馮曉紅，姚定國，沈旭君，朱 鋒，丁 曦

（浙江中醫(yī)藥大學附屬第一醫(yī)院，浙江杭州310006）

祁文瑾，陳 卓，馬潤玫，李白鸞，杜明鈺

（昆明醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院，云南昆明650032）

“剝洋蔥法”在內科見習病例討論的應用

馮曉紅，姚定國，沈旭君，朱 鋒，丁 曦

（浙江中醫(yī)藥大學附屬第一醫(yī)院，浙江杭州310006）

目的：探討“剝洋蔥法”在內科見習病例討論中的可行性。方法：以浙江中醫(yī)藥大學本科生為研究對象，分為實驗組和對照組。課程結束后進行問卷調查及相關理論考試。結果：問卷調查顯示學生對實驗組方法滿意度高，兩組理論考試成績有明顯差異（P＜0．05）。結論：“剝洋蔥法”能真正體現以學生為中心，值得應用。

“剝洋蔥法”；內科見習；病例討論

臨床見習是臨床實踐教學的重要組成部分，是課堂基礎理論與臨床實踐相結合的橋梁，在加深和鞏固醫(yī)學生對理論知識的理解方面具有重要作用［1］。病例討論作為一項重要的臨床見習教學活動，是學生比較容易接受的一種學習方式，已廣為應用。但見習期間學生對所學的知識仍處于短時記憶階段，記憶中的理論知識是教條式的、抽象的，又未直接接觸病人，對疾病缺乏感性認識，因而討論中易出現學生的主觀能動性不夠、較少主動思考和發(fā)言，缺乏獨立自主性，若引導不好，常常會把病例討論變?yōu)橐越處煘橹黧w的灌輸式的復習課，使學生感到乏味，不能體現病例討論的優(yōu)勢［2］。因此在臨床教學中，病例討論能否探索一種以學生為中心的模式，使學生在病例討論中主動的思維和探討，真正參與進來積極的討論，是討論成功與否的一個重要標準。我們嘗試在內科見習病例討論教學中引入“剝洋蔥法”，以探索可行性及教學效果，現總結如下。

一、研究對象

以浙江中醫(yī)藥大學本科2010級醫(yī)學檢驗專業(yè)（1、2班）學生為教學實施對象，設立傳統(tǒng)教學組及實驗組，每組各1班，每班32人。

二、研究方法

（一）方法。

每組設置4學時。對照組：教師預先準備病案，討論時以展示全部病例資料為主線，首先學生在規(guī)定時間內積極展開討論，得出結論；最后教師統(tǒng)一分析結論、歸納總結。

實驗組：教師預先準備病案，建議學生提前復習相關基礎知識。以主訴的一個或兩個癥狀為主線展開討論，從現病史→既往史及家族史→體格檢查→輔助檢查逐層逐漸深入，逐步層層提出問題討論，像剝洋蔥一樣層層分解，大問題分解成小問題，我們形容為“剝洋蔥法”。以學生回答問題為主，教師主要充當聽眾和裁判，適當提醒，最后總結。以“怕熱、心悸、消瘦3月”為例：第一，展示主訴和現病史，問題1：引起怕熱有哪些原因？讓學生一一列出；問題2：引起心悸有哪些原因？讓學生一一列出；問題3：引起消瘦有哪些原因？讓學生一一列出：有可能既引起怕熱又引起心悸消瘦的原因有哪些最有可能的有哪些疾??？如何排除？第二，展示體征。在第一步基礎上結合體征排除一些不可能的疾病，提出需要知道哪些輔助檢查結果。第三，展示輔助檢查結果。在第二步基礎上結合輔助檢查排除一些不可能的疾病，獲得初步診斷。第四，讓學生說出病的診斷標準，再次確認討論的準確性。第五，治療。教師主要任務是對每位學生的表現做評判，并做適當提醒。

