朱長康（重慶市北碚區(qū)中醫(yī)院外科，重慶400700）

微創(chuàng)優(yōu)化法在下肢靜脈曲張手術(shù)中的臨床應(yīng)用

朱長康（重慶市北碚區(qū)中醫(yī)院外科，重慶400700）

目的探討微創(chuàng)優(yōu)化法在下肢靜脈曲張手術(shù)中的應(yīng)用。方法2009年1月至2013年12月對135例患者的下肢靜脈曲張手術(shù)實施微創(chuàng)方案優(yōu)化：術(shù)前精確定位，術(shù)中取股部小切口，先處理結(jié)扎大隱靜脈屬支，踝部切口，順行插入Venostrip靜脈剝離器，曲張靜脈點式剝脫、皮內(nèi)縫扎，后抽剝大隱靜脈主干。結(jié)果135例成功實施手術(shù)，術(shù)后并發(fā)股部血腫2例，大腿部皮下血腫3例，全組切口愈合良好，無切口出血、感染、下肢深靜脈血栓形成以及股靜脈、隱神經(jīng)損傷發(fā)生。結(jié)論微創(chuàng)優(yōu)化法在下肢靜脈曲張手術(shù)中的應(yīng)用具有手術(shù)時間短、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥低、安全性高等優(yōu)點，值得推廣應(yīng)用。

靜脈曲張；下肢；隱靜脈；出血；大隱靜脈高位結(jié)扎；分段剝脫；微創(chuàng)優(yōu)化法

下肢靜脈曲張的治療以往多采用大隱靜脈高位結(jié)扎、分段剝脫術(shù)，有切口多、創(chuàng)傷較大、手術(shù)時間長、瘢痕多和術(shù)后并發(fā)癥多等缺點[1]。目前，外科手術(shù)已進(jìn)入微創(chuàng)時代，為了探討靜脈曲張的微創(chuàng)治療，本院2009年1月至2013年12月對135例行下肢靜脈曲張手術(shù)的患者采取了微創(chuàng)優(yōu)化法，即對下肢靜脈曲張近年報道的微創(chuàng)手術(shù)方法根據(jù)本院條件實施優(yōu)化，取得了良好的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料本組患者共135例，其中男90例，女45例；年齡32～78歲，平均52.5歲；病程2～30年，平均16年；雙下肢35例，左下肢58例，右下肢42例。所有患者均表現(xiàn)為下肢淺靜脈曲張迂曲，84例患者伴有足靴區(qū)色素沉著，32例患者合并小腿潰瘍，術(shù)前患肢行彩色多普勒超聲檢查及靜脈順行造影，深靜脈通暢無血栓，并確定交通支瓣膜功能不全的位置。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 術(shù)前精確定位術(shù)前患者站立位，使下肢淺靜脈充盈到最大程度，用醫(yī)用畫線筆在卵圓窩處標(biāo)記大隱靜脈入股靜脈處，踝部標(biāo)記大隱靜脈起始部，并標(biāo)記曲張靜脈。

1.2.2 麻醉采用連續(xù)硬膜外麻醉。

1.2.3 高位結(jié)扎先在腹股溝韌帶中點下方2 cm與之平行沿標(biāo)記做一長2～3 cm切口，解剖大隱靜脈主干，分離結(jié)扎切斷大隱靜脈五大屬支。

1.2.4 起始部結(jié)扎在內(nèi)踝內(nèi)上方大隱靜脈起始部做1.0 cm縱切口，分離大隱靜脈，遠(yuǎn)端結(jié)扎后，切斷大隱靜脈主干，從近心端順行插入貝朗公司Venostrip靜脈剝離器導(dǎo)絲，如遇阻力，可旋轉(zhuǎn)伸縮，一般多能一次插入至隱股靜脈交界處，距隱股靜脈交界0.5 cm處結(jié)扎大隱靜脈，暫不切斷，如遇插入困難者，可在膝部切一小切口，引出剝離器，分段抽剝。

1.2.5 小腿部點式剝脫沿術(shù)前標(biāo)記的曲張靜脈用尖刀做多個約0.3 cm小切口，切開皮膚皮下至血管外膜層，分離曲張靜脈，將曲張靜脈先用血管鉗拉出，再用絞拉法最大限度地拉出靜脈。有交通支點位標(biāo)記處做0.3 cm切口，于筋膜上結(jié)扎交通支[2]，并縫合各切口。

1.2.6 皮內(nèi)縫扎曲張靜脈對小腿部殘留的曲張靜脈，難于抽剝者，于病變靜脈一端向另一端以血管線從靜脈的一側(cè)經(jīng)后壁縫扎到對側(cè)后經(jīng)前壁往回經(jīng)皮下縫扎，圍繞靜脈收緊縫線，封閉血管[3]。

