邢寶珍

[摘要] 目的 探討0.75%布比卡因復(fù)合嗎啡與可樂定在剖宮產(chǎn)術(shù)腰硬聯(lián)合麻醉中的麻醉效果。方法 采用隨機雙盲法，將132例擇期行剖宮產(chǎn)手術(shù)的足月單胎產(chǎn)婦分為兩組。A組（n=66）：8.0 mg（1.6 ml）布比卡因+100 μg（1.0 ml）嗎啡+75 μg（0.5 ml）可樂定；B組（n=66）：8.0 mg（1.6 ml）布比卡因+100 μg（1.0 ml）嗎啡+0.5 ml生理鹽水。記錄兩組的術(shù)前及術(shù)后的SBP、DBP、HR值的變化，感覺、運動阻滯起效時間，阻滯達到最高平面的時間，術(shù)中改良Bromage運動阻滯評分，新生兒出生后Apgar評分，術(shù)后的鎮(zhèn)痛效果及麻醉并發(fā)癥。 結(jié)果 兩組在術(shù)前、術(shù)后5 min的SBP、DBP，HR值的變化、新生兒出生后Apgar評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；兩組運動阻滯起效時間、運動阻滯持續(xù)時間、術(shù)后鎮(zhèn)痛時間比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。A組出現(xiàn)低血壓8例（12.1%），B組出現(xiàn)低血壓17例（25.8%），差異有統(tǒng)計學意義（χ2=11.16，P<0.05），兩組均未發(fā)生其他不良反應(yīng)。A組追加麻黃堿8例（12.1%），B組追加麻黃堿17例（25.8%），差異有統(tǒng)計學意義（χ2=10.58，P<0.05）。 結(jié)論 0.75%布比卡因復(fù)合嗎啡與可樂定應(yīng)用于剖宮產(chǎn)腰硬聯(lián)合麻醉可增強術(shù)中及術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，安全性高。

[關(guān)鍵詞] 布比卡因；嗎啡；可樂定；剖宮產(chǎn)；腰硬聯(lián)合麻醉

[中圖分類號] R614.4 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2014）01（c）-0080-04

在剖宮產(chǎn)手術(shù)的臨床實踐中，0.75%布比卡因常被用于腰硬聯(lián)合麻醉。腰硬聯(lián)合麻醉以其起效快、操作簡單以及確切的感覺運動阻滯效果等優(yōu)勢越來越被廣泛地應(yīng)用于剖宮產(chǎn)手術(shù)，但與硬膜外麻醉比較，其作用時間短，術(shù)后鎮(zhèn)痛持續(xù)時間也較短，因此，在臨床實踐中，常常添加許多輔助藥物，如阿片類藥物以延長腰麻的作用時間，從而維持較長的術(shù)后鎮(zhèn)痛時間[1-2]。0.75%布比卡因聯(lián)合佐劑不僅能夠改善術(shù)中麻醉的效果，延長術(shù)后止痛效果，還能減少其劑量，降低孕婦血壓過低，危及新生兒生命的風險[3]。已有研究證實，蛛網(wǎng)膜下腔給予阿片類藥物對于急慢性疼痛具有良好的鎮(zhèn)痛效果[4]?？蓸范橐环Nα2-腎上腺素能受體部分激動劑，常與作用于神經(jīng)軸索的局部麻醉藥物發(fā)生相互協(xié)同作用，其可能的作用機制為可樂定作用于脊髓或者棘突上的α2-腎上腺素能受體包括α2-突觸后受體，導致受體激活，通過膽堿能神經(jīng)元去甲腎上腺素能遞質(zhì)下行通路，釋放NO及腦啡肽等物質(zhì)，在麻醉聯(lián)合用藥中發(fā)揮協(xié)同麻醉作用[5]。有研究表明，剖宮產(chǎn)術(shù)中使用嗎啡劑量為100～200 μg，可樂定的劑量為15～150 μg時，能夠產(chǎn)生滿意的術(shù)中麻醉效果或術(shù)后止痛效果[6]。本研究探討0.75%布比卡因復(fù)合嗎啡與可樂定腰硬聯(lián)合麻醉在擇期剖宮產(chǎn)手術(shù)中的麻醉效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2009年3月～2011年6月于本院采用腰硬聯(lián)合麻醉進行擇期剖宮產(chǎn)手術(shù)的132例產(chǎn)婦為研究對象，采用隨機雙盲法將其分為兩組。A組的66例產(chǎn)婦中，年齡22～35歲，平均（27.91±3.35）歲；孕周37.5～41.7周，平均（39.6±1.4）周；手術(shù)時間31.7～53.2 min，平均（39.8±5.1）min；孕前BMI 19.1～25.8 kg/m2，平均（22.1±2.3）kg/m2；初產(chǎn)婦60例，經(jīng)產(chǎn)婦6例；ASA分級Ⅰ～Ⅱ級。B組的66例產(chǎn)婦中，年齡21～35歲，平均（27.53±4.17）歲；孕周38.2～41.4周，平均（40.1±1.7）周；手術(shù)時間32.1～52.6 min，平均（40.3±4.9）min；孕前BMI 20.3～24.9kg/m2，平均（21.8±2.6）kg/m2；初產(chǎn)婦61例，經(jīng)產(chǎn)婦5例；ASA分級Ⅰ～Ⅱ級。兩組研究對象術(shù)前均無心臟病、高血壓、糖尿病等合并癥。兩組患者在年齡、孕周、手術(shù)時間、孕前BMI指數(shù)、ASA分級等方面差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 麻醉方法