（二）問卷調查。

進行相關疾病理論考試及不記名問卷調查，兩組學生進行了簡單評價，問卷統(tǒng)一發(fā)放，有效回收率100％。

（三）統(tǒng)計方法。

三、研究結果

（一）課堂效果。

學生主動參與的欲望更為強烈，人數更多，思維較清晰，發(fā)言時能夠有的放矢，討論逐層遞進，層層深入，方向正確，知識回顧系統(tǒng)，真正成為以學生為中心。

（二）問卷調查及理論考試成績比較。

1．問卷調查（見表1）：實驗組的3項評價明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0．05）。

2．理論成績（見表2）：實驗組高于傳統(tǒng)組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0．05）。

四、討論

病例討論是以病例為引導，啟發(fā)學生討論、是通過討論的方式完成相關基礎知識的鞏固，解決具體臨床問題。但由于見習期間正進行理論授課，對所學知識只是簡單的記憶階段，并未真正理解，又尚未實際接觸病人，對疾病沒有印象深刻的感官認識，臨床實踐知識幾乎為零，因此對于基礎知識的回顧復習運用就非常重要，對于西醫(yī)內科學來說，基礎就是診斷學相關知識。我們嘗試“剝洋蔥法”這種討論方法，把大問題分解成多個小問題，就是啟發(fā)學生充分運用既往已學過的診斷學內容，從癥狀、體征到輔助檢查，每層是個小問題，逐一打開討論，層層遞進，想要剝開每一層進行充分的討論，就需掌握診斷學知識的癥狀、體格檢查、輔助檢查相關章節(jié)的各部分知識，因此學生就需“撿起”診斷學書，查閱相關資料，認真復習相關內容，運用相關基本理論、基本知識和基本技能去解決問題，這樣在病例討論中就能夠真正的參與進來，解決問題，而不是簡單的背誦，從而也會真正理解了“診斷學是基礎醫(yī)學與臨床醫(yī)學的橋梁作用”，在日后內科學其他疾病及其他臨床課程的學習中，就會主動的重新拿起診斷學書進行預習，會明顯改善教學效果。

內科見習的主要目的不僅是加深鞏固學生在課堂上學習到病的基礎理論知識和診治要點，更重要的是要培養(yǎng)學生的臨床思維能力，使其能夠運用所學過的理論知識解決臨床工作中遇到的具體問題。病例討論課能夠培養(yǎng)學生主動學習的習慣，增加知識間的縱橫聯(lián)系，加強基礎與臨床知識的聯(lián)系以及促進學生醫(yī)學知識的整合［3］?！皠冄笫[法”討論雖然是從癥狀、體征到輔助檢查逐一打開討論，但癥狀、體征和輔助檢查的結果是不可分割的整體，所以討論并不是各部分知識簡單的羅列，而是要逐一遞進，并全面整合、綜合分析，歸納和總結，通過討論的方式完成相關基礎知識的鞏固，增加知識間的縱橫聯(lián)系，擴大思維廣度和深度。學生通過以上內容的討論分析臨床病理生理機制，進而對疾病作出診斷和提出治療措施，這個過程實際上就是臨床思維的建立和完善，在此過程中既有剝開每一層內容時的縱向思維的建立，也有層與層之間聯(lián)系橫向思維的建立。因此克服了學生讀死書、背死書的不良現象，有利于培養(yǎng)學生自學、獨立思考的能力，提高了學生綜合分析能力，為從事臨床醫(yī)療工作打下良好的基礎。

病例討論的過程應該是學生主動地建構知識的過程，而不是由教師把知識簡單地傳遞給學生的過程［2］。學生在以上過程中會發(fā)現只要運用了正確的學習方法，問題的答案都在書里，無疑拿到了打開臨床醫(yī)學大門的一把鑰匙，增加了學習的趣味性，激發(fā)了學習興趣、探索精神和求知欲望，樂于學習，樂于探究，變被動學習為主動學習，從而在討論中可謂有備而來，能夠使學生更加積極的參與，成為討論的主角，真正體現“以學生為中心”的理念。而在整個教學過程中教師的角色發(fā)生了轉變，從原來的知識的傳授者轉變?yōu)檎n堂的組織者、學生探索問題的引導者，但作用和結果卻大相徑庭。

