黃振宇，王山米，李長(zhǎng)吉，吳 燕*

(1.北京大學(xué)人民醫(yī)院，北京 100044；2.營(yíng)口巨成教育科技開(kāi)發(fā)有限公司，遼寧 營(yíng)口 115004)

一個(gè)合格的臨床醫(yī)生除了要具備廣博的專業(yè)知識(shí)、精湛的臨床技能和良好的醫(yī)療品德，還要有得心應(yīng)手的溝通能力，這些能力的培養(yǎng)和形成是廣大醫(yī)學(xué)教育工作者一直以來(lái)關(guān)注的重點(diǎn)。近些年專業(yè)醫(yī)學(xué)院校與綜合大學(xué)合并，引進(jìn)西方授課模式，利用現(xiàn)代化電子技術(shù)，這些手段使得“以授課為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)”(Lecture-Based Learning,LBL)方式逐步被“病案討論式教學(xué)”或“基于問(wèn)題的學(xué)習(xí)”(Problem-Based Learning,PBL)模式所取代，這種新的教學(xué)模式被越來(lái)越多的醫(yī)學(xué)院校所接受和推廣[1-2]。但如何檢驗(yàn)這些教學(xué)改革的成果成為現(xiàn)階段醫(yī)學(xué)教育工作者需要重新思考和解決的問(wèn)題?；颊呔S權(quán)意識(shí)的提高、法律的滯后、醫(yī)患關(guān)系的緊張、醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)主動(dòng)性的下降等，使得傳統(tǒng)的筆試及以某個(gè)患者為對(duì)象進(jìn)行考核的方式面臨著發(fā)展的瓶頸。如何評(píng)價(jià)學(xué)生基礎(chǔ)知識(shí)的牢固性又反應(yīng)學(xué)生的實(shí)踐操作能力，同時(shí)兼顧人文關(guān)懷和良好溝通能力的考試方法有待探討。

一、舊的考試模式

多年來(lái)我院婦產(chǎn)科教研室建立了一套較為成熟的生產(chǎn)實(shí)習(xí)學(xué)生出科前的考試模式，分為筆試和面試。

(一)筆試。

以客觀題為主，包括單選題80道和病例分析題2道，其中單選題全部為臨床應(yīng)用題型，內(nèi)容涵蓋疾病的診斷、鑒別診斷、檢驗(yàn)方法和治療方案等，由生產(chǎn)實(shí)習(xí)的帶教老師統(tǒng)一閱卷評(píng)分，成績(jī)作為出科考試的一部分。

(二)面試。

教研室規(guī)定面試監(jiān)考教師主考官為婦產(chǎn)科主任醫(yī)師，副考官為副主任醫(yī)師或高年主治醫(yī)。每名學(xué)生在實(shí)習(xí)結(jié)束前一周抽取這些有資質(zhì)的教師進(jìn)行考核。由主考官選擇病人進(jìn)行問(wèn)診、查體并書(shū)寫(xiě)住院志，同時(shí)回答與本病相關(guān)的問(wèn)題。其中問(wèn)診15-20分鐘，查體15-20分鐘，書(shū)寫(xiě)病歷50-60分鐘，總時(shí)間近2小時(shí)。最終按統(tǒng)一的打分表進(jìn)行成績(jī)?cè)u(píng)定，成績(jī)作為出科考試的一部分。

