陸啟濱，陳 聰，柳 靜

(江蘇省中醫(yī)院，江蘇 南京210029)

異位妊娠是指受精卵種植于子宮腔以外的部位，如輸卵管、卵巢、腹腔、宮頸等，其中以輸卵管異位妊娠發(fā)生率最高，占95%～98%，是婦產(chǎn)科臨床危急重癥之一，若不能及時(shí)準(zhǔn)確診斷和恰當(dāng)處理，易引起腹腔內(nèi)大出血，甚至危及患者生命。異位妊娠是早孕期間孕產(chǎn)婦死亡的首要原因［1］，也是婦產(chǎn)科臨床極易誤診誤治和引起醫(yī)患糾紛的主要疾病之一［2－3］。2005年1月—2011年12月筆者共參與178例異位妊娠患者的手術(shù)，現(xiàn)將其臨床資料進(jìn)行回顧性分析，以探討臨床診治中需注意的關(guān)鍵問題，避免誤診誤治。

1 臨床資料

1.1 一般資料 上述時(shí)期178例異位妊娠患者，年齡18～45(29±3．3)歲;已婚142例，未婚33例，離異2例，婚外1例;已生育57例，未生育112例，未記錄9例;以往人工流產(chǎn)147例次，自然流產(chǎn)18例次，藥物流產(chǎn)26例次，剖宮產(chǎn)25例，上環(huán)9例，未記錄9例;首次異位妊娠42例，非首次136例;1次異位妊娠者160例，2次者17例，3次者1例。

1.2 研究方法 詳細(xì)記錄患者年齡、婚姻狀況、生育史、婦產(chǎn)科手術(shù)史、異位妊娠部位、臨床癥狀、婦科檢查、盆腔B超、血清P及β－HCG值、診刮及穿刺情況、手術(shù)方式、手術(shù)時(shí)間、腹腔內(nèi)出血量、輸血情況、盆腔內(nèi)粘連以及是否合并子宮肌瘤和卵巢囊腫情況等。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 原始數(shù)據(jù)經(jīng)核對后輸入計(jì)算機(jī)建立數(shù)據(jù)庫，采用STATA軟件包作描述性統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié) 果

2.1 停經(jīng)史和臨床癥狀 有停經(jīng)史161例(90．5%)，無明顯停經(jīng)史17例(9．5%)。停經(jīng)史大于30 d 9例，大于40 d 57例，大于50 d 58例，大于60 d 25例，大于70 d 5例，大于80 d 7例，停經(jīng)時(shí)間最長105 d。異位妊娠的臨床表現(xiàn):有停經(jīng)史161例(90．4%)，陰道出血 131例(73．6%)，腹痛 33例(24.2%)，肛門墜脹 43例(24．2%)，失血性休克 33例(18.5%)。

2.2 檢查檢驗(yàn)情況 術(shù)前查P 46例，＜20μg/L 38例，≥20μg/L 8例;查β－HCG 136例，＜500 IU/L 24例，500～5 000 IU/L 64例，＞5 000～10 000 IU/L 24例，＞10 000 IU/L 24例，最高值100 662 IU/L。B超檢查附件有包塊149例(83.7%)，未記錄附件包塊 29例(16．3%)。術(shù)前行診刮 144例(80.9%)，術(shù)前行穿刺150例(84．3%)。

2.3 異位妊娠類型及部位 異位妊娠破裂型38例(21.4%)，流產(chǎn)型140例(78．6%)。分布部位:壺腹部138例(77．5%)，間質(zhì)部12例(6．7%)，峽部9例(5．1%)，傘部6例(3．4%)，殘端(以往切除了大部分輸卵管后剩余部分)1例(0．6%)，側(cè)支(正常輸卵管上又長出另一條側(cè)支，是輸卵管先天性異常的一種)1例(0．6%)，宮角10例(5．6%)，卵巢 1例(0．6%)。

2.4 手術(shù)方式、時(shí)間及所見 行輸卵管開窗取胚術(shù)等保守性手術(shù)25例(14．0%)，行輸卵管切除術(shù)等根治性手術(shù)153例(86．0%)，合并行卵巢囊腫剝離成形術(shù)或子宮肌瘤剔除術(shù)等67例(37．6%)。手術(shù)時(shí)間:最長 140 min，最短 20 min，平均69 min。腹腔內(nèi)無出血 10例(5．6%)，有出血 168例(94.4%)。出血量 ～1 000 mL 36例(20．2%)，～500 mL 65例(36．5%)，～200 mL 112例(62．9%)，出血量最多 3 800 mL;輸血39例(21．9%)，未輸血 139例(78．1%);盆腔內(nèi)明顯粘連98例(55．1%)。