1.2.7 抽剝大隱靜脈主干確認(rèn)大隱靜脈無誤后，距大隱靜脈結(jié)扎線遠(yuǎn)端0.5 cm處切斷大隱靜脈，近端再予縫扎，遠(yuǎn)心端用7號絲線結(jié)扎靜脈剝離器導(dǎo)絲上，留一股比大隱靜脈稍長的絲線（如遇剝離時靜脈斷裂，可通過此線拉出大隱靜脈，重新結(jié)扎抽剝），旋緊靜脈剝離器剝離頭，從上向下勻速用力抽剝出大隱靜脈主干。

1.2.8 包扎及術(shù)后處理擠壓傷口內(nèi)積血，縫合股部及踝部切口，用彈力繃帶自足背至大腿中上段包扎。術(shù)后抬高患肢，麻醉清醒后在床上活動患肢，鼓勵患者早期下床活動，術(shù)后第3天拆除繃帶，8 d左右拆線，穿彈力襪3個月。對合并有小腿潰瘍者，出院后肌內(nèi)注射芐星青霉素1～3個月。

2 結(jié)果

本組所有患者術(shù)后恢復(fù)良好，術(shù)后住院5～8 d，術(shù)后24 h即下床活動。下肢皮膚切口愈合良好，無切口出血、切口感染、下肢深靜脈血栓形成、股靜脈及隱神經(jīng)損傷等發(fā)生。發(fā)生股部血腫2例，大腿部皮下血腫3例，均經(jīng)保守治療2～3周后消退。1例患者潰瘍較大經(jīng)植皮而治愈。本組隨訪了110例患者，隨訪時間2個月至4年，下肢酸脹、沉重、易疲乏感明顯好轉(zhuǎn)，皮膚色素沉著消失或明顯減退，潰瘍均逐漸愈合。

