郎 寧，劉劍羽

(北京大學第三醫(yī)院，北京 100191)

影像醫(yī)學屬于臨床醫(yī)學橋梁課，這一階段是學生從醫(yī)學基礎課向臨床醫(yī)學課程過渡的重要時期，是學生臨床思維培養(yǎng)的重要階段，對學生以后的臨床學習、工作有至關重要的意義。影像醫(yī)學以前多采用傳統(tǒng)LBL教學(lecture-based learning)，這種模式對于影像醫(yī)學理論部分的教學應用效果較為滿意，但是對于病例部分的教學效果欠佳，不利于學生對于病例的理解及與臨床課程的銜接。CBL(case-based learning)是針對臨床醫(yī)學教學的獨特模式，它將PBL(problem-based learning)的教育理念與臨床醫(yī)學教學相結合，它是適應醫(yī)學教學需求的、以病例為基礎的全新的教學模式[1]。影像醫(yī)學學科特點及臨床長學制學生的特點決定了LBL與CBL相結合的教學模式是影像醫(yī)學有效、科學的教學模式。

一、醫(yī)學影像學教學及長學制學生的特點

臨床醫(yī)學專業(yè)八年制培養(yǎng)的學生是具有創(chuàng)新能力和國際競爭力的臨床醫(yī)學專門人才，應具有較強的臨床實踐能力。他們的特點是主動性強、學習能力強。以往“以教師為中心、以講授為主”的“填鴨式”教學方法，忽略了學生在學習中的主體作用，學生處于被動學習的位置，不利于發(fā)揮學生的積極性和主動性，也不利于培養(yǎng)學生臨床思維和分析能力。

醫(yī)學生在基礎醫(yī)學進行醫(yī)學基礎知識的積累，而進入臨床之后接觸的是一個一個的病例，橋梁課是他們之間的過度，好的教學方法可以讓他們更快轉換角色。與其他臨床橋梁課(物理診斷、化學診斷)比較，影像醫(yī)學教學有其自身突出的特點：一方面它專業(yè)性強，涉及的較多的檢查方法，抽象，不易理解，容易挫傷學生的積極性；另一方面觀察影像征象對于剛進入臨床的學生來講非常困難，以往教學理論授課多，學生對病例的理解和掌握不滿意。

二、LBL和CBL教學模式的特點

傳統(tǒng)的LBL教學模式，是以講義為導向的教學模式，是以教師給學生提供知識和信息為主的教育模式，它基本采用灌輸教學，學生處于比較被動的地位，但是這種教學模式也有自己的特點，可以較為全面和系統(tǒng)的教授理論知識，它強調理論學習的深度以及系統(tǒng)性，對于理論課的教學非常有利。由于影像醫(yī)學教學內容較多，每一系統(tǒng)的總論部分，包括主要影像檢查技術的原理及應用介紹、本系統(tǒng)基本病變，理論性較強，是影像醫(yī)學的基礎，集中理論授課有利于學生得到正確的概念，建立完整的影像學專業(yè)基礎知識體系。

CBL教學模式是以病例為基礎的教學，是“以病例為先導、以問題為基礎、以學生為主體、以教師為主導”的小組討論式教學法[2-3]。它的以病例為先導的特點非常符合臨床醫(yī)學教育的特點，通過對影像病例的討論，使學生對病例分析和結果的得出有切身的感受，有助于加強對學生臨床技能的培養(yǎng)。它以學生為主體，可以發(fā)揮學生的主觀能動性，尤其適合長學制醫(yī)學生的教學[4]。CBL教學模式非常適合影像醫(yī)學具體疾病的學習，設置在LBL教學方法講授各系統(tǒng)總論之后，以案例分析的方式講授各類疾病。

CBL教學對教師也提出了更高的要求，教師不僅要有扎實的影像醫(yī)學知識、完整的知識體系，還要熟悉影像醫(yī)學的新進展，教師課前須閱讀大量資料，選擇典型病例，進行充分的備課，設計高質量的、有邏輯性和針對性的問題。教學過程中教師需要掌握全局并有非常豐富的經(jīng)驗應對學生提出的各種各樣的問題，熟悉并掌握討論的方向，并引導回答誤入歧途的問題回歸正軌。

