葉小云，周 青，池竟未，盧穎州，何 電

近20年來(lái)，世界多數(shù)國(guó)家的剖宮產(chǎn)分娩率呈持續(xù)上升的趨勢(shì)。在美國(guó)，剖宮產(chǎn)分娩率從1996年的20.7%上升到2006年的31.1%[1]。2010年WHO報(bào)告指出，中國(guó)剖宮產(chǎn)率已達(dá)到46.2%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)了WHO的警戒線15%，是全球剖宮產(chǎn)分娩率最高的國(guó)家[2]。有研究報(bào)道剖宮產(chǎn)后產(chǎn)婦出血、術(shù)后感染、靜脈血栓、麻醉風(fēng)險(xiǎn)等發(fā)生率比陰道分娩高[3-4]；剖宮產(chǎn)分娩的新生兒患肺部疾病、新生兒黃疸、兒童感覺(jué)系統(tǒng)失調(diào)、免疫功能降低、代謝綜合征、哮喘以及過(guò)敏性疾病的發(fā)生率較高[5-6]。同時(shí)，剖宮產(chǎn)還延長(zhǎng)產(chǎn)婦住院和恢復(fù)時(shí)間，增加疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[7-8]。因此，降低剖宮產(chǎn)率對(duì)促進(jìn)母親及后代的健康、降低疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)有著重要的公共衛(wèi)生意義。影響剖宮產(chǎn)分娩的因素很多，主要可分為兩大類(lèi)：一是醫(yī)學(xué)因素(包括有剖宮產(chǎn)指征)；二是社會(huì)因素(如母親要求的剖宮產(chǎn))。然而，有關(guān)入院待產(chǎn)時(shí)間與剖宮產(chǎn)分娩關(guān)聯(lián)的研究報(bào)道較少，而目前已有報(bào)道大都沒(méi)有考慮妊娠并發(fā)癥等其他因素對(duì)分娩方式選擇的影響[9]。本研究通過(guò)病例對(duì)照研究，以剖宮產(chǎn)分娩的產(chǎn)婦為病例組，陰道分娩為對(duì)照組，比較兩組人群入院待產(chǎn)時(shí)間是否存在差異，從而為進(jìn)行入院待產(chǎn)時(shí)間的管理和降低剖宮產(chǎn)率提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2004年1月—2013年12月在本院產(chǎn)科住院分娩的產(chǎn)婦為研究對(duì)象，在這期間產(chǎn)科出院人數(shù)為34 850人次，其中分娩的新生兒住院人數(shù)為6 795人次。根據(jù)姓名、關(guān)系人電話等變量利用電腦自動(dòng)比對(duì)，篩選出產(chǎn)婦與新生兒一一對(duì)應(yīng)的記錄。并對(duì)不能匹配的新生兒記錄進(jìn)行查找和核對(duì)，刪除重復(fù)記錄，共獲得4 147條產(chǎn)婦與新生兒匹配的記錄。排除生產(chǎn)方式不明或生產(chǎn)方式缺失的記錄，最終對(duì)3 432例產(chǎn)婦進(jìn)行分析。

1.2 研究方法 采用病例對(duì)照的研究方法，以剖宮產(chǎn)分娩的產(chǎn)婦為病例組，陰道分娩為對(duì)照組，比較兩組人群入院待產(chǎn)時(shí)間是否存在差異；多因素分析調(diào)整的因素包括：剖宮產(chǎn)指征、產(chǎn)婦年齡、嬰兒性別等。