綜上所述，在見習期間病例討論引用這種“剝洋蔥法”教學方法，能真正體現以學生為中心，達到了理想的教學效果，值得在今后的教學中繼續(xù)推廣應用。

［1］崔 斌，黃 嵐，耿昭華，等．病例討論教學法在心內科見習帶教中的應用［J］．中國醫(yī)藥導刊，2013（15）：345-346．

［2］董淑文，王 婷．醫(yī)學臨床實習教學中病例討論方法探討［J］．現代醫(yī)藥衛(wèi)生，2009（25）：3064-3065．

［3］何春燕，武軍駐，商 亮，等．論病例討論課中教師引導作用［J］．中國高等醫(yī)學教育，2013（5）：62-63．

PBL教學法用于婦產科教學查房中的研究

祁文瑾，陳 卓，馬潤玫，李白鸞，杜明鈺

（昆明醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院，云南昆明650032）

［摘要］以不記名問卷調查和查房后隨堂測驗兩種形式，從主觀感受和客觀查房效果兩個方面比較傳統(tǒng)教學模式和PBL教學模式的教學效果差異，以明確PBL教學法應用于教學查房可行性和優(yōu)越性，尋找符合臨床教學需要的規(guī)范的教學查房模式。

教學查房是一種以臨床住院病例為基礎的實踐教學，是培養(yǎng)醫(yī)學生臨床思維，將醫(yī)學理論與臨床實踐有機結合的重要途徑，也是提高臨床教師教學水平及自身綜合素質的重要途徑之一。教學查房質量直接關系到學生臨床實習的質量。

PBL（Problem-Based Learning）教學法的特色是以問題為基礎、以學生為中心、以小組為單位的自我導向式學習［1］，自1969年首創(chuàng)以來，已成為國際上一種十分流行的教學方法［2］。該研究旨在明確在婦產科應用PBL教學法進行教學查房的可行性和有效性。

一、材料與方法

（一）研究對象。

以昆明醫(yī)科大學臨床醫(yī)學專業(yè)2006-2007級實習醫(yī)師為主要研究對象。根據教研室教學查房安排，最終確定實驗組實習醫(yī)師102名，對照組實習醫(yī)師86名，兩組醫(yī)師性別、年齡、既往學習成績比較無顯著性差異。

（二）研究方法。

所有教學查房均由三位查房教師（副高級職稱者兩名，中級職稱者一名）完成。同一教師分別對實驗組進行PBL教學查房，對照組進行傳統(tǒng)模式教學查房，通過教學評價和客觀測試兩種方法評價查房效果。

（三）實施步驟。

1．查房前準備。帶教教師于查房前3天選定癥狀、體征、輔助檢查典型的代表性病例，通知參與查房的實習醫(yī)師就患者的臨床表現、診斷、治療、國內外研究動態(tài)等進行準備，PBL組同時給出3-5個有代表性的問題。

2．查房方式。實驗組先由主管患者的實習醫(yī)師床邊匯報病史、進行體格檢查，其他學生予以糾正補充后，由帶教教師總結、規(guī)范查體手法。病案分析及討論在示教室進行，首先由一組實習醫(yī)師就預先提出的問題給出答案，其他學生補充，再就新出現的問題展開討論，最后由帶教教師補充、糾正及總結。討論過程中，教師可以根據情況，在預先設定問題的基礎上提出新的問題，作為對討論效果的鞏固及檢驗。對照組采用教師講解為主的傳統(tǒng)教學查房模式查房。

3．查房效果評價。以課題組自行設計的“教學查房效果評價表”以及客觀測試題進行效果評價。前者主要調查實習醫(yī)師對查房效果和內容的主觀感受，除對查房總體感受進行打分（滿分100分）外，還對查房氛圍、查房是否重點突出、具有啟發(fā)性、引導性，是否有助于掌握查房內容、幫助培養(yǎng)自學能力、提高表達能力，查房內容和課程興趣增加程度這9個問題進行調查?？陀^測試題共10題，為單選題，滿分10分，盡可能選擇實習醫(yī)師應知應會的內容為考察點。“評價表”及測試題均要求實習醫(yī)師當場填寫后收回。