兩組產(chǎn)婦均采用腰硬聯(lián)合麻醉方式進行麻醉。產(chǎn)婦術(shù)前進行常規(guī)檢查，入室后，常規(guī)連接多功能監(jiān)護儀，監(jiān)測收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、心率（HR）。鼻導管持續(xù)吸氧2～3 L/min，開放靜脈通路，選用一次性腰硬聯(lián)合麻醉（combined spinal epidural anesthesia，CSEA）穿刺包，產(chǎn)婦取左側(cè)臥位，于L2～3或L3～4間隙行硬膜外穿刺，成功后取出硬膜外穿刺針芯，再將細腰針經(jīng)硬膜外針刺入蛛網(wǎng)膜下腔，然后A組注入8.0 mg 0.75%的布比卡因（復(fù)合100 μg嗎啡與75 μg可樂定），B 組注入8.0 mg 0.75%的布比卡因（復(fù)合100 μg嗎啡與0.5 ml生理鹽水），留置導管，用于必要時術(shù)中追加麻醉藥。產(chǎn)婦改體位為平臥位，密切觀察產(chǎn)婦的各項癥狀體征。

1.3 觀察指標

1.3.1 血流動力學變化指標 記錄蛛網(wǎng)膜下腔注藥前及注藥后后5 min的SBP、DBP，HR的變化值并記錄發(fā)生低血壓的情況。

1.3.2 新生兒Apgar評分 Apgar評分標準：1 min內(nèi)評分<7分為窒息，其中0～3分為重度窒息；4～7分為輕度窒息，8～10分為無窒息。

1.3.3 感覺阻滯時間 于給藥后每分鐘行體表針刺法測定其感覺阻滯平面。當達到T6平面時，對其開始實施手術(shù)。記錄感覺阻滯達T6的時間、感覺阻滯的最高平面及達到最高平面所需的時間。若針刺術(shù)野皮膚有痛覺，或15 min內(nèi)阻滯平面未達到T6水平，判定為麻醉無效?？梢酝ㄟ^預(yù)先留置的硬膜外腔導管追加局部麻醉藥至滿足手術(shù)需要時為止。

1.3.4 運動阻滯時間 采用改良的Bromage評分法評價運動阻滯程度。改良Bromage法評分標準：0分表示髖膝踝關(guān)節(jié)均可運動，運動無阻滯；1分表示大腿不能對抗重力，但能運動膝和踝關(guān)節(jié)；2分表示雙膝以上不能運動，但能運動踝關(guān)節(jié)；3分表示髖膝踝關(guān)節(jié)均不能運動。運動阻滯持續(xù)時間為完全阻滯至Bromage恢復(fù)至0分所用時間。

1.3.5 術(shù)后鎮(zhèn)痛持續(xù)時間 應(yīng)用VAS評定疼痛程度，根據(jù)患者的主觀感覺評定，以0～10分表示。0～1分為無痛：無疼痛感；2～3分為輕痛：疼痛輕微，可完全耐受；4～6分為中度疼痛：疼痛明顯，不完全耐受；7～10分為嚴重疼痛：完全不能耐受。術(shù)后鎮(zhèn)痛時間定義為VAS達到4分或患者要求通過肌內(nèi)注射或靜脈給予藥物鎮(zhèn)痛所需時間。

1.3.6 麻醉并發(fā)癥 術(shù)中及術(shù)后出現(xiàn)心動過緩、瘙癢、呼吸抑制、惡心嘔吐等不適。

1.4 統(tǒng)計學分析

數(shù)據(jù)采用SPSS 13.0學軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料用均數(shù)±標準差（x±s）表示，采用t檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組血流動力學指標變化的比較

兩組在術(shù)前、術(shù)后 5min的SBP、DBP，HR值比較、差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）（表1）。

2.2 兩組新生兒Apgar評分的比較

A組≥8分者為63例，<8分者為3例；B組≥8分者為64例，<8分者為2例，兩組比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

