董立軍，陳國(guó)俊，李業(yè)山，劉 彬，張建坤，宋偉強(qiáng)

(中國(guó)石油天然氣集團(tuán)公司中心醫(yī)院，河北廊坊065000)

膀胱過(guò)度活動(dòng)癥(OAB)是一種以尿急癥狀為特征的癥候群，常伴有尿頻和夜尿癥狀，可伴或不伴有急迫性尿失禁;尿動(dòng)力學(xué)上可表現(xiàn)為逼尿肌過(guò)度活動(dòng)，也可為其他形式的尿道－膀胱功能障礙。OAB無(wú)明確的病因，不包括由急性尿路感染或其他形式的膀胱尿道局部病變所致的癥狀。絕經(jīng)后女性O(shè)AB患者有相當(dāng)一部分是由于雌激素缺乏，引起膀胱尿道組織變化出現(xiàn)的以尿頻、尿急、急迫性尿失禁、下腹部不適等為主的一系列癥狀。本研究從尿動(dòng)力學(xué)的角度對(duì)我院2005年10月—2013年4月收治的絕經(jīng)后女性膀胱過(guò)度活動(dòng)癥患者144例臨床診治資料進(jìn)行分析，以期為臨床診斷和治療提供依據(jù)。

1 臨床資料

1.1 一般資料 收集我院上述時(shí)期絕經(jīng)后女性O(shè)AB患者尿動(dòng)力學(xué)檢查資料144例，年齡51～82歲，平均65歲;病程6個(gè)月～10 a，平均2．1 a。經(jīng)長(zhǎng)期門(mén)診抗感染治療無(wú)效，均有持續(xù)性尿頻、尿急癥狀，其他伴隨癥狀可有下腹或會(huì)陰部疼痛、排尿費(fèi)力、尿失禁及遺尿等，多次尿常規(guī)及尿培養(yǎng)(－)，尿抗酸染色(－)，OT試驗(yàn)(－)，行B超、CT影像學(xué)檢查、膀胱鏡檢排除明確器質(zhì)性病變及尿路結(jié)核、膀胱結(jié)石、膀胱腫瘤、膀胱頸纖維化、腺性膀胱炎、濾泡性膀胱炎、尿道處女膜融合癥、尿道旁腺炎、老年性尿道炎、尿道肉阜、尿道脫垂等病變。尿道外口檢查，20例因尿道外口肉阜行尿道外口電灼術(shù)或手術(shù)切除。

1.2 儀器與方法 使用尿動(dòng)力學(xué)分析儀，型號(hào):Nidoc－970A，成都維信電子科大新技術(shù)有限公司生產(chǎn)，檢查項(xiàng)目包括尿流率、同步膀胱壓力容積流率及肛門(mén)括約肌肌電圖測(cè)定，其中20例同步透視下行影像尿動(dòng)力學(xué)檢查。根據(jù)P－Q圖判斷膀胱出口有無(wú)梗阻，根據(jù)肛門(mén)括約肌肌電活動(dòng)判斷尿道外括約肌協(xié)調(diào)性，同步透視觀察排尿時(shí)膀胱頸及尿道的開(kāi)放情況。

2 結(jié) 果

144 例患者尿動(dòng)力學(xué)分析結(jié)果正常7例占5%，異常137例占95%。主要分為4種類型:①不穩(wěn)定膀胱134例，其中單純性不穩(wěn)定膀胱104例(76%)，不穩(wěn)定膀胱合并尿道壓降低33例(24%);②膀胱順應(yīng)性降低122例，其中合并尿道壓降低42例(35%);③尿道功能改變108例，其中尿道壓降低81例(75%)，尿道壓增高27例(25%);④逼尿肌無(wú)力3例，均為糖尿病患者。

