，同時結(jié)合一定的口頭反饋，反饋者通常由經(jīng)過嚴(yán)格培訓(xùn)并參加考核達(dá)到要求的標(biāo)準(zhǔn)化病人來承擔(dān)，有時也嘗試學(xué)生自評的方式。評分表是由臨床一線醫(yī)生事先進(jìn)行設(shè)計，包涵各個臨床問診及操作要點，其中也涉及到醫(yī)德醫(yī)風(fēng)及溝通技能。我們將評分表反饋堅持應(yīng)用于日常教學(xué)與考核中，并將標(biāo)準(zhǔn)化病人的口頭反饋作為補(bǔ)充[3]。此外，既注重診療技術(shù)的反饋，也注重人文關(guān)懷意識方面的反饋，從而避免學(xué)生沒有太多收獲的任意操作。

(三)錄像回放反饋與小組討論。

這一反饋方式在國外的模擬醫(yī)學(xué)教學(xué)中應(yīng)用較多，在我國的模擬醫(yī)學(xué)教育中也逐漸開展。在知情的前提下，學(xué)生的操作過程被完整地拍攝下來，然后教師予以回放，提供給學(xué)生進(jìn)行小組討論與點評，使學(xué)生和老師共同討論、參與反饋，以提高學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性，達(dá)到更好的教學(xué)效果。在上海醫(yī)學(xué)院臨床技能學(xué)習(xí)中心，我們有對各模擬診室的監(jiān)控系統(tǒng)，也有個別診室有單向玻璃的設(shè)置，運用前者可以進(jìn)行錄像回放，運用后者可以安排討論或指導(dǎo)的人員站在單向玻璃后以避免對場景訓(xùn)練的干擾，這些都是能夠進(jìn)行小組討論與點評的有利條件。

三、時間的限制

在實際臨床實踐中，某些情況下對時間有很高的要求；甚至可以說，時間就是生命。相應(yīng)地，在模擬訓(xùn)練中，對諸如氣管插管這樣對時間有要求的操作來說，對學(xué)生提出時間的限制可以增加一種緊迫感和真實感，但是，值得考慮的是，進(jìn)行時間限制只適用于經(jīng)過一定的反復(fù)練習(xí)之后的學(xué)生，即已經(jīng)掌握了正確操作要點而只是不夠熟練的學(xué)生；對于初學(xué)者，力求準(zhǔn)確地完成要比迅速地完成更重要。

四、其 他

除了以上這些方面，還有很多值得考慮的因素，如模型研發(fā)和生產(chǎn)工藝的改進(jìn)。此外，提高教師的專業(yè)知識和專業(yè)技能，才能更好地調(diào)動以上因素。

模擬永遠(yuǎn)取代不了真實，我們的醫(yī)學(xué)生最終需要面對的是千變?nèi)f化的臨床情境和活生生的病人。但由于模擬的重現(xiàn)度和有效性等優(yōu)點，當(dāng)醫(yī)學(xué)生一次次地在與真實情境趨于相似的模擬場景下不斷演練和改進(jìn)自己的臨床操作與溝通技能后，不難想像，當(dāng)他們真正面對真實的臨床情境的時候，也許就能表現(xiàn)得更加沉著、自信和專業(yè)。而如何去設(shè)置并不斷完善這樣的模擬情境，是模擬醫(yī)學(xué)教育者和研究者需要傾注心血去完成的。

[1]萬學(xué)紅，姚 巡，卿 平.現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)的發(fā)展及其對醫(yī)學(xué)教育的影響[J].中國循證醫(yī)學(xué)雜志，2008，8(6)：413-415.

[2]王擁軍,冀 明,張澍田.內(nèi)鏡模擬訓(xùn)練在結(jié)腸鏡教學(xué)中的作用[J].山東大學(xué)學(xué)報(醫(yī)學(xué)版)，2009，47(9)：119-121.

[3]曾 勇，魯映青，鄒和建，等.SP口頭反饋對醫(yī)學(xué)生OSCE成績影響初探[J].復(fù)旦教育論壇,2011,9(2)：93-96.