二、改革后的考試模式

客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試(Objective Structured Clinical Examination,OSCE)是最早由英國(guó)Dundee大學(xué)Harden等人提出的一種新的考核理念，國(guó)內(nèi)已有多個(gè)醫(yī)學(xué)院校開(kāi)始使用它作為最終評(píng)價(jià)實(shí)習(xí)效果的方式，作用獲得了充分的肯定[3]。我院早在4年前已經(jīng)開(kāi)始使用這種考核模式，對(duì)于考站和考題的設(shè)計(jì)都有充分的經(jīng)驗(yàn)。將這種方式應(yīng)用到每6周一次的婦產(chǎn)科出科考試要受到空間、時(shí)間、人員及設(shè)備的限制，開(kāi)展起來(lái)有一定困難。因此我們開(kāi)始探索另一種考核手段，繼續(xù)保留筆試部分，對(duì)面試部分嘗試進(jìn)行情景模擬考試。醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)是目前國(guó)際醫(yī)學(xué)教育界正在積極推行的一種全新的教育模式，它是指運(yùn)用醫(yī)學(xué)教學(xué)模型、多媒體仿真病人、標(biāo)準(zhǔn)化病人、虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)、模擬現(xiàn)實(shí)情景等模擬教學(xué)方式對(duì)醫(yī)學(xué)生進(jìn)行醫(yī)學(xué)基本技能訓(xùn)練。這種教學(xué)模式的作用已經(jīng)得到證實(shí)[4]。我們借鑒全國(guó)大學(xué)生臨床技能競(jìng)賽的經(jīng)驗(yàn)及利用婦產(chǎn)科教學(xué)模具改革的成果，將這種教學(xué)方法應(yīng)用到考核中來(lái)，每次參加人數(shù)為6-8人，學(xué)生自己推選1名小組長(zhǎng)作為負(fù)責(zé)人?，F(xiàn)初步完成的情景模擬考試為異位妊娠病例的診治，考試過(guò)程涉及問(wèn)診，模具的全身查體、專科檢查和診斷性刮宮、后穹窿穿刺、導(dǎo)尿、靜脈輸液等操作，對(duì)異位妊娠病情演變的分析和制定治療方案、交代病情、術(shù)前簽字等。鑒于與營(yíng)口巨成教育科技開(kāi)發(fā)有限公司合作開(kāi)發(fā)的婦產(chǎn)科綜合模擬人已經(jīng)通過(guò)全國(guó)醫(yī)學(xué)院校大學(xué)生臨床技能競(jìng)賽的檢驗(yàn)，使得這一設(shè)想得以實(shí)現(xiàn)。考試前由組長(zhǎng)指定組員完成上述中的某一項(xiàng)，學(xué)生A進(jìn)行問(wèn)診，學(xué)生B進(jìn)行全身查體，學(xué)生C進(jìn)行操作，以此類推，搶救環(huán)節(jié)由全體成員參與。每項(xiàng)主考學(xué)生完成后其他學(xué)生可以補(bǔ)充，操作環(huán)節(jié)中非主考學(xué)生協(xié)助主考學(xué)生準(zhǔn)備物品，學(xué)生的主動(dòng)參與計(jì)入考核成績(jī)。監(jiān)考教師包括教研室主任、教學(xué)秘書(shū)和脫產(chǎn)帶教教師3人?，F(xiàn)場(chǎng)打分，考試完成后首先由學(xué)生談處理過(guò)程中的體會(huì)和不足，再由教師點(diǎn)評(píng)。

三、新舊考試模式的比較

(一)原有考試模式的缺點(diǎn)。

原有出科考試需指定不同的考官，選取不同的患者，按一組10名學(xué)生計(jì)算，涉及出科考試至少需要20位婦產(chǎn)科教師和10位患者。由此就暴露出原有考試的各種弊端。

由于考官的變動(dòng)無(wú)法確保考核的規(guī)范統(tǒng)一，即便按標(biāo)準(zhǔn)的打分表打分也存在主觀差異，考官們對(duì)考試的重視程度不一，所選取的問(wèn)題難易程度參差不齊，直接導(dǎo)致前幾屆學(xué)生出科面試成績(jī)非常懸殊，我們教研室從歷屆學(xué)生的考核記錄中看出打分規(guī)范的教師更加嚴(yán)格，成績(jī)集中在60分到70分，而有些教師卻會(huì)給出近滿分的成績(jī)，低分生和高分生在最終的筆試中成績(jī)差異并不顯著，說(shuō)明這種出科考核方法部分依賴于考官的主觀性。其次，由于所有的考官都是完成臨床工作的同時(shí)兼顧教學(xué)任務(wù)，有時(shí)學(xué)生的出科面試被分成幾天進(jìn)行。再有，在短期內(nèi)爭(zhēng)取10位婦產(chǎn)科患者配合完成考核也存在難度，尤其婦產(chǎn)科查體往往涉及患者的隱私部位，學(xué)生考核時(shí)的緊張導(dǎo)致手法稍有不對(duì)就會(huì)遭致患者的拒絕，此時(shí)考官會(huì)重新挑選患者，但這種由多位患者拼湊起來(lái)的病例早就偏離了真實(shí)情況，同時(shí)也給考生心理造成不良影響。

原有模式很難做到真正意義上的公平和公正，同時(shí)需要大量的人力和時(shí)間，在快節(jié)奏的婦產(chǎn)科臨床工作中很難保證長(zhǎng)久推行下去。而且從一定程度上講也欠缺對(duì)學(xué)生人文關(guān)懷和團(tuán)隊(duì)合作精神的檢驗(yàn)，處理方法也是紙上談兵。這種模式不僅不能全面的反應(yīng)出學(xué)生的實(shí)習(xí)效果，在某種程度上已經(jīng)成為學(xué)生和老師的一種負(fù)擔(dān)。

