陳 敏，方 偉，楊雅驪，潘煒華，朱元杰，顧菊林，陳江漢，廖萬清

(第二軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院，上海 200003)

為滿足新時期醫(yī)學(xué)人才的培養(yǎng)目標(biāo)，從現(xiàn)代心理學(xué)角度出發(fā)，以奧蘇貝爾的意義學(xué)習(xí)理論為基礎(chǔ)，構(gòu)建醫(yī)學(xué)教學(xué)新模式是非常重要的，其對當(dāng)代醫(yī)學(xué)教育的發(fā)展和實踐產(chǎn)生了深刻的影響。

本教研室在借鑒其前期研究成果的基礎(chǔ)上，結(jié)合皮膚性病學(xué)的學(xué)科特點(diǎn)，以銀屑病課程為例，對意義學(xué)習(xí)的教學(xué)設(shè)計進(jìn)行深入探索。

一、意義學(xué)習(xí)在皮膚性病學(xué)中的理論基礎(chǔ)

1.意義學(xué)習(xí)和機(jī)械學(xué)習(xí)。奧蘇貝爾認(rèn)為新舊知識通過反復(fù)同化，最后形成一個從上到下或由一般到個別逐漸分化，由這一部分到那一部分綜合貫通的網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)，即為認(rèn)知結(jié)構(gòu)[1]。根據(jù)學(xué)習(xí)效果不同，奧蘇貝爾將學(xué)習(xí)分為意義學(xué)習(xí)和機(jī)械學(xué)習(xí)，其心理機(jī)制分別是歸類和聯(lián)想。前者是指符號所代表的新知識與學(xué)生原有認(rèn)知結(jié)構(gòu)中的觀念和知識具有合乎理解的邏輯關(guān)系，或與原有認(rèn)知結(jié)構(gòu)中的某一方面有聯(lián)系；后者則是簡單的刺激，不斷重復(fù)和強(qiáng)化的結(jié)果[2]。

2.發(fā)現(xiàn)學(xué)習(xí)和接受學(xué)習(xí)。根據(jù)教學(xué)過程不同，奧蘇貝爾將學(xué)習(xí)分為發(fā)現(xiàn)學(xué)習(xí)和接受學(xué)習(xí)，但不能將其與意義學(xué)習(xí)和機(jī)械學(xué)習(xí)直接等同。也就是說，教師良好的講授，也能使接受學(xué)習(xí)成為“意義學(xué)習(xí)”；而簡單、無邏輯的發(fā)現(xiàn)學(xué)習(xí)或解決問題也不能保證“學(xué)習(xí)有意義”。兩者的本質(zhì)區(qū)別在于學(xué)生是否通過自己獲得學(xué)習(xí)內(nèi)容的內(nèi)涵，而非他人簡單傳授、導(dǎo)向或指引到其原有認(rèn)知結(jié)構(gòu)體系中[3]。

3.先行組織者。該教育策略是指學(xué)生在學(xué)習(xí)新知識前，教師向?qū)W生們介紹他們熟悉的、比新知識具有更低或更高的綜合概況性引導(dǎo)材料，為新舊知識的鏈接起橋梁作用[4]。實際應(yīng)用中包括陳述性組織者和比較性組織者。