3 討 論

3.1 發(fā)病比例 筆者近7年中行異位妊娠手術(shù)共178例，占筆者同期各類經(jīng)腹手術(shù)的15．6%(178/1 140)，可知異位妊娠手術(shù)所占比例較大。異位妊娠的發(fā)病率在世界范圍內(nèi)均有逐年增高的趨勢［4］，本資料顯示大約每年增高1%。異位妊娠的發(fā)病年齡大多集中在生育高峰期(30歲以下)，且絕大部分為未生育者，未生育人數(shù)是已生育人數(shù)的近2倍(112/57)，且未婚或婚外性生活致異位妊娠者占全部患者的約1/4。

3.2 發(fā)病原因 ①盆腔炎癥:在178例手術(shù)患者中，術(shù)前有盆腔炎病史者96例，術(shù)中見明顯粘連等盆腔炎癥表現(xiàn)，且經(jīng)病理證實(shí)者98例，后者占全部病例的半數(shù)以上，可見盆腔炎癥是引起異位妊娠的重要原因之一。②多次宮腔手術(shù)操作:178例手術(shù)患者除9例未記錄外，169例患者中曾行人工流產(chǎn)、藥物流產(chǎn)或自然流產(chǎn)者竟高達(dá)191例次，最多一人行5次人流。生育后異位妊娠者，大多有剖宮產(chǎn)或上環(huán)史，可知婚前性行為、多次人工流產(chǎn)等宮腔操作也是引起異位妊娠的原因之一。③既往腹部手術(shù)史:既往因子宮肌瘤行剔除術(shù)、因輸卵管異位妊娠行輸卵管切除或開窗取胚術(shù)或盆腔粘連松解術(shù)、因卵巢巧克力囊腫、畸胎瘤、囊腺瘤等行卵巢囊腫剝離成形術(shù)，或因闌尾炎、大網(wǎng)膜結(jié)節(jié)等行外科下腹部手術(shù)者共33例。一方面由于子宮肌瘤、卵巢囊腫等本身病變，壓迫了輸卵管或影響了其正常蠕動(dòng)，阻礙了受精卵向?qū)m腔內(nèi)順利移行，甚至影響了腹盆腔的內(nèi)環(huán)境，另一方面手術(shù)后可能引起或加重腹盆腔的粘連，也是導(dǎo)致異位妊娠的又一原因。④合并婦科及內(nèi)科疾病:有15例患者分別合并有功能性子宮出血、多囊卵巢綜合征、卵巢巧克力囊腫、子宮肌瘤等疾病服藥保守治療，或因嚴(yán)重咳嗽服用鎮(zhèn)咳藥、或因精神疾病長期服用抗抑郁焦慮藥、或不規(guī)范服用緊急避孕藥事后避孕等，其中有5例患者術(shù)前檢查發(fā)現(xiàn)梅毒血清抗體陽性，并有吸煙史，以上疾病、服藥、吸煙和感染梅毒等，是否因抑制了受精卵的活力和輸卵管的蠕動(dòng)功能而造成異位妊娠，有待于今后進(jìn)一步探討，吸煙［5］和不規(guī)范服用緊急避孕藥與異位妊娠的關(guān)系已見文獻(xiàn)報(bào)道［6］。⑤非正常性生活:本資料顯示未婚或婚外性生活者占異位妊娠手術(shù)患者的1/4，她們大多無生育要求，因非正常性生活，而同房時(shí)又未采取必要的避孕措施，男女雙方在性高潮及其后的一段時(shí)期內(nèi)，始終處于心理高度緊張和恐懼受孕狀態(tài)，不僅影響了受精卵的質(zhì)量，也影響了子宮、輸卵管及盆腔器官的功能，輸卵管可能處于痙攣、狹窄或扭曲狀態(tài)，因此認(rèn)為精神情志因素也是造成異位妊娠不可忽視的原因之一。

