齊玉婕，任 澎

心房纖顫是最常見(jiàn)的心律失常，也是發(fā)生血栓栓塞的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。在做射頻消融術(shù)之前需行經(jīng)食管心臟超聲 (transeophageal echocardiography，TEE)以排除左心房 (left atrial，LA)/左心耳 (left atrial appendage，LAA)血栓。歐洲心臟病協(xié)會(huì) (ESC)心房纖顫處理指南 (2010年版)提出了CHA2DS2－VASc評(píng)分系統(tǒng)。CHA2DS2－VASc評(píng)分系統(tǒng)進(jìn)一步拓展了CHADS2的功能，其作為非瓣膜性心房纖顫患者發(fā)生卒中風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估方法，可確定危險(xiǎn)因素，指導(dǎo)抗栓治療。本文探討了CHA2DS2－VASc評(píng)分與非瓣膜性心房纖顫患者發(fā)生LA/LAA血栓的風(fēng)險(xiǎn)之間的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2005年1月—2013年6月于新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院心內(nèi)科門(mén)診和住院治療的經(jīng)心電圖或24 h動(dòng)態(tài)心電圖確診為心房纖顫，且接受TEE檢查并擬行心臟復(fù)律的患者518例，其中男318例，女200例;年齡30～87歲，平均 (60.7±13.0)歲。排除近期接受心房纖顫復(fù)律手術(shù)、甲狀腺功能亢進(jìn)、左房室瓣狹窄或換瓣手術(shù)等患者。

1.2 研究方法 在行TEE檢查之前均與患者簽署知情同意書(shū)，向患者解釋TEE的操作過(guò)程以及在操作過(guò)程中可能出現(xiàn)的癥狀及檢查意外?；颊吆炞植⒒?yàn)肝功8項(xiàng)，檢查無(wú)乙型肝炎后進(jìn)行TEE檢查。檢查前禁食水12 h，用2%鹽酸利多卡因膠漿進(jìn)行咽部浸潤(rùn)麻醉，5～10 min后開(kāi)始進(jìn)行檢查，在檢查過(guò)程中需1名心內(nèi)科醫(yī)師在場(chǎng)。檢查時(shí)囑患者左側(cè)臥位，連接心電圖，監(jiān)測(cè)心律，管體的前端涂少量止痛凝膠，將探頭通過(guò)撐口器送至患者咽部，囑患者做吞咽動(dòng)作，將探頭迅速送入食管。探頭插入深度距切牙30～40 cm，常規(guī)顯示大動(dòng)脈短軸切面，心房?jī)汕坏惹忻骘@示左、右心耳。取3個(gè)心動(dòng)周期，攝片存檔。心腔內(nèi)發(fā)現(xiàn)邊界清晰、內(nèi)部回聲均勻的團(tuán)塊樣回聲密集區(qū)時(shí)視為可疑血栓，進(jìn)一步對(duì)感興趣區(qū) (ROI)行多切面掃查，有必要時(shí)對(duì)LAA圖像進(jìn)行放大觀察;若有2個(gè)以上切面均發(fā)現(xiàn)該回聲區(qū)，且與LA/LAA內(nèi)膜及梳狀肌界限清晰，則確定為血栓 (見(jiàn)圖1)。根據(jù)TEE檢查結(jié)果將入選患者分為非血栓組 (437例)和血栓組 (81例)，其中非血栓組男273例，女164例;平均年齡 (60.8±10.3)歲。血栓組男45例，女36例;平均年齡 (60.9±11.5)歲。兩組的性別、年齡比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (χ2=1.17，P=0.24;t=0.08，P=0.93)。

圖1 TEE檢查血栓圖Figure 1 TEE examination thrombosis figure

1.3 儀器設(shè)備 采用Philips公司IE 33型彩色多普勒心臟超聲診斷儀，X7－2t經(jīng)食管心臟多平面探頭，TEE探頭頻率為5.0 MHz。

