鄧慶華，鄧建華，楊建英，劉曉穎，蔣紅艷，蘇湲淇，夏 瀛，鄭小紅（.重慶醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校，重慶 40000；.石柱縣人民醫(yī)院，重慶石柱 40900；.銅梁區(qū)巴川街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，重慶銅梁 40560）

藥學(xué)服務(wù)（Pharmaceuticalcare，PC）是指藥師應(yīng)用藥學(xué)專業(yè)知識(shí)向公眾（包括醫(yī)護(hù)人員、患者及家屬）提供直接的、負(fù)責(zé)任的、與藥物應(yīng)用有關(guān)的服務(wù)（包括藥物選擇、藥物使用知識(shí)和藥物信息），以期提高藥物治療的安全性、有效性、經(jīng)濟(jì)性和適宜性，改善和提高人類生活質(zhì)量[1]。自從該理念被提出以來(lái)，得到了藥學(xué)界廣泛認(rèn)同，開(kāi)展藥學(xué)服務(wù)已成為醫(yī)院藥學(xué)發(fā)展的方向。藥學(xué)服務(wù)是“以患者為中心”的主動(dòng)服務(wù)，注重人文關(guān)懷。由于致病因素的復(fù)雜性，要求在藥物治療的過(guò)程中，關(guān)心患者的心理、行為、環(huán)境、經(jīng)濟(jì)、生活方式、職業(yè)等影響藥物治療的各種社會(huì)因素，使藥學(xué)服務(wù)的結(jié)果有效促進(jìn)患者合理、安全使用藥物，達(dá)到身心全面康復(fù)的目的。

“新醫(yī)改”以前，醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)藥學(xué)工作的主要模式為：藥品采購(gòu)-藥品驗(yàn)收-藥品入庫(kù)-藥品保管-藥品發(fā)放（包括藥品調(diào)劑），主要目的是保證藥品供應(yīng)，具有物流管理特點(diǎn)濃厚、藥學(xué)專業(yè)特色體現(xiàn)不足的缺點(diǎn)。其結(jié)果是藥師禁錮在藥房的狹小空間，專業(yè)知識(shí)與技能不能得到很好的提高，而醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)也尚未實(shí)施國(guó)家基本藥物制度，藥品存在批零差價(jià)，從而導(dǎo)致“以藥養(yǎng)醫(yī)”現(xiàn)象較普遍[2-3]?！靶箩t(yī)改”形勢(shì)下，醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)藥學(xué)服務(wù)迎來(lái)了機(jī)遇與挑戰(zhàn)?！靶箩t(yī)改”以來(lái)出臺(tái)了一系列政策法規(guī)，如《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》《二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2012年版）》等都傳遞出為患者提供藥學(xué)服務(wù)，促進(jìn)合理用藥的信號(hào)。2009年頒布的《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》中指出，要加快建立以國(guó)家基本藥物制度為基礎(chǔ)的藥品供應(yīng)保障體系，保障人民群眾用藥的安全性和有效性，減輕群眾基本用藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)，健全基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系。2011年頒布的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》以促進(jìn)藥物合理應(yīng)用，保障公眾身體健康為立法依據(jù)，對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)藥師工作職責(zé)做了具體的規(guī)定，內(nèi)容包括“以患者為中心”開(kāi)展用藥指導(dǎo)、咨詢服務(wù)、用藥審核與調(diào)劑、用藥知識(shí)宣講、個(gè)體化給藥、藥學(xué)監(jiān)護(hù)等。在“新醫(yī)改”啟動(dòng)至今5年多的時(shí)間里，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開(kāi)展藥學(xué)服務(wù)的現(xiàn)狀如何？遇到的困難有哪些？如何解決這些困難？帶著這樣的一些問(wèn)題，筆者進(jìn)行了本次調(diào)查，旨在為基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)進(jìn)一步開(kāi)展藥學(xué)服務(wù)提供參考。

1 資料與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象和時(shí)間

本次調(diào)查對(duì)象為參加“2013年重慶市基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)藥學(xué)骨干臨床合理用藥知識(shí)集中培訓(xùn)項(xiàng)目”1 期的學(xué)員，這些學(xué)員均系來(lái)自重慶市40 多個(gè)區(qū)縣的二級(jí)醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的藥師，其中以中級(jí)職稱和?？茖W(xué)歷為主，分別占45%和70%。所有參與者均知悉本次調(diào)查的目的，并自愿參與本次調(diào)查。調(diào)查時(shí)間為2013年5月。