三、LBL與CBL相結合教學模式的實施

2012-2013年在八年制學生中進行LBL和CBL聯(lián)合教學，改革之前，影像醫(yī)學均采用LBL教學，改革后將總論及各系統(tǒng)總論使用LBL教學模式，各系統(tǒng)各種疾病的學習，使用CBL教學模式。課程實施前，由科室教學負責人和專業(yè)組組長組織進行準備工作，有教學和臨床經(jīng)驗的骨干教師參加教學，對教師進行系統(tǒng)的培訓，使他們對這種新的教學模式有充分的了解，組織教師集體備課，明確教學目的，理清教學思路，認識教學中的重點、難點及可能遇到的問題。教學按以下的程序組織實施：

(一)LBL教學。

采用大班教學的形式。對影像醫(yī)學總論和各系統(tǒng)的理論進行講解，著重講解本系統(tǒng)的檢查方法、正常影像表現(xiàn)及基本病變，給學生提供系統(tǒng)的影像學常識和基礎，包括基本影像檢查方法介紹、基本病變，為之后的CBL教學打下基礎，但不介紹具體疾病。以骨關節(jié)系統(tǒng)為例，LBL教學介紹骨關節(jié)系統(tǒng)常用的檢查方法、原理、正常影像表現(xiàn)及基本病變表現(xiàn)。

(二)學生預習。

理論授課后教師把一些問題留給學生，要求學生根據(jù)已有知識自行查閱資料進行復習和課前預習，充分發(fā)揮長學制學生的主觀能動性，培養(yǎng)學生自學能力。

(三)教師講解。

案例討論課之前，教師講述各系統(tǒng)疾病學習的要點和難點，體現(xiàn)對病例的診斷治療思路，為案例討論起到承上啟下的作用。

(四)在病例基礎上進行多步討論。

病例基礎上的多步討論是CBL教學的最重要環(huán)節(jié)。采用小班教學，每班學生人數(shù)控制在10人左右，這樣的人數(shù)安排有利于師生的充分交流。學生運用已經(jīng)掌握的本系統(tǒng)的知識，對病例的影像資料對影像征象進行描述和分析，做出鑒別診斷，最后得出初步的影像診斷。教師作為課程中的主持人，引導討論，盡可能鼓勵每一位學生參與到討論中。教師進行啟發(fā)、點播和質疑，在合適的時機進行提綱挈領式的講解或總結。病例分析之后，由教師引導學生進行多個步驟的討論，通過討論使學生對疾病進行全面的學習。

(五)教師總結。

教師對學生討論分析過程進行點評，通過對病例分析進行總結的方式指導學生如何做出診斷和鑒別診斷。

經(jīng)過LBL和CBL的聯(lián)合教學，學生普遍反映良好，認為LBL授課給他們對于影像醫(yī)學理論部分的理解打下了良好的基礎，而結合病例的CBL教學使他們對各種疾病的影像表現(xiàn)有了非常深刻的了解。教師也反映CBL授課很好的調動了學生的積極性，取得了良好的教學效果。

綜上所述，與完全傳統(tǒng)教學模式相比，以LBL教學模式進行理論部分教學，以CBL模式進行影像病例教學，這種教學模式的聯(lián)合應用更適合影像醫(yī)學教學以及八年制學生的特點，可以培養(yǎng)學生綜合臨床分析能力。當然，在實施過程中，尚存在病例選擇、討論問題設計等問題，這些問題有待于在進一步的實踐和應用中逐步完善。

[1]杜躍軍，譚萬龍，鄭少斌，等.案例中心教學法在泌尿外科教學中的探索與實踐[J].中國高等醫(yī)學教育,2008(6):94.

[2]Srinivasan M,Wilkes M, Stevenson F,et al. Comparing problem-based learning with case-based learning: effects of a major curricular shift at two institutions[J]. Academic Medicine,2007,82(1):74.

[3]Willliams B.Case based learning-a review of literature:is therescope for this educational paradigm in prehospital education[J]?Emerg Med J,2005,22(8)：577.

[4]Hansen W,Ferguson K,Sipe C,et al.Attitudes of faculty and students wotard case-based learning in the third-year obstetrics and gynecology clerkship[J].Am J Obstet Gynecol,2005,192(2):644.