3 討論

下肢靜脈曲張是一種常見的血管外科疾病，多見于從事持久站立工作，體力活動強度高，或久坐少動者，主要表現(xiàn)為下肢靜脈血管曲張，迂曲，蚯蚓狀突起，小腿腫脹、酸脹疼痛，皮膚色素沉著，嚴(yán)重者小腿皮膚出現(xiàn)營養(yǎng)障礙性病變，如濕疹、皮炎、色素沉著以及潰瘍形成等，有時潰瘍長期不愈，十分痛苦。對診斷明確且無禁忌證者都可施行大隱或小隱靜脈高位結(jié)扎及主干與曲張靜脈剝脫術(shù)；已確定交通靜脈功能不全的，可選擇筋膜外、筋膜下或借助內(nèi)鏡行交通靜脈結(jié)扎術(shù)[4]。傳統(tǒng)手術(shù)具有較好的療效，但手術(shù)時間長，創(chuàng)傷大，影響美觀，對一些靜脈性皮膚病變療效欠佳。近年來，治療下肢靜脈曲張的指導(dǎo)思想是找出靜脈系統(tǒng)的病變部位，施行有限度的手術(shù)，治療方法上盡量采取微創(chuàng)治療，已取得了較佳甚至超過傳統(tǒng)手術(shù)的療效[5]。近年來，大隱靜脈治療已經(jīng)進(jìn)入微創(chuàng)時代，微創(chuàng)術(shù)式的選擇主要是依據(jù)患者的意愿和疾病的情況而定。新型微創(chuàng)剝脫器、血管腔內(nèi)激光、透光旋切術(shù)、射頻閉合、泡沫硬化劑注射、皮下交通支結(jié)扎法治療是近年來國內(nèi)外治療的主要微創(chuàng)手術(shù)方式。微創(chuàng)手術(shù)有術(shù)后恢復(fù)快、痛苦小、切口小且少等優(yōu)點，在美國，微創(chuàng)手術(shù)幾乎取代傳統(tǒng)手術(shù)方式[6]。血管腔內(nèi)激光，射頻閉合，透光旋切需要特殊的儀器設(shè)備且費用昂貴，基層醫(yī)院難以推廣應(yīng)用。趙鐵柱等[7]采用電凝術(shù)治療下肢靜脈曲張，由于不對靜脈剝離，所以損傷小，出血量少，從而可避免產(chǎn)生皮下血腫以及皮膚感覺障礙等情況。但需要特殊的電極，選擇合適的電凝指數(shù)，若電凝指數(shù)太小，則血管內(nèi)膜無法變性壞死以致黏合，致使靜脈管腔殘留以及復(fù)發(fā)靜脈曲張；若電凝指數(shù)太大，則易使皮膚燒傷或是出血。由于操作較為復(fù)雜，一時難以掌握。本次微創(chuàng)優(yōu)化法的優(yōu)點如下：（1）減少了手術(shù)創(chuàng)傷。傳統(tǒng)大隱靜脈高位結(jié)扎及抽剝術(shù)是在腹股溝韌帶下方約1.5 cm的卵圓窩處，做一與腹股溝韌帶平行的切口長4～6 cm，先行大隱靜脈高位結(jié)扎，向遠(yuǎn)端靜脈腔內(nèi)插入靜脈剝離器，遇阻力較大時，即在該處做一小橫切口，分離靜脈，分段抽剝靜脈。對小腿部過度彎曲的靜脈，可直接切開皮膚，切除靜脈[8]。該手術(shù)切口長且多，創(chuàng)傷較大，由于有靜脈瓣，靜脈彎曲，兼之傳統(tǒng)的靜脈剝離器，頭大質(zhì)硬，彎曲度差，澀滯不順滑，逆行很難一次全程插入，多需分段抽剝。由于術(shù)前對手術(shù)部位精確標(biāo)記定位，術(shù)中采用貝朗公司的Venostrip靜脈剝離器，該產(chǎn)品由不銹鋼制導(dǎo)絲制成，頭小易彎曲，不會折斷，帶有全氟乙烯丙烯共聚物涂層，有超滑作用，兼之從大隱靜脈遠(yuǎn)端順行插入，順行法插入剝脫器，其行走方向與屬支靜脈匯入方向相同，使剝脫器在大隱靜脈主干內(nèi)推進(jìn)順暢，一般均可達(dá)到腹股溝位置，從而保證了主干全程完整剝脫，降低了靜脈曲張概率且節(jié)省手術(shù)時間[9]。該方法切口小，多數(shù)可一次抽剝出大隱靜脈主干，減少了手術(shù)創(chuàng)傷。（2）手術(shù)徹底，遠(yuǎn)期療效高。由于傳統(tǒng)方法對曲張的靜脈進(jìn)行剝離切除，手術(shù)創(chuàng)傷大，一般均處理主要曲張靜脈，未對殘余曲張靜脈及交通支進(jìn)行處理，手術(shù)后復(fù)發(fā)率高，本次優(yōu)化方法是對曲張明顯的靜脈采用小切口點式剝脫，并行筋膜上交通支結(jié)扎，對難于抽剝者采用皮內(nèi)縫扎法，對曲張靜脈處理徹底，術(shù)后復(fù)發(fā)率低，遠(yuǎn)期療效高。本組患者經(jīng)遠(yuǎn)期觀察癥狀減輕或消失，腿部瘢痕小，皮膚色素沉著消失或減退，潰瘍均愈合，未見有遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)者。（3）防止股靜脈損傷。股靜脈損傷是大隱靜脈手術(shù)嚴(yán)重的并發(fā)癥，如術(shù)中予以注意，完全可預(yù)防。嚴(yán)重的曲張靜脈其直徑遠(yuǎn)較股靜脈粗大，可誤將股靜脈認(rèn)為是大隱靜脈的屬支而將其結(jié)扎。因此在手術(shù)中應(yīng)正確識別卵圓窩，其深部的血管不能輕易結(jié)扎[8]。本組采用順行法插入剝離器，最后處理大隱靜脈主干，大隱靜脈辨認(rèn)準(zhǔn)確無誤，可有效避免股靜脈損傷。（4）出血少，術(shù)后并發(fā)癥少。由于本組采用先在股部處理大隱靜脈屬支，結(jié)扎切除曲張靜脈，后抽剝靜脈主干，抽剝靜脈主干后即縫合踝部股部傷口，迅速加壓包扎，可有效避免靜脈斷端回縮出血致皮下血腫，縮短了手術(shù)時間，減少了術(shù)后并發(fā)癥。（5）不需特殊的設(shè)備。本組手術(shù)除了貝朗公司Venostrip靜脈剝離器外，不需特殊的器械設(shè)備，不需特殊技術(shù)培訓(xùn)，一般醫(yī)院均能開展。

綜上所述，微創(chuàng)優(yōu)化法在下肢靜脈曲張手術(shù)的應(yīng)用具有手術(shù)時間短、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、安全性高、不需特殊的設(shè)備和器械等優(yōu)點，值得推廣應(yīng)用。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2014.12.037

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1009-5519（2014）12-1839-02

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2014-01-25）

朱長康（1963-），男，四川西充人，副主任醫(yī)師，主要從事普通外科和微創(chuàng)外科工作；E-mail：413279835@qq.com。