1.2 調(diào)查內(nèi)容和方法

調(diào)查問(wèn)卷參考有關(guān)文獻(xiàn)[4-6]自行設(shè)計(jì)，一共由基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開(kāi)展藥學(xué)服務(wù)的主要內(nèi)容、遇到的主要困難及原因、通過(guò)努力可以開(kāi)展的藥學(xué)服務(wù)的項(xiàng)目、對(duì)開(kāi)展藥學(xué)服務(wù)的建議、患者常咨詢的問(wèn)題及藥物類型等7 個(gè)問(wèn)題組成。問(wèn)卷由調(diào)查員親自發(fā)放，采用不記名方式進(jìn)行填寫(xiě)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

以手工和Excel表格分類統(tǒng)計(jì)，計(jì)數(shù)資料以人數(shù)和百分比表示。

2 結(jié)果

共發(fā)放調(diào)查問(wèn)卷110 份，回收有效問(wèn)卷107 份，有效回收率為97.3%。

2.1 基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開(kāi)展藥學(xué)服務(wù)的主要內(nèi)容

基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開(kāi)展藥學(xué)服務(wù)的主要內(nèi)容調(diào)查結(jié)果見(jiàn)表1。

表1 基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開(kāi)展藥學(xué)服務(wù)的主要內(nèi)容調(diào)查結(jié)果Tab 1 The contents of pharmaceutical care in primary medical institutions

從表1 可知，目前基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開(kāi)展藥學(xué)服務(wù)的內(nèi)容雖然仍以“傳統(tǒng)調(diào)劑”（占85.98%）和“藥品申購(gòu)及審核”（占61.68%）為主，但已經(jīng)陸續(xù)開(kāi)展臨床藥學(xué)服務(wù)，如超過(guò)一半的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開(kāi)展了“用藥咨詢”（54.21%），部分醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)已經(jīng)開(kāi)展了“處方點(diǎn)評(píng)”“用藥差錯(cuò)分析”“建立及管理患者藥歷”等服務(wù)項(xiàng)目。

2.2 基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)藥學(xué)服務(wù)工作中遇到的主要困難

基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)藥學(xué)服務(wù)工作中遇到的主要困難調(diào)查結(jié)果見(jiàn)表2。

表2 基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)藥學(xué)服務(wù)工作中遇到的主要困難調(diào)查結(jié)果Tab 2 The main difficulties for pharmacists to carry out pharmaceutical care in primary medical institutions

從表2可知，目前基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在藥學(xué)服務(wù)工作中遇到的困難依次為“疾病知識(shí)缺乏，無(wú)法指導(dǎo)患者合理用藥”、“學(xué)中藥（西藥），西（中）藥學(xué)知識(shí)缺乏”“藥學(xué)發(fā)展太快，繼續(xù)教育跟不上”“不懂醫(yī)學(xué)知識(shí)，無(wú)法參與藥物治療過(guò)程”等。部分受訪者提出的其他困難有：用藥經(jīng)驗(yàn)與理論知識(shí)發(fā)生分歧、藥物配發(fā)時(shí)根本沒(méi)有時(shí)間作用藥指導(dǎo)、臨床不愿配合等。

2.3 醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)工作中困難產(chǎn)生的原因

基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)工作中困難產(chǎn)生的原因調(diào)查結(jié)果見(jiàn)表3。

表3 醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)工作中困難產(chǎn)生的原因調(diào)查結(jié)果Tab 3 The reasons for pharmaceutical care difficulties encountered by pharmacists

從表3可知，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)工作中困難產(chǎn)生的最主要原因是“主管部門(mén)或醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)對(duì)藥學(xué)服務(wù)重要性認(rèn)識(shí)不足”（85.05%）；其次是“醫(yī)藥學(xué)相關(guān)的繼續(xù)教育和培訓(xùn)比較少”，在交談中很多學(xué)員反映是第一次出來(lái)參加這種比較系統(tǒng)的集中培訓(xùn)；接下來(lái)是“醫(yī)護(hù)人員對(duì)藥師缺乏信任”“患者或家屬對(duì)藥師缺乏信任”等。部分受訪者提出的其他原因有：部門(mén)人員少，工作時(shí)間長(zhǎng)，工作量大，導(dǎo)致不能更好地指導(dǎo)患者合理用藥；藥師的地位不及其他醫(yī)護(hù)人員重要，待遇低；藥學(xué)人員的責(zé)任感不強(qiáng)，專業(yè)知識(shí)不足；藥學(xué)人員自身專業(yè)水平不高等。

2.4 通過(guò)努力可以開(kāi)展的藥學(xué)服務(wù)項(xiàng)目

在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)目前通過(guò)努力可以開(kāi)展的藥學(xué)服務(wù)項(xiàng)目調(diào)查結(jié)果見(jiàn)表4。