1.4 CHA2DS2－VASc評(píng)分 采用國(guó)際疾病分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)編碼ICD－10獲取患者的疾病信息，查閱本院電子病歷數(shù)據(jù)庫(kù)調(diào)取并確認(rèn)患者ICD－10診斷和臨床基本資料。CHA2DS2－VASc評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)為:(1)主要危險(xiǎn)因素 (每項(xiàng)2分):卒中、短暫性腦缺血發(fā)作、年齡≥75歲;(2)臨床相關(guān)的非主要危險(xiǎn)因素 (每項(xiàng)1分):心力衰竭〔左心室射血分?jǐn)?shù) (LVEF)≤40%〕、高血壓、年齡65～74歲、糖尿病、血管疾病、女性。此評(píng)分系統(tǒng)根據(jù)得出來(lái)的分?jǐn)?shù)來(lái)初步判斷患者出現(xiàn)LA/LAA血栓的可能性，分?jǐn)?shù)越高則代表發(fā)生血栓的概率越大。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)所有數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)量資料以 ()表示，采用t檢驗(yàn)比較血栓組與非血栓組患者左心房?jī)?nèi)徑 (Left atrial diameter;LAD)、LVEF以及CHA2DS2－VASc評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)中各因子的差異;計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn);評(píng)價(jià)血栓組中獨(dú)立危險(xiǎn)因素采用多因素Logistic回歸分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 CHA2DS2－VASc評(píng)分 518例患者中，0分者為79例 (占 15.2%)，1分者為 136例 (占26.2%)，2分者為 92例 (占 17.8%)，3分者為 62例 (占12.0%)，4分者為79例 (占15.2%)，5分者為42例(占8.1%)，6分者為20例 (占3.9%)，7分者為5例(占1.0%)，8分者為3例 (占0.6%)，無(wú)9分患者。其中充血性心力衰竭患者106例 (20.5%)，高血壓患者251例 (48.5%)，糖尿病患者71例 (13.7%)，卒中/血栓患者51例 (1.0%)，血管病變患者 172例(33.2%)，女性患者200例 (38.6%)，年齡≥75歲患者78例(15.1%)，年齡65～74歲患者156例(30.1%，見(jiàn)表1)。

2.2 LA/LAA血栓發(fā)生率 518例患者中，81例(15.6%)確診為L(zhǎng)A/LAA血栓，其中0分者為3例(3.8%，3/79)、1分者為24例 (17.6%，24/136)、2分者為 18例 (19.6%，18/92)、3分者為 10例(16.1%，10/62)、4分者為13例 (16.5%，13/79)、5分者為 8例 (19.1%，8/42)、6分者為 3例(15.0%，3/20)、7分者為1例 (20.0%，1/5)、8分者為1例 (33.3%，1/3)，隨著CHA2DS2－VASc評(píng)分增高，心房纖顫患者LA/LAA血栓的發(fā)生率呈增高趨勢(shì)(=4.93，P＜0.05)。

2.3 LA/LAA血栓危險(xiǎn)因素分析 血栓組患者伴充血性心力衰竭的發(fā)生率高于非血栓組 (P＜0.05)，充血性心力衰竭為血栓發(fā)生的危險(xiǎn)因素。而CHA2DS2－VASc評(píng)分中其他危險(xiǎn)因素在兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05，見(jiàn)表2)。多因素Logistic回歸分析顯示，僅充血性心力衰竭是發(fā)生LA/LAA血栓的獨(dú)立危險(xiǎn)因素〔OR(95%CI)=2.61(1.64，5.20)〕。

表1 心房纖顫患者CHA2DS2－VASc評(píng)分Table 1 The score of atrial fibrillation patients about CHA2DS2－VASc

表2 血栓組與非血栓組危險(xiǎn)因素比較〔n(%)〕Table 2 Comparison of risk factors between the thrombus group and the non－thrombus group

2.4 血栓組與非血栓組LAD和LVEF比較 血栓組LAD大于非血栓組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05);血栓組LVEF值低于非血栓組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05，見(jiàn)表3)。

表3 血栓組與非血栓組LAD和LVEF比較Table 3 Comparison of LAD and LVEF between the thrombus group and the non－thrombus group