3 討 論

根據(jù)國(guó)際尿控協(xié)會(huì)(ICS)的定義，OAB是一種以癥狀學(xué)診斷為基礎(chǔ)的概念。OAB是一個(gè)獨(dú)立的癥候群。但臨床上許多疾病也可出現(xiàn)OAB癥狀，如各種原因引起的膀胱出口梗阻(BOO)、神經(jīng)源性排尿功能障礙、各種原因所致的泌尿生殖系統(tǒng)感染等。在這些疾病中，OAB癥狀可以是繼發(fā)性的，也可能是與原發(fā)病伴存的癥狀，如良性前列腺增生癥患者的OAB癥狀。由于這些疾病中的OAB癥狀常有其自身的特殊性。OAB是一個(gè)排他性診斷，需排除炎癥、腫瘤、機(jī)械梗阻等膀胱尿道器質(zhì)性病變及神經(jīng)系統(tǒng)疾患，其實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)及相關(guān)影像學(xué)檢查均無(wú)異常發(fā)現(xiàn)。

在人的生命中，雌激素對(duì)女性下尿路的功能起非常重要的作用。研究表明，在女性陰道、尿道、膀胱和盆底肌肉組織中存在雌激素受體和孕激素受體［1－2］。動(dòng)物研究證實(shí)，卵巢切除后，膀胱最大容量、順應(yīng)性、最大收縮力下降，補(bǔ)充雌激素后，上述參數(shù)明顯提高，雌激素水平與膀胱功能有關(guān)［3－4］。絕經(jīng)后的雌激素缺乏導(dǎo)致泌尿生殖系統(tǒng)的萎縮性改變［5］，并引起OAB癥狀，如尿頻、尿急、夜尿、尿失禁和反復(fù)泌尿系感染。

流行病學(xué)研究表明雌激素的缺乏是絕經(jīng)后女性O(shè)AB癥狀的主要原因，約70%的女性在絕經(jīng)期之前就出現(xiàn)尿失禁的癥狀［5］。國(guó)內(nèi)報(bào)道，泌尿系癥狀在絕經(jīng)2～5 a發(fā)病率最高，為64．6%［6］。急迫性尿失禁在絕經(jīng)期更為普遍，而且隨著年齡的增長(zhǎng)，發(fā)病率更高。然而，對(duì)雌激素治療絕經(jīng)后婦女急迫性尿失禁的作用至今仍有爭(zhēng)議。有研究表明，急迫性尿失禁在絕經(jīng)前婦女中發(fā)病率就達(dá)到高峰［7］。還有研究表明，很多女性在絕經(jīng)前就已出現(xiàn)急迫性尿失禁癥狀，而且病程超過(guò)10 a，絕經(jīng)前婦女比絕經(jīng)后婦女的癥狀更嚴(yán)重［8］。

而女性O(shè)AB描述為有尿頻、尿急等癥狀而尿培養(yǎng)陰性的患者。隨著尿動(dòng)力學(xué)檢查的普及，絕經(jīng)后女性膀胱過(guò)度活動(dòng)癥的范圍逐漸減少，并傾向于用某些反映膀胱尿道功能異常的尿動(dòng)力學(xué)診斷名稱作為診斷、分類和治療依據(jù)。因此，女性O(shè)AB診斷應(yīng)排除明確的器質(zhì)性疾病，如尿路結(jié)核、膀胱結(jié)石、膀胱腫瘤、膀胱頸纖維化、腺性膀胱炎、濾泡性膀胱炎、尿道處女膜融合癥、尿道旁腺炎、老年性尿道炎、尿道肉阜、尿道脫垂等病變。根據(jù)尿動(dòng)力學(xué)檢查進(jìn)行分類，并采取針對(duì)性的治療。本組病例經(jīng)膀胱尿道測(cè)壓檢查，83%發(fā)現(xiàn)有膀胱尿道功能異常。所以，筆者認(rèn)為膀胱尿道功能異常是產(chǎn)生絕經(jīng)后女性O(shè)AB最直接原因。