剖宮產(chǎn)手術(shù)定義：子宮下段剖宮產(chǎn)手術(shù)、古典式剖宮產(chǎn)、腹膜外剖宮產(chǎn)及新式剖宮產(chǎn)(排除子宮全切除手術(shù))。不符合剖宮產(chǎn)手術(shù)定義的分娩方式即為陰道分娩。剖宮產(chǎn)指征包括：產(chǎn)道異常、產(chǎn)力異常、胎位異常、宮內(nèi)窘迫、妊娠并發(fā)癥和合并癥(包括子癇、妊娠高血壓、前置胎盤(pán)、胎盤(pán)早剝、宮內(nèi)發(fā)育遲緩等)、瘢痕子宮、巨大兒、多胎妊娠、頭盆不稱(chēng)、臍帶脫垂等。入院待產(chǎn)時(shí)間定義為新生兒出生時(shí)間減去產(chǎn)婦入院時(shí)間，分為六個(gè)等級(jí)0、1、2、3、4～7、>7 d，其中“0 d”為入院當(dāng)天分娩。入院待產(chǎn)時(shí)間與母親分娩年齡分組見(jiàn)表1。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。在單因素分析中，正態(tài)分布的計(jì)量資料組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料的組間比較采用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)。采用二分類(lèi)的Logistic回歸進(jìn)行多因素分析，探索剖宮產(chǎn)分娩的影響因素。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組產(chǎn)婦基本情況比較 所有產(chǎn)婦的平均年齡為29歲，59.2%(2 032/3 432)的產(chǎn)婦分娩方式為剖宮產(chǎn)，54.6%(1 875/3 432)的產(chǎn)婦具有剖宮產(chǎn)指征。產(chǎn)婦入院待產(chǎn)時(shí)間的中位數(shù)為1 d，出生的新生兒中有54.1%(1 855/3 432)為男嬰。陰道分娩組與剖宮產(chǎn)組產(chǎn)婦在產(chǎn)婦年齡、產(chǎn)婦入院待產(chǎn)時(shí)間、是否實(shí)施搶救、剖宮產(chǎn)指征、產(chǎn)婦住院時(shí)間、分娩總費(fèi)用和分娩護(hù)理費(fèi)用上差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。其中剖宮產(chǎn)組產(chǎn)婦的平均住院時(shí)間比陰道分娩組約多4 d，同時(shí)剖宮產(chǎn)組的平均費(fèi)用是陰道分娩組的1.95倍。見(jiàn)表1。

2.2 剖宮產(chǎn)分娩的影響因素分析 Logistic回歸分析顯示，產(chǎn)婦分娩年齡、是否有剖宮產(chǎn)指征、產(chǎn)婦入院待產(chǎn)時(shí)間是剖宮產(chǎn)分娩的影響因素(P<0.05)。與<20歲的產(chǎn)婦比較，年齡>34歲的產(chǎn)婦實(shí)施剖宮產(chǎn)分娩的可能性是前者的2.75倍〔95%CI(1.45，5.22)〕。產(chǎn)前出現(xiàn)剖宮產(chǎn)指征的產(chǎn)婦實(shí)施剖宮產(chǎn)分娩的可能性是無(wú)剖宮產(chǎn)指征者的6.00倍〔95%CI(5.09,7.09)〕。入院待產(chǎn)時(shí)間超過(guò)7 d的產(chǎn)婦選擇剖宮產(chǎn)分娩的可能性是入院當(dāng)天分娩的4.14倍〔95%CI(2.86，5.97)〕。見(jiàn)表2。

表1 兩組產(chǎn)婦的基本情況比較

注：△為指標(biāo)存在數(shù)據(jù)缺失；*為χ2值，#為Z值，余檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)量值為t值

表2 影響剖宮產(chǎn)分娩因素的多因素Logistic回歸分析

Table2 Logistic regression analysis for the influencing factors of cesarean delivery

變量BSEWaldχ2值P值OR值95%CI產(chǎn)婦年齡(以<20歲為參照)100 20～34054030316008171(095，310) >34101033961000275(145，522)嬰兒性別(以女為參照)-013009244012088(074，103)剖宮產(chǎn)指征(以否為參照)17900944757000600(509，709)產(chǎn)婦是否實(shí)施搶救(以否為參照)074046259011211(085，521)產(chǎn)婦入院待產(chǎn)時(shí)間(以0d為參照)100 1002011003085102(083，126) 2030014430004135(102，179) 3035018406004142(101，201) 4～70910153507000249(184，337) >71420195725000414(286，597)

3 討論

由于本研究為病例對(duì)照研究，研究對(duì)象為出生后住院治療新生兒的母親，因此可能存在選擇偏倚，即有可能選擇了具有妊娠疾病的產(chǎn)婦。但是由于本研究考慮了剖宮產(chǎn)指征的影響，同時(shí)病例組與對(duì)照組都來(lái)自于同質(zhì)的人群，因此結(jié)果具有較高的真實(shí)性。本研究表明母親分娩年齡越大、分娩前有剖宮產(chǎn)指征、入院待產(chǎn)時(shí)間越長(zhǎng)，越有可能選擇剖宮產(chǎn)分娩。同時(shí)剖宮產(chǎn)分娩產(chǎn)婦的住院時(shí)間、分娩總費(fèi)用和分娩護(hù)理費(fèi)用比陰道分娩產(chǎn)婦要長(zhǎng)和多。