3 討論

心房纖顫的持續(xù)存在使發(fā)生全身栓塞事件和缺血性腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)增加了5倍［1］。國(guó)內(nèi)報(bào)道，非心房纖顫人群腦卒中的年發(fā)生率為2.4%，心房纖顫非住院患者腦卒中的年發(fā)生率為4.1%，而心房纖顫住院患者腦卒中的年發(fā)生率高達(dá)17.5%［2］。

2001年首次提出應(yīng)用CHADS2評(píng)分法對(duì)心房纖顫患者進(jìn)行卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，將心力衰竭、高血壓、年齡≥75歲、糖尿病和既往卒中或短暫性腦缺血發(fā)作 (TIA)等因素納入風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估因素中。2010年歐洲心臟病協(xié)會(huì)(ESC)心房纖顫處理指南 (2010年版)提出了CHA2DS2－VASc評(píng)分系統(tǒng)，CHA2DS2－VASc評(píng)分系統(tǒng)進(jìn)一步拓展了CHADS2的功能，將年齡65～74歲、血管疾病和女性3項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)因素加入風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估之中。其優(yōu)點(diǎn)在于對(duì)更多的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)行考慮，如將年齡因素更加細(xì)化，針對(duì)不同年齡段的風(fēng)險(xiǎn)給予不同的賦分，突出個(gè)體化評(píng)價(jià)，更重要的在于合理擴(kuò)大了預(yù)防治療的適應(yīng)證，使更多的危險(xiǎn)人群得到了預(yù)防性用藥。

LA/LAA血栓的發(fā)生會(huì)增加發(fā)生血栓栓塞的危險(xiǎn)。國(guó)外Klein等［3］觀察619例心房纖顫患者，發(fā)現(xiàn)76例(12.3%)LA/LAA血栓患者。本研究中，心臟復(fù)律前TEE檢查發(fā)現(xiàn)81例 (15.6%)LA/LAA血栓患者，高于Klein等［3］的結(jié)果，考慮可能與納入本研究的部分患者在心臟復(fù)律前未經(jīng)較為合理、規(guī)范的抗凝治療有關(guān)，從而導(dǎo)致本研究LA/LAA血栓發(fā)生率較高。

LAA特殊的解剖結(jié)構(gòu)和功能與心房纖顫發(fā)生LA/LAA血栓存在著很大關(guān)系［4］。LAA內(nèi)有豐富的梳狀肌及肌小梁，耳緣有鋸齒狀切跡，為狹長(zhǎng)、彎曲的管狀盲端，這一特殊解剖結(jié)構(gòu)是血栓形成的條件。在心房纖顫患者中，LAA失去有效的規(guī)律收縮，導(dǎo)致血液淤積在LAA內(nèi)，這就形成了血栓的病理基礎(chǔ)。另外，其他一些危險(xiǎn)因素 (如心房擴(kuò)大等)和一些炎性因子的參與也都促進(jìn)了血栓的形成［5］。

本研究中非血栓組的LAD小于血栓組，LVEF高于血栓組;血栓組中充血性心力衰竭的發(fā)生率高于非血栓組，充血性心力衰竭為血栓發(fā)生的危險(xiǎn)因素;而CHA2DS2－VASc評(píng)分中其他危險(xiǎn)因素在兩組中無(wú)明顯差異;充血性心力衰竭是發(fā)生LA/LAA血栓的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。國(guó)外有關(guān)學(xué)者進(jìn)行此類(lèi)大規(guī)模研究分析時(shí)發(fā)現(xiàn)，當(dāng)LVEF≤20%時(shí)更容易發(fā)生血栓。利用超聲心動(dòng)圖檢查并且將LVEF值分為不同的水平來(lái)進(jìn)一步評(píng)價(jià)患者發(fā)生血栓的風(fēng)險(xiǎn)，將能更加準(zhǔn)確地指導(dǎo)臨床工作。

目前心房纖顫公認(rèn)的重點(diǎn)是規(guī)范抗凝治療。根據(jù)歐洲心臟病協(xié)會(huì) (ESC)心房纖顫處理指南，建議0分患者可以考慮口服阿司匹林75～325 mg/d或不處理 (優(yōu)先考慮不處理)。本研究中0分患者79例中有3例發(fā)生LA/LAA血栓。因此對(duì)于低危人群仍有必要進(jìn)行規(guī)范抗凝治療，且有必要進(jìn)行TEE檢查以明確是否發(fā)生LA/LAA血栓。