3.3 臨床診治中需注意的問題 ①對癥狀體征的分析:異位妊娠患者大多有停經(jīng)史，本資料顯示一般在停經(jīng)40～60 d時(shí)即出現(xiàn)癥狀而采取了手術(shù)治療，同時(shí)也要高度重視部分無明顯停經(jīng)史的患者，臨床常因無明顯停經(jīng)史而誤診誤治;異位妊娠的主要癥狀是腹痛、肛門墜脹、不規(guī)則陰道出血，嚴(yán)重者出現(xiàn)失血性休克，其中單出現(xiàn)不規(guī)則陰道出血者占70%以上，因此臨床見不規(guī)則陰道出血而無明顯腹痛和肛門墜脹時(shí)，不能只想到月經(jīng)失調(diào)，而忽視了異位妊娠存在的可能。特別要注意的是18．54%出現(xiàn)失血性休克的患者，如不及時(shí)診治，將導(dǎo)致極其嚴(yán)重的后果，隨時(shí)有死亡的危險(xiǎn)，應(yīng)積極備血，做好一切術(shù)前準(zhǔn)備。②對輔助檢查結(jié)果的分析。從盆腔B超檢查結(jié)果來看，異位妊娠患者B超檢查提示一般宮內(nèi)未見孕囊，附件區(qū)有包塊，子宮直腸窩或肝腎隱窩、脾腎隱窩有積液，但也有16%患者B超檢查未見附件包塊，但有盆腔積液，此時(shí)切不可麻痹大意誤診為盆腔炎性積液。典型的異位妊娠在婦科檢查時(shí)，附件區(qū)可捫及包塊，或觸及宮頸有舉痛和搖擺痛，但大多數(shù)情況下體征不典型，尤其附件區(qū)摸不清包塊，此時(shí)應(yīng)結(jié)合B超結(jié)果來分析。從血清性激素檢查結(jié)果來看，孕酮大多小于20μg/L;但也有17．4%患者孕酮值大于20μg/L;血清β－HCG值大多在500～5 000 IU/L，但也有48例＞5 000 IU/L，甚至最高值達(dá)100 662 IU/L。因此，即使見P或β－HCG值偏高，臨床也不能作為排除異位妊娠的確定指標(biāo)。③對診刮穿刺結(jié)果的分析:診刮宮內(nèi)未見絨毛，穿刺抽出腹盆腔內(nèi)不凝血，為異位妊娠診斷和手術(shù)的重要依據(jù)。本資料顯示術(shù)前行診刮和穿刺者均占80%以上，但仍有20%左右的患者未做診刮及穿刺即行手術(shù)，一般為病情危急且診斷基本明確者，穿刺未見腹腔內(nèi)不凝血者，也不能完全說明腹腔內(nèi)沒有出血，即使腹腔內(nèi)沒有出血也不能作為排除手術(shù)的絕對依據(jù)，如宮角妊娠、輸卵管間質(zhì)部妊娠，早期一般也無腹腔內(nèi)出血，應(yīng)知常達(dá)變，靈活掌握。④對手術(shù)方式的選擇。選擇何種手術(shù)方式要根據(jù)異位妊娠的部位、類型、危急程度、生育情況以及患者的意愿等來決定。異位妊娠的部位主要為輸卵管，其中以輸卵管壺腹部妊娠最多;而輸卵管間質(zhì)部和宮角部妊娠，雖然比例不高，但危險(xiǎn)性最大，因出現(xiàn)的臨床癥狀較晚，早期往往被忽視，一旦破裂后腹盆腔內(nèi)出血量較多、較猛，臨床尤應(yīng)提高警惕，無論有無腹腔內(nèi)出血，一經(jīng)確診，應(yīng)盡快手術(shù)，以防不測。異位妊娠的類型以流產(chǎn)型為多見，相對于流產(chǎn)型，破裂型患者腹腔內(nèi)出血量可能更多，風(fēng)險(xiǎn)更大，更應(yīng)積極處理。⑤對于是否輸血的判斷:大多手術(shù)患者不需要輸血，本資料顯示術(shù)中輸血者39例(21．9%)。是否輸血也要根據(jù)腹腔內(nèi)的出血量、患者對失血的耐受性和以往基礎(chǔ)血紅蛋白情況來決定，一般出血量在500 mL以上即有輸血可能，但大多數(shù)患者出血在800 mL以上才給予了輸血，這也是因?yàn)槿梭w有一定的代償功能和節(jié)省血源的關(guān)系，當(dāng)然輸血也有一定的風(fēng)險(xiǎn)，臨床應(yīng)盡可能減少外源性用血，提倡自血回輸，同時(shí)盡量縮短手術(shù)時(shí)間，減少出血量。

異位妊娠是婦產(chǎn)科臨床的危急重癥，也是疑難病癥，不典型的病史、癥狀、體征和輔助檢查結(jié)果較為常見，如何診斷和鑒別診斷，如何正確處理等，需要醫(yī)務(wù)工作者在學(xué)習(xí)和掌握相關(guān)理論知識(shí)的同時(shí)，具備豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，綜合分析，才能游刃有余地應(yīng)對各種復(fù)雜疑難的異位妊娠，避免誤診誤治。

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