二、意義學(xué)習(xí)在皮膚性病學(xué)中的合理構(gòu)建

搭建合理的教學(xué)平臺和改革現(xiàn)有教學(xué)設(shè)計意義重大，具體表現(xiàn)在幾個方面：(1)學(xué)生在教師引導(dǎo)下的自發(fā)學(xué)習(xí)過程中，不論是從?？瓶傉摰絺€論部分的學(xué)習(xí)，或從單一皮疹到某一疾病的綜合皮膚表現(xiàn)的學(xué)習(xí)(如銀屑病同時出現(xiàn)多種皮疹)，再或者對某種疾病從片面(藥疹就是藥物過敏，全身發(fā)紅疹)到全面系統(tǒng)認(rèn)識(藥疹就是藥物通過口服、注射、吸入、栓劑和外用藥吸收等多種途徑進(jìn)入人體后引起的皮膚黏膜炎癥反應(yīng)，可有多種皮膚表現(xiàn))，這些都是在逐漸構(gòu)建學(xué)生的?？普J(rèn)知結(jié)構(gòu)；(2)在皮膚病總論學(xué)習(xí)之后，特別是單病種的認(rèn)知過程中，教師都應(yīng)有策略的進(jìn)行課前組織規(guī)劃，讓學(xué)生有主觀能動性的去聯(lián)想、發(fā)現(xiàn)和獲取相關(guān)新的學(xué)習(xí)內(nèi)容，并與自身已有的知識結(jié)構(gòu)體系進(jìn)行對接和歸納，從而達(dá)到真正的意義學(xué)習(xí)，而非單一的發(fā)現(xiàn)或接受學(xué)習(xí)；(3)結(jié)合本學(xué)科的專業(yè)特長(醫(yī)學(xué)真菌學(xué))、人才優(yōu)勢(擁有一名工程院院士)和教學(xué)對象的特點(diǎn)，教師在教學(xué)實施過程中，更要好好把握各種學(xué)習(xí)方法，并兼顧好其優(yōu)缺點(diǎn)，結(jié)合課程需要，在學(xué)生原有認(rèn)知結(jié)構(gòu)的基礎(chǔ)上，進(jìn)行合理安排，其教學(xué)設(shè)計的基本邏輯規(guī)律如下(見附圖)。

附圖 基本邏輯規(guī)律

三、意義學(xué)習(xí)在皮膚性病學(xué)中的教案設(shè)計

銀屑病是皮膚性病學(xué)中的重要課程，知識點(diǎn)散亂，極易變成簡單的說課。按照現(xiàn)行組織者策略，我們通過對學(xué)生特點(diǎn)(八年制臨床學(xué)員邏輯思維力和學(xué)習(xí)意識強(qiáng)、計算機(jī)知識廣、學(xué)習(xí)動力不足等[5])、學(xué)習(xí)需求(缺乏對疾病全面正確的認(rèn)知)、學(xué)習(xí)目的(了解疾病概況，能正確診斷、治療和衛(wèi)生宣教)和學(xué)習(xí)內(nèi)容(掌握疾病的臨床表現(xiàn)、鑒別診斷和治療)的分析，共確定知識點(diǎn)四項，具體如下。

知識點(diǎn)1：銀屑病的概論。(1)原有認(rèn)知結(jié)構(gòu)：不知道什么是“銀屑病”，與“牛皮癬”混淆不清；知道該病很難斷根；有“看電線桿廣告治病”的想法；知道該病皮損表現(xiàn)嚴(yán)重，分布全身；不知道該病基本發(fā)病情況。(2)學(xué)習(xí)方式：銀屑病的發(fā)病率、遺傳率等統(tǒng)計數(shù)據(jù)的引入采用接受學(xué)習(xí)方式；銀屑病的定義、發(fā)病原因、發(fā)病地區(qū)等采用發(fā)現(xiàn)學(xué)習(xí)方式。(3)教學(xué)設(shè)計：首先，通過列舉銀屑病在全世界的高發(fā)病率、難治性及其給患者造成的身心痛苦，激發(fā)學(xué)員學(xué)習(xí)本課程的興趣。其次，采用病例情景重現(xiàn)的方式，如1例中年男性患者，多年來皮損局限，一次因經(jīng)濟(jì)糾紛被收容審查，幾天后皮損泛發(fā)于全身，來說明該病與精神、免疫等因素相關(guān)；另1例年輕女性患者，爸爸曾有多年銀屑病病史，因扁桃體發(fā)炎后導(dǎo)致全身發(fā)疹，來說明該病與感染或遺傳等因素相關(guān)。(4)點(diǎn)評：該知識點(diǎn)是本節(jié)課的概述，并不是重點(diǎn)或難點(diǎn)，但良好疾病常識和研究數(shù)據(jù)的介紹，能讓學(xué)員們在接受和發(fā)現(xiàn)學(xué)習(xí)中，進(jìn)行并完成意義學(xué)習(xí)。讓學(xué)生自己在主動思考或探索中，在已有的認(rèn)知結(jié)構(gòu)中鞏固正確知識，改正或完善新的認(rèn)知體系。