2.3 兩組感覺運動阻滯情況的比較

A組感覺阻滯起效時間和達到最高平面時間均較B組明顯縮短，感覺阻滯持續(xù)時間明顯延長（P<0.05）（表2）。

2.4 兩組術(shù)后鎮(zhèn)痛時間的比較

A組的術(shù)后鎮(zhèn)痛時間為（211.24±34）min，B組為（118.49±36）min，兩組比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。兩組術(shù)后150 min之前VAS評分比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；B組患者150 min時VAS評分達到4分，A組患者240 min時的VAS評分達到4分（圖1）。

2.5 兩組麻醉并發(fā)癥及追加藥物情況的比較

A組發(fā)生惡心嘔吐6例（9.1%），B組發(fā)生惡心嘔吐13例（19.7%），差異有統(tǒng)計學意義（χ2=9.13，P<0.05）；A組出現(xiàn)低血壓8例（12.1%），B組出現(xiàn)低血壓17例（25.8%），差異有統(tǒng)計學意義（χ2=11.16，P<0.05），除此之外，兩組均未發(fā)生其他不良反應(yīng)。A組追加麻黃堿8例（12.1%），B組追加麻黃堿17例（25.8%），差異有統(tǒng)計學意義（χ2=10.58，P<0.05）。

3 討論

對于擇期剖宮產(chǎn)手術(shù)，大多數(shù)情況下選擇脊髓麻醉狀態(tài)下進行，這涉及局部麻醉劑與蛛網(wǎng)膜下腔注射佐劑如阿片類藥物、α2-腎上腺素能受體激動劑的聯(lián)合使用。聯(lián)合用藥可以產(chǎn)生滿意的術(shù)中、術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，而研究表明，單獨給予低劑量（7.5～10 mg）高比重布比卡因在圍術(shù)期不能夠產(chǎn)生滿意的止痛效果，疼痛發(fā)生率約為71%[7]，單獨給予高劑量（12～15 mg）高比重布比卡因時，動脈低血壓的發(fā)生率為50%～85%[8]，此外，除了單獨給予高劑量的局部麻醉劑外，其他如滴注縮宮素、腦脊液中局部麻醉劑向頭部靜脈擴散等因素，也可導致動脈低血壓的發(fā)生[9-10]。本研究中，聯(lián)合用藥后，A組低血壓的發(fā)生率明顯降低。

嗎啡由于起效慢，如呼吸抑制，皮膚瘙癢，尿潴留，術(shù)后惡心、嘔吐等副作用多，所以臨床麻醉時較少單獨使用，但聯(lián)合用藥時，通過給予低劑量嗎啡（100 μg）使其副作用降至最小[11]。本研究中使用小劑量的嗎啡，使其副作用最小，但沒有減弱其聯(lián)合用藥的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果。

本研究中使用的另一種藥物可樂定為α2-腎上腺素能受體激動劑，其可與局部麻醉劑發(fā)生相互協(xié)同作用，增加鉀離子在孤立的神經(jīng)元的傳導性，這些作用有助于局部麻醉劑傳導阻滯時間的延長及麻醉效果的增強，其還有助于通過α2突觸后受體血管收縮作用，間接減少局部麻醉劑的吸收，改進麻醉質(zhì)量及持續(xù)時間[12-13]。雖然，之前研究報道可樂定的劑量范圍為15～150 μg，但聯(lián)合局部麻醉劑與嗎啡用于蛛網(wǎng)膜下腔注射給予剖宮產(chǎn)者，其劑量至今仍沒有統(tǒng)一定論[14]。劑量過高，會對血液流變學產(chǎn)生影響，而本研究中使用的劑量為75 μg，在術(shù)中未發(fā)現(xiàn)血液流變學改變，感覺阻滯起效時間和達到最高平面時間明顯縮短，感覺阻滯持續(xù)時間明顯延長，且在術(shù)后鎮(zhèn)痛方面產(chǎn)生滿意的效果。

本研究中兩組發(fā)生了如惡心、嘔吐等麻醉并發(fā)癥，A組較B組發(fā)生率低，可能與可樂定在中樞神經(jīng)系統(tǒng)與外周神經(jīng)末梢中阻滯交感神經(jīng)的作用有關(guān)。

綜上所述，剖宮產(chǎn)手術(shù)應(yīng)用0.75%布比卡因復(fù)合嗎啡、可樂定腰硬聯(lián)合麻醉，使麻醉阻滯起效時間及達到最高平面時間更早，術(shù)后鎮(zhèn)痛時間延長，且對新生兒Apgar評分無影響，值得臨床推廣使用。

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（收稿日期：2013-10-21 本文編輯：許俊琴）

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（收稿日期：2013-10-21 本文編輯：許俊琴）

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（收稿日期：2013-10-21 本文編輯：許俊琴）