4．結果分析。以SPSS統(tǒng)計軟件進行，均數的比較采用t檢驗或方差分析進行，以0．05為顯著性檢驗標準。

二、研究結果

結果顯示，實驗組（PBL組）的查房評價分數平均為95．79分，對照組（傳統(tǒng)模式組）的查房評價分數為94．37分，兩組沒有統(tǒng)計學差異（P=0．084）。雖然92．2％的實驗組實習醫(yī)師表示對查房內容的興趣增加，略高于對照組84．9％的比例，但兩組未檢出統(tǒng)計學差異；對其它8個問題—查房氛圍、查房的引導性等問題的主觀感受評價均未檢出統(tǒng)計學差異（P＞0．05）。

分別比較每位查房教師不同查房模式的主觀評價分數（見表1），結果顯示同一教師不同查房方式的主觀評價分數沒有統(tǒng)計學差異（P＞0．05）；查房教師1除查房總分顯著高于查房教師2（P＜0．005）外，還在查房氛圍、查房的引導性、啟發(fā)性、幫助提高查房內容掌握程度和表達能力5個問題中存在與查房教師2的顯著性差異（P＜0．01），當查房教師1采用PBL查房模式時，除前述5個問題外，還有查房重點突出、激發(fā)查房內容興趣2個問題的評價分數高于查房教師2（P＜0．05）。查房教師3除查房總分顯著高于查房教師2（P＜0．05）外，還在查房的引導性、啟發(fā)性，查房重點突出、激發(fā)查房內容興趣、提高自學能力5個問題中檢出與教師2的顯著性差異（P＜0．01）；當采用傳統(tǒng)教學查房模式時，除上述5個問題外，查房教師3還在幫助提高表達能力、增加課程興趣2個問題的評價分數上高于查房教師2（P＜0．05）。

不同教師不同查房模式下客觀測試成績見表2，結果顯示：實驗組實習醫(yī)師得分為8．53±1．35分，明顯高于對照組的7．77±1．35分，P＜0．0001。查房教師1、教師3的PBL教學查房組（實驗組）的客觀測試成績明顯高于查房教師2，而3名教師的傳統(tǒng)教學查房模式組（對照組）的客觀測試成績沒有顯著差異。

三、討論

該研究對不同查房教師的查房效果進行了比較，結果顯示：查房教師1、教師3的實習學生客觀測試成績優(yōu)于教師2；查房教師1在查房總分以及查房氛圍、查房引導性、啟發(fā)性等5個問題的評價中均存在與查房教師2的顯著性差異，當查房教師1采用PBL查房模式時，有差異的問題增加至7個；查房教師3的查房評價分數也與查房教師2存在顯著差異，但與教師1不同，教師3的傳統(tǒng)教學查房模式評價較好。分析其原因，可能與教師1、3均為高級職稱教師，對查房目標、問題設置等掌握較準確有關，提示查房教師的教學經驗也是影響查房效果的重要因素。從本研究還可以看出，即使同是教學經驗豐富的查房教師，也可能因對不同教學查房模式把握程度的差異影響學生的主觀評價。因此可以認為，除根據實際學情探索適合的婦產科教學查房模式外，提高查房教師的查房經驗和水平也應成為提高臨床實習效果的重要措施。

國外將教學查房稱為床邊教學（wardround），它有塑造專業(yè)化，提高臨床推理和揭示醫(yī)療操作準則的潛力。PBL教學法著重于培養(yǎng)學生主動學習的能力［3］。在學習過程中，學生需要面對多項臨床問題，將以往學習的理論知識應用于解決問題歸納新知識，以掌握臨床醫(yī)學各學科的特點和臨床思維的技巧。國外將PBL教學法應用于教學查房已經有較長時間，普遍認為PBL教學法有利于提高教學查房效果，但也有一些學者提出了不同意見。國內則主要處于PBL教學法應用于教學查房的嘗試階段，現有研究認為在教學查房中應用PBL教學法改變了過去以教師講授為主的教學方式，學生帶著問題，在教師的引導下觀察、發(fā)現并解決問題，有利于充分激發(fā)實習生的學習興趣和求知欲，提高學習效果［4］。目前有關PBL教學法應用于婦產科教學查房的文獻報道較少。