3.1 不穩(wěn)定膀胱 不穩(wěn)定膀胱與絕經(jīng)后女性不明原因的尿頻、尿急關(guān)系十分密切。本組115例患者存在不穩(wěn)定膀胱，由于不穩(wěn)定膀胱逼尿肌興奮過(guò)高，使儲(chǔ)尿期膀胱壓升高，刺激膀胱壓力感受器，引起排尿反射提前出現(xiàn)，導(dǎo)致女性尿頻、尿急，每次尿量減少。嚴(yán)重的不穩(wěn)定膀胱或合并尿道壓下降時(shí)可出現(xiàn)尿失禁。本組不穩(wěn)定膀胱合并尿道壓增高或尿道壓下降并存率較高，提示尿道梗阻和尿道關(guān)閉不全與不穩(wěn)定膀胱也有一定關(guān)系。研究表明雌激素在控制排尿機(jī)制中起非常重要的作用。膀胱和尿道的功能隨著年齡的增長(zhǎng)逐漸衰退［8］。雌激素對(duì)逼尿肌的直接作用是通過(guò)調(diào)節(jié)毒蕈樣膽堿能受體［9］，抑制細(xì)胞外鈣離子內(nèi)流來(lái)發(fā)揮的［10］。因此，雌激素可減小逼尿肌自發(fā)收縮的幅度和頻率［11］。雌激素缺乏會(huì)導(dǎo)致膀胱最大容量減少［12］。所以絕經(jīng)后女性雌激素缺乏后膀胱逼尿肌自發(fā)收縮的幅度和頻率增加，導(dǎo)致尿頻、尿急甚至急迫性尿失禁發(fā)生。

3.2 膀胱順應(yīng)性降低 絕經(jīng)后女性常出現(xiàn)尿流率減低、殘余尿增多、膀胱容量減低、膀胱順應(yīng)性減低。雌激素通過(guò)下列機(jī)制影響控尿:增加尿道阻力;提高膀胱感覺(jué)閾值;增加膀胱平滑肌組織的α腎上腺素能受體的敏感性［13］;激動(dòng)β3腎上腺素能受體，使逼尿肌舒張［14］。外源性雌激素可使陰道中間和表面的細(xì)胞數(shù)量增多，這種變化也發(fā)生在膀胱和尿道［15］。卵巢切除后泌尿道上皮細(xì)胞、平滑肌細(xì)胞萎縮，甚至凋亡。雌激素不僅可避免凋亡的發(fā)生，而且使膀胱肌層增厚，平滑肌的密度增加［16］。

3.3 尿道功能的改變 研究表明，雌激素受體分布于中遠(yuǎn)段尿道的鱗狀上皮內(nèi)，雌激素可以提高尿道鱗狀上皮的成熟度。雌激素可以增加尿道關(guān)閉壓并增加中段尿道的壓力，這些作用可以增強(qiáng)控制排尿［17］。雌激素可以導(dǎo)致全身和腦部的血管舒張，這些作用也發(fā)生在尿道［18－19］。尿道壓力剖面測(cè)定顯示雌激素治療可以增加尿道黏膜下層和括約肌的血流［19］，在絕經(jīng)后雌激素水平下降后，這種作用消失。尿道血管床構(gòu)成了尿道關(guān)閉壓的33%，絕經(jīng)后壓力性尿失禁患者在應(yīng)用雌激素替代治療后尿道周?chē)艿臄?shù)量增加［19］。絕經(jīng)后女性雌激素缺乏后尿道關(guān)閉壓下降，有壓力性尿失禁發(fā)生可能。

3.4 膀胱無(wú)力 本組膀胱無(wú)力3例均為糖尿病患者，為糖尿病并發(fā)癥周?chē)窠?jīng)病變引起。

總之，絕經(jīng)后女性O(shè)AB患者由于體內(nèi)雌激素缺乏導(dǎo)致泌尿生殖系統(tǒng)的萎縮性改變［5］，并引起膀胱過(guò)度活動(dòng)癥癥狀，如尿頻、尿急、夜尿、尿失禁和反復(fù)的泌尿系感染。通過(guò)尿動(dòng)力學(xué)檢查筆者發(fā)現(xiàn)絕經(jīng)后女性膀胱過(guò)度活動(dòng)癥患者大多數(shù)出現(xiàn)不穩(wěn)定膀胱、膀胱順應(yīng)性下降、尿道壓降低，少數(shù)合并糖尿病患者出現(xiàn)膀胱無(wú)力。通過(guò)尿動(dòng)力學(xué)檢查，能為絕經(jīng)女性O(shè)AB患者的診斷和選擇正確的治療方法提供可靠的臨床資料。

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