CHA2DS2－VASc評(píng)分法較CHADS2評(píng)分法納入的危險(xiǎn)因素多，所以評(píng)估起來(lái)更科學(xué)、更個(gè)體化，在臨床用藥時(shí)會(huì)更細(xì)微，同時(shí)也在預(yù)防卒中方面會(huì)更加全面地評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)［6］。本研究發(fā)現(xiàn)，0分患者LA/LAA血栓的發(fā)生率為3.8%，1分者為17.6%，2分者為19.6%，3分者為16.1%，4分者為16.5%，5分者為19.1%，6分者為15.0%，7分者為20.0%，8分者為33.3%，隨著CHA2DS2－VASc評(píng)分增高，心房纖顫患者LA/LAA血栓的發(fā)生率呈增高趨勢(shì)。與國(guó)外學(xué)者研究結(jié)果大致相符［7］。國(guó)外學(xué)者 Cappellari等［8］對(duì) 516 例心房纖顫患者進(jìn)行連續(xù)隨訪3個(gè)月，觀察患者是否出現(xiàn)病情的惡化;將得分為0定義為低危組，1分為中危組，2分為中高危組，3分以上為高危組;研究結(jié)果顯示得分越高，發(fā)生卒中危險(xiǎn)性越高。

綜上所述，CHA2DS2－VASc評(píng)分越高，發(fā)生LA/LAA血栓的風(fēng)險(xiǎn)就會(huì)越高，充血性心力衰竭是發(fā)生LA/LAA血栓的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。CHA2DS2－VASc評(píng)分法較之前的CHADS2評(píng)分法納入其他的臨床危險(xiǎn)因素，更加合理地進(jìn)行了危險(xiǎn)因素的評(píng)估并提高了風(fēng)險(xiǎn)分辨率，可更加準(zhǔn)確地在臨床人群中篩選出可能發(fā)生卒中的高危人群，也給那些低危人群提出警告來(lái)預(yù)防不良并發(fā)癥的發(fā)生。

1 Douglas YL，Jongbloed MR，Gittenberger－ de Groot AC，et al.Histology of vascular myocardial wall of left atrial body after pulmonary venous incorporation ［J］.Am J Cardiol，2006，97(5):662－670.

2 王志敬，張立娟，周茂峰.心房顫動(dòng)抗栓治療新進(jìn)展 ［J］.現(xiàn)代醫(yī)學(xué)，2011，39(6):747－750.

3 Klein AL，Grimm RA，Murray RD，et al.Use of transesophageal echocardiography to guide cardioversion in patients with atrial fibrillation［J］.N Engl J Med，2001，344(19):1411－1420.

4 Qamruddin S，Shinbane J，Shriki J，et al.Left atrial appendage:structure，function，imaging modalities and therapeutic options［J］.Expert Rev Cardiovasc Ther，2010，8(1):65 －75.

5 Hernández－ Estefanía R，Levy － Praschker B，Rábago G.Comment on the article"Simultaneous percutaneous closure of patent foramen ovale and left atrial appendage"［J］.Rev Esp Cardiol(Engl Ed)，2012，65(3):299.

6 Willens HJ，Gómez － Marín O，Nelson K，et al. Correlation of CHADS2 and CHA2DS2－VASc scores with transesophageal echocardiography risk factors for thromboembolism in a multiethnic United States population with nonvalvular atrial fibrillation［J］.J Am Soc Echocardiogr，2013，26(2):175 －184.

7 Piyaskulkaew C，Singh T，Szpunar S，et al.CHA2DS2 －VASc versus CHADS2 for stroke risk assessment in low－risk patients with atrial fibrillation:a pilot study from a single center of the NCDR－PINNACLE registry［J］.J Thromb Thrombolysis，2013:1 －4.

8 Cappellari M，Bovi P，Micheletti N，et al.The risk stratification based on the CHA2DS2－VASc may predict the response to intravenous thrombolysis after stroke ［J］.J Neurol，2013，260(10):2681 －2683.