該研究提示，實驗組的查房評價平均分數與對照組沒有統(tǒng)計學差異，與此前英國倫敦大學的研究結果類似，分析其原因，可能與PBL教學查房模式有利于調動實習醫(yī)師的學習積極性、從而取得良好查房效果有關，也可能與查房前問題的設置與測試題均圍繞查房重點展開，在部分內容上存在重疊有關。無論何種原因，均可證明PBL教學查房模式在幫助實習醫(yī)師掌握重點知識方面具有一定優(yōu)勢，值得推廣。

［參考文獻］

［1］張麗榮，郭艷芹，沙碧源，等．PBL教學模式在醫(yī)學本科生產實習教學查房中的應用［J］．牡丹江醫(yī)學院學報，2011，32（5）：77-79．

［2］黃海妮．PBL教學方法在婦產科教學查房中的應用［J］．中國實用醫(yī)藥，2008，3（10）：206-207．

［3］王淑平，孫曉峰，李艷芳，等．PBL教學法在產科教學查房中的應用［J］．海南醫(yī)學，2011，22（14）：77-78．

［4］朱慶雙．在婦產科教學查房中實行PBL教學法的探討［J］．重慶醫(yī)學，2011，40（13）：1344-1345．

Abstract：A questionnaire and，together with a quiz were used to investigate the differences between Problem based learning（PBL）teaching and traditional teachingmethod from objective perspective and subjective perspective．In order toThe purpose of the study is to determine ing the feasibility and superiority of PBL teachingmethod，and looking for standard method ward visitmodel consistentwith requirement of clinical teaching requirement．

Key W ords：Ward visit-round teaching，Problem based learning，Obstetrics and gynecology

The adoption of“Onion-peeling”in Internal M edicine Case Discussion for trainees

Feng Xiaohong，Yao Dingguo，Shen Xujun，et al
（
The First Affiliated Hospital of Zhejiang Chinese Medical University，Hangzhou 310006，Zhejiang，China）

Objective：To investigate the value of“Onion-peeling”in Internal Medicine Case Discussion for trainees．Methods：Undergraduate students of Zhejiang Chinese Medicine Universitywere divided into experimentalgroup and control group．A questionnaire survey and theory testwere conducted．Results：The investigation showed experimental group was satisfied with themethod．There were significant differences between the two groups in theory exam（P＜0．05）．Conclusion：“Pell Onion”method is truly student-centered and worth promoting．

Pell Onion；Case Discussion；Internalmedicine trainee

Useing of PBL problem based learning in clinical teaching ward round teaching of obstetrics and gynecology during ward visit

QiWenjin，Chern ZHuo，Ma Runmei，et al
（The first Affiliated Hospital of Kunming Medical University，Kunming 650032，Yunnan，China）

G420

A［文章編號］1002-1701（2014）07-0100-02

鍵詞］教學查房；以問題為基礎的學習；婦產科DOI：10．3969／j．issn．1002-1701．2014．07．055

G424 ［文獻標識碼］A

1002-1701（2014）07-0102-02

2013-07

馮曉紅，女，研究生，博士，講師，研究方向：臨床內分泌學。

2012年度浙江中醫(yī)藥大學教育教學改革項目（項目編號：12020）。

［收稿日期］ 2013-05

［作者簡介］ 祁文瑾，女，博士，副教授，碩士生導師，主要從事臨床醫(yī)學婦產科學的教學、科研和臨床工作。

［基金項目］ 昆明醫(yī)科大學院內資助教研教改課題。

10．3969／j．issn．1002-1701．2014．07．054