知識點(diǎn)2：銀屑病的臨床表現(xiàn)和分型。(1)原有認(rèn)知結(jié)構(gòu)：知道銀屑病多有嚴(yán)重的皮膚表現(xiàn)，以反復(fù)發(fā)生大片脫屑為主；不知道銀屑病還會有關(guān)節(jié)受累癥狀；不知道銀屑病還會出現(xiàn)類似“紅人”表現(xiàn)的紅皮病型皮膚表現(xiàn)。(2)學(xué)習(xí)方式：各型銀屑病的皮膚表現(xiàn)采用接受學(xué)習(xí)方式；銀屑病的皮膚表現(xiàn)對應(yīng)的皮膚病理改變和臨床分型采用發(fā)現(xiàn)學(xué)習(xí)方式。(3)教學(xué)設(shè)計：通過大量的現(xiàn)代計算機(jī)成像形式來形象生動的介紹銀屑病的臨床表現(xiàn)，除經(jīng)典的皮膚表現(xiàn)(如紅斑、鱗屑等)用真實的臨床圖片來展現(xiàn)外，其皮疹的三聯(lián)癥改變(薄膜現(xiàn)象、蠟滴現(xiàn)象、點(diǎn)狀出血)可采用真人視頻的形式來表現(xiàn)其動態(tài)變化，隨后再采用分層的病理改變圖來解釋其具體的病理變化。在此基礎(chǔ)上，教師逐步引導(dǎo)學(xué)員根據(jù)其皮膚表現(xiàn)，進(jìn)行銀屑病的可能臨床分型，最后給予總結(jié)歸納。(4)點(diǎn)評：該知識點(diǎn)是本節(jié)課的重點(diǎn)，也是利用各種學(xué)習(xí)方式(發(fā)現(xiàn)學(xué)習(xí)和接受學(xué)習(xí))的優(yōu)缺點(diǎn)，進(jìn)行互補(bǔ)設(shè)計的重要內(nèi)容，我教研室在從臨床到基礎(chǔ)、靜態(tài)到動態(tài)的教學(xué)設(shè)計中，并沒有一成不變的進(jìn)行刻板教學(xué)，而在發(fā)現(xiàn)和接受學(xué)習(xí)的變換中，實現(xiàn)學(xué)員真正的“意義學(xué)習(xí)”。

知識點(diǎn)3：銀屑病的鑒別診斷。(1)原有認(rèn)知結(jié)構(gòu)：尚不完全掌握銀屑病的各種臨床表現(xiàn)；知道銀屑病的基本皮疹形態(tài)是紅斑和鱗屑；皮膚性病學(xué)的教學(xué)進(jìn)度過半，部分皮膚疾病尚未學(xué)習(xí)。(2)學(xué)習(xí)方式：各類可鑒別皮膚病的臨床資料和圖片采用接受學(xué)習(xí)方式；具體疾病的鑒別要點(diǎn)采用發(fā)現(xiàn)學(xué)習(xí)方式。(3)教學(xué)設(shè)計：按照從頭到腳、由上到下、從皮膚到系統(tǒng)、由外到里的順序，將銀屑病的各類臨床表現(xiàn)分別與頭部(脂溢性皮炎、頭癬等)、軀干部(玫瑰糠疹、藥物性皮炎、二期梅毒疹等)、足部(足癬、濕疹等)和指趾甲(甲癬、甲營養(yǎng)不良等)的各類皮膚病進(jìn)行鑒別，全部教學(xué)內(nèi)容采用多媒體、圖片視頻等動態(tài)真實放映，讓學(xué)生在直接的感官刺激下，不知不覺記住疾病，發(fā)現(xiàn)疾病間的不同。(4)點(diǎn)評：該知識點(diǎn)是本節(jié)課的難點(diǎn)，在學(xué)員皮膚基礎(chǔ)知識并不全面的前提下，將銀屑病進(jìn)行皮疹和其他癥狀的分析，幫助學(xué)生進(jìn)行有效記憶，為意義學(xué)習(xí)奠定堅實的基礎(chǔ)。同時，鍛煉了學(xué)生的總結(jié)歸納學(xué)習(xí)能力，從認(rèn)知結(jié)構(gòu)的角度，鞏固新入知識的穩(wěn)定性。