(二)改革后考試模式的優(yōu)點(diǎn)。

情景模擬考試可以避免原有考試的上述缺點(diǎn)。固定3名考官，均為專職教學(xué)人員，無(wú)論是專業(yè)知識(shí)還是臨床操作均達(dá)到準(zhǔn)確和規(guī)范的程度，節(jié)約了人力成本，而且也便于考核時(shí)間的確定；同時(shí)由于同一組人員打分，標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一，避免了因?yàn)榭脊俨煌瑢?dǎo)致成績(jī)的大起大落，確保了考核的公平、公正性；在短短的2小時(shí)內(nèi)可以完成6-8人的考核，這種高效率的考核方式大大縮減了原有的冗長(zhǎng)的考核時(shí)間，為學(xué)生參與臨床實(shí)習(xí)提供了更多的時(shí)間，同時(shí)也節(jié)約了老師們寶貴的臨床工作時(shí)間?？己藢?duì)象為SP患者并結(jié)合模型，診療過(guò)程符合法律法規(guī)的要求，既能保證問(wèn)診的進(jìn)行又不會(huì)導(dǎo)致患者的投訴，可謂是兩全其美。這種情景模擬考試從問(wèn)診到查體、操作、分析、合作，涵蓋了學(xué)生在生產(chǎn)實(shí)習(xí)階段應(yīng)該掌握的各項(xiàng)知識(shí)和能力，充分體現(xiàn)了它的全面性。由于當(dāng)初這種病例設(shè)計(jì)還存在病情的演變，同時(shí)急救過(guò)程險(xiǎn)象環(huán)生，為學(xué)生們發(fā)揮應(yīng)變能力提供了更大的空間，既考核了學(xué)生對(duì)原則問(wèn)題的掌握程度又檢驗(yàn)了學(xué)生們的靈活應(yīng)用基礎(chǔ)知識(shí)處理實(shí)際問(wèn)題的能力。這種模擬急救過(guò)程貼近臨床又充滿戲劇性，更能調(diào)動(dòng)學(xué)生的積極性，變個(gè)人被動(dòng)的考核為主動(dòng)的參與小組團(tuán)隊(duì)合作，符合生產(chǎn)實(shí)習(xí)培養(yǎng)合格婦產(chǎn)科醫(yī)生的最終目的。

(三)新的考試方法的不足。

受SP及教學(xué)模具的限制，不能做到任意挑選考核病歷，這使得考試的范圍只能局限在簡(jiǎn)單的幾個(gè)病例中，尚不能涵蓋到婦產(chǎn)科教學(xué)大綱中要求的所有病例，但是我們相信隨著教學(xué)改革的不斷深入和教學(xué)模具的進(jìn)一步研發(fā)，不遠(yuǎn)的將來(lái)我們可以不斷豐富考試的病種。另外在模擬急救過(guò)程中分工是隨機(jī)的，所以對(duì)每個(gè)學(xué)生考核重點(diǎn)肯定有側(cè)重，無(wú)法實(shí)現(xiàn)完全意義上的公平。

四、展 望

現(xiàn)有階段考試已經(jīng)不再是目的，而是一種檢驗(yàn)學(xué)生在生產(chǎn)實(shí)習(xí)過(guò)程中效果的手段，同時(shí)可以推動(dòng)學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性。情景模擬考試方式的出現(xiàn)為我們帶來(lái)了曙光，今后隨著SP病種的補(bǔ)充和教學(xué)模型的不斷研發(fā)，還有望模擬其它疾病，例如產(chǎn)前子癇的急救、產(chǎn)后出血的急救等。相信，隨著教學(xué)改革的深入進(jìn)行，在完善授課方式的同時(shí)要及時(shí)調(diào)整我們的考試模式，以便我們培養(yǎng)的學(xué)生更快的進(jìn)入臨床醫(yī)生的角色，肩負(fù)起今后繁重艱巨的臨床工作。

[1]張國(guó)偉．在高等醫(yī)學(xué)院校開(kāi)展PBL教學(xué)研究的經(jīng)驗(yàn)與總結(jié)[J]．基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教育，2012，14(2)：111-112．

[2]賀 芳，譚 鷹，陳敦金．PBL教學(xué)法在婦產(chǎn)科臨床教學(xué)中的應(yīng)用[J]．中國(guó)現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2012，6(3)：137-138．

[3]賴 雁，陳登榜，任 佳．臨床專業(yè)畢業(yè)生客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試的設(shè)計(jì)與實(shí)踐[J]．中華醫(yī)學(xué)教育探索雜志，2011，10(2)：163-165.

[4]徐宛玲，張 玲．基于工作過(guò)程的情景模擬教學(xué)法在內(nèi)科學(xué)實(shí)踐教學(xué)中的應(yīng)用[J]．中華醫(yī)學(xué)教學(xué)雜志，2011，31(5)：735-737．