有關(guān)產(chǎn)婦年齡和剖宮產(chǎn)指征與剖宮產(chǎn)分娩的關(guān)聯(lián)研究已有較多報(bào)道，而產(chǎn)婦入院待產(chǎn)時(shí)間越長(zhǎng)越有可能進(jìn)行剖宮產(chǎn)分娩的原因可能包括以下幾個(gè)方面：(1)心理壓力因素。進(jìn)入醫(yī)院待產(chǎn)過(guò)程中，由于產(chǎn)婦對(duì)產(chǎn)房環(huán)境不熟悉，普遍存在緊張和擔(dān)憂心理。住院待產(chǎn)時(shí)間越長(zhǎng)，緊張和恐懼心理越強(qiáng)烈。尤其是看到同病房或者其他的產(chǎn)婦都陸續(xù)分娩、出院，待產(chǎn)產(chǎn)婦的心理越緊張。在這種壓力下，待產(chǎn)產(chǎn)婦更加可能選擇剖宮產(chǎn)來(lái)盡早結(jié)束這種心理壓力[9]。(2)產(chǎn)房環(huán)境因素的影響。入院待產(chǎn)時(shí)間越長(zhǎng)，產(chǎn)婦可能遇到的不良事件增多，聽(tīng)到的不良的消息也越來(lái)越多。如其他產(chǎn)婦分娩時(shí)疼痛的叫喊聲、有產(chǎn)婦分娩時(shí)出血、新生兒進(jìn)入ICU搶救等事件都會(huì)增加待產(chǎn)產(chǎn)婦對(duì)分娩的恐懼。由于一些產(chǎn)婦擔(dān)心自己和胎兒的安全，放大了分娩時(shí)產(chǎn)婦和胎兒的風(fēng)險(xiǎn)，更可能選擇實(shí)施剖宮產(chǎn)。此外，如果同一產(chǎn)房有產(chǎn)婦實(shí)施剖宮產(chǎn)手術(shù)，其他待產(chǎn)產(chǎn)婦更可能學(xué)習(xí)她人的決定也實(shí)施剖宮產(chǎn)[10]。(3)醫(yī)學(xué)干預(yù)增加。隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，各種分娩前的檢測(cè)工具越來(lái)越先進(jìn)，也越來(lái)越多，如三維彩超、胎心監(jiān)護(hù)儀等。這些檢測(cè)措施雖然為臨床診療提供了重要依據(jù)，同時(shí)這些檢測(cè)方法的并聯(lián)使用，導(dǎo)致了妊娠并發(fā)癥的假陽(yáng)性率增高。如果出現(xiàn)一項(xiàng)指標(biāo)異常，一些醫(yī)生及產(chǎn)婦就認(rèn)為是出現(xiàn)了剖宮產(chǎn)指征，認(rèn)為陰道分娩存在風(fēng)險(xiǎn)，需要進(jìn)行剖宮產(chǎn)分娩[11]。此外，隨著待產(chǎn)時(shí)間的延長(zhǎng)，分娩費(fèi)用也相應(yīng)的增加。為了節(jié)省費(fèi)用，一些產(chǎn)婦傾向于選擇剖宮產(chǎn)。另一方面，由于醫(yī)患關(guān)系日益緊張，醫(yī)療糾紛增多，導(dǎo)致醫(yī)務(wù)人員傾向于選擇快速的分娩方式來(lái)降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。

因此，把握好入院待產(chǎn)指征和時(shí)間；做好產(chǎn)前健康教育，緩解產(chǎn)婦焦慮、恐懼心理；建立良好的醫(yī)院分娩環(huán)境；減少不必要的醫(yī)療干預(yù)，對(duì)降低剖宮產(chǎn)率、降低醫(yī)療費(fèi)、促進(jìn)母嬰健康有著重要意義。

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