知識點(diǎn)4：銀屑病的綜合治療。(1)原有認(rèn)知結(jié)構(gòu)：認(rèn)為銀屑病是治不好的；治療該病的內(nèi)服藥物大多有很多副作用；不知道銀屑病還有很多物理輔助療法；不知道銀屑病還有很多日常誘發(fā)因素。(2)學(xué)習(xí)方式：對于銀屑病的各類治療方法采用接受學(xué)習(xí)方式，但對于具體的各類口服、外用藥物的選擇，則采用發(fā)現(xiàn)學(xué)習(xí)方式。(3)教學(xué)設(shè)計：首先介紹治療銀屑病的各類內(nèi)服或外用的主流方案；然后，利用學(xué)生原有的內(nèi)科和藥理學(xué)知識，采用發(fā)現(xiàn)學(xué)習(xí)方式，引入這些藥物的不良反應(yīng)；同時，引入模擬病例，結(jié)合銀屑病的各類復(fù)發(fā)誘因，加入人文關(guān)懷精神，給予學(xué)生進(jìn)行潛移默化的疾病健康教育。(4)點(diǎn)評：該知識點(diǎn)是學(xué)生對銀屑病診治的一次仿真臨床見習(xí)，讓學(xué)生以臨床醫(yī)生的視角出發(fā)，給出一個正確的處方，體現(xiàn)人文與醫(yī)學(xué)的恰當(dāng)融合。

綜上所述，雖然目前各大醫(yī)學(xué)院校皮膚性病學(xué)教學(xué)中的教學(xué)理念和設(shè)計都較前有顯著進(jìn)步[6]，但相比其他學(xué)科，尚存在許多有待改進(jìn)之處。而對奧蘇貝爾意義學(xué)習(xí)理論精髓的把握，讓我們能從更多紛雜的教學(xué)現(xiàn)象中抓住教學(xué)的本質(zhì)，進(jìn)而形成與學(xué)科專業(yè)特色相適應(yīng)的教學(xué)藝術(shù)，故值得我們進(jìn)一步探究和推廣。

[1]隋 平.奧蘇貝爾學(xué)習(xí)理論對大學(xué)外語教學(xué)的啟示[J].吉林省教育學(xué)院學(xué)報,2009,25:64-65.

[2]高曉瑞,李陸軍.奧蘇貝爾認(rèn)知理論對有效教學(xué)的啟示[J].遼寧教育,2012,3:23-24.

[3]余文森.論有效教學(xué)的三大理論基礎(chǔ)[J].課程·教材·教法，2012,32(2):15-22.

[4]劉紅熠.奧蘇貝爾學(xué)習(xí)理論及其對新課程課堂教學(xué)改革的價值探討[J].當(dāng)代教育理論與實踐,2012,4:116-118.

[5]宋志強(qiáng),郝 飛.軍醫(yī)大學(xué)八年制臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)《皮膚病學(xué)》教學(xué)體會[J].重慶醫(yī)學(xué),2012,41:204-205.

[6]佟春光,何焱玲.多種教學(xué)模式在皮膚性病學(xué)臨床實習(xí)中的應(yīng)用[J].中國病案,2012,13:67-69.