表4 通過(guò)努力可以開(kāi)展的藥學(xué)服務(wù)項(xiàng)目調(diào)查結(jié)果Tab 4 The contents of pharmaceutical care to be carried out through hard works

從表4可知，在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)目前通過(guò)努力可以開(kāi)展的藥學(xué)服務(wù)項(xiàng)目主要有“詳細(xì)指導(dǎo)患者用藥時(shí)間、間隔及劑量”“對(duì)社區(qū)常見(jiàn)病進(jìn)行用藥指導(dǎo)”，同時(shí)部分受訪者認(rèn)為“建立患者藥歷”“參與慢性病及疑難病例的藥物治療方案制訂”也是可行的。另有部分受訪者提出的服務(wù)項(xiàng)目有：為本院的醫(yī)師、護(hù)士介紹藥學(xué)服務(wù)相關(guān)的知識(shí)。

2.5 對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開(kāi)展藥學(xué)服務(wù)的建議

對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開(kāi)展藥學(xué)服務(wù)的建議調(diào)查結(jié)果見(jiàn)表5。

表5 對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開(kāi)展藥學(xué)服務(wù)的建議調(diào)查結(jié)果Tab 5 Suggestions for pharmacy staff to carry out pharmaceutical care in primary medical institutions

從表5 可知，對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開(kāi)展藥學(xué)服務(wù)的建議，主要有“加強(qiáng)藥師醫(yī)學(xué)知識(shí)方面的繼續(xù)教育”“在社區(qū)定期舉辦藥物咨詢服務(wù)”“藥師的培養(yǎng)更需要綜合和全面培養(yǎng)（中西并重）”“出臺(tái)相關(guān)制度，讓藥師積極主動(dòng)參與臨床藥物治療過(guò)程”等。個(gè)別受訪者提出建議：提高藥房的基本設(shè)施設(shè)備配置。

2.6 基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)患者常咨詢的問(wèn)題

基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)患者常咨詢的問(wèn)題調(diào)查結(jié)果見(jiàn)表6。

從表6 可知，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)患者常咨詢的問(wèn)題依次為“藥物的用法用量”“藥物的價(jià)格”“藥物的不良反應(yīng)及用藥注意”“藥物的療程”等。個(gè)別受訪者提到尚有咨詢：不同廠家、不同價(jià)格的同一藥物藥效是否一樣。

表6 基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)患者常咨詢的問(wèn)題調(diào)查結(jié)果Tab 6 The questions the patients often consult in primary medical institutions

2.7 基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)患者常咨詢的藥物類型

基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)患者常咨詢的藥物類型調(diào)查結(jié)果見(jiàn)表7。

表7 基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)患者常咨詢的藥物類型調(diào)查結(jié)果Tab 7 The drug types the patients often consult in primary medical institutions

從表7可知，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)患者最常咨詢的藥物類型是感冒藥和降糖藥，其次為抗菌藥、心血管系統(tǒng)藥物和消化系統(tǒng)藥物。部分受訪者還提到其他咨詢藥物類型：氨基酸等營(yíng)養(yǎng)液以及增強(qiáng)免疫功能的藥物。

3 討論

3.1 新形勢(shì)下對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)藥師開(kāi)展藥學(xué)服務(wù)提出的要求

3.1.1 轉(zhuǎn)變觀念，提高藥學(xué)服務(wù)水平 從調(diào)查結(jié)果可知，目前基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開(kāi)展藥學(xué)服務(wù)的內(nèi)容仍以傳統(tǒng)的調(diào)劑工作為主，用藥咨詢、處方點(diǎn)評(píng)、用藥差錯(cuò)分析、建立及管理患者藥歷等藥學(xué)服務(wù)項(xiàng)目開(kāi)展不足；而主管部門(mén)或醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)對(duì)藥學(xué)服務(wù)重要性認(rèn)識(shí)不足、醫(yī)藥學(xué)相關(guān)的繼續(xù)教育和培訓(xùn)比較少、醫(yī)護(hù)人員對(duì)藥師缺乏信任、患者或家屬對(duì)藥師缺乏信任等原因?qū)е禄鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開(kāi)展藥學(xué)服務(wù)出現(xiàn)困難，無(wú)法指導(dǎo)患者合理用藥、無(wú)法深入?yún)⑴c藥物治療過(guò)程。

隨著醫(yī)療體制改革的深入，醫(yī)院藥學(xué)模式已經(jīng)從“以藥物為中心”轉(zhuǎn)向“以患者為中心”，從“保障供應(yīng)型”轉(zhuǎn)變?yōu)椤疤峁┘夹g(shù)服務(wù)型”，要求藥師及相關(guān)醫(yī)護(hù)人員轉(zhuǎn)變觀念，提高患者用藥的安全性、有效性和依從性，促進(jìn)合理用藥[7]。醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)領(lǐng)導(dǎo)需要高度重視，提供臨床藥師工作的良好平臺(tái)，加強(qiáng)對(duì)藥師的繼續(xù)教育和培訓(xùn)，除了加強(qiáng)藥學(xué)、醫(yī)學(xué)相關(guān)知識(shí)的學(xué)習(xí)外，還應(yīng)加強(qiáng)藥事管理法規(guī)的學(xué)習(xí)，如《藥品不良反應(yīng)報(bào)告和監(jiān)測(cè)管理辦法》（2011-5）、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》（2011-1）、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品監(jiān)督管理辦法》（2011-10）、《國(guó)家基本藥物目錄（2012 版）》（2013-3）、《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》（2012-4）等，同時(shí)注重提高藥師的人文素養(yǎng)。藥師只有充分運(yùn)用自身掌握的醫(yī)學(xué)及藥學(xué)知識(shí)，善于與醫(yī)護(hù)人員及患者溝通，才能有效地指導(dǎo)患者合理用藥，才能深入?yún)⑴c藥物治療過(guò)程，提高藥學(xué)服務(wù)水平，獲得醫(yī)護(hù)人員、患者及家屬的信任，提高藥師的自身價(jià)值。

3.1.2 結(jié)合基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的特點(diǎn)，開(kāi)展藥學(xué)服務(wù) 基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)師往往用藥缺乏規(guī)范，普遍存在不合理用藥現(xiàn)象，需要臨床藥師加以干預(yù)。如一些基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)師把維生素當(dāng)作“萬(wàn)能補(bǔ)藥”給所有的患者使用，長(zhǎng)期預(yù)防性使用或大量使用抗生素，濫用糖皮質(zhì)激素，把糖皮質(zhì)激素當(dāng)成“靈丹妙藥”[8]。這些不合理用藥現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生，亟需藥師協(xié)助醫(yī)師提高用藥的合理性。

基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)患者主要為社區(qū)居民，涉及的多為糖尿病、高血壓、支氣管哮喘等常見(jiàn)病、慢性病，診斷和治療方案都已經(jīng)明確，臨床藥師易介入。由于大多數(shù)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)地處偏遠(yuǎn)地區(qū)，交通不便，信息不通暢，患者通常缺乏健康知識(shí)、用藥依從性不高，希望能與專業(yè)藥師進(jìn)行交流。同時(shí)，這些患者大多比較淳樸，根據(jù)調(diào)查也發(fā)現(xiàn)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的醫(yī)患關(guān)系比更高級(jí)別綜合醫(yī)院的醫(yī)患關(guān)系要和諧[9-10]，藥師具備與患者充分溝通的氛圍。這為基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)藥師開(kāi)展臨床藥學(xué)服務(wù)提供了有利的條件。

3.2 基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開(kāi)展藥學(xué)服務(wù)的具體內(nèi)容和措施

基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)圍繞“以患者為中心”開(kāi)展臨床藥學(xué)服務(wù)，確保醫(yī)療質(zhì)量和安全，促進(jìn)合理用藥。具體服務(wù)內(nèi)容包括：處方調(diào)劑審核與點(diǎn)評(píng)、用藥常識(shí)宣講、用藥咨詢、用藥指導(dǎo)、藥學(xué)監(jiān)護(hù)（藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)、慢性病患者用藥監(jiān)測(cè)、療效評(píng)估）、制訂個(gè)體化給藥方案等。

具體措施：（1）門(mén)診藥房嚴(yán)格執(zhí)行“四查、十對(duì)”，加強(qiáng)處方調(diào)劑中用藥交代，確保患者用藥安全。（2）開(kāi)展多種形式的用藥咨詢，如柜臺(tái)咨詢、電話咨詢、網(wǎng)絡(luò)咨詢等，抽取重點(diǎn)患者發(fā)放咨詢聯(lián)系卡，進(jìn)行針對(duì)性用藥指導(dǎo)；建立藥物咨詢記錄，對(duì)咨詢患者年齡、性別、咨詢方式、咨詢內(nèi)容、藥物分類及藥師解答等均作詳細(xì)記錄。整理歸納藥物咨詢與用藥指導(dǎo)中社區(qū)居民常見(jiàn)的用藥知識(shí)誤區(qū)，有重點(diǎn)的深入社區(qū)進(jìn)行宣講。（3）在社區(qū)開(kāi)展用藥安全教育及合理用藥知識(shí)講座，加強(qiáng)用藥過(guò)程中的藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)，確保臨床醫(yī)療安全。抽取重點(diǎn)患者如高血壓、糖尿病患者進(jìn)行藥學(xué)監(jiān)護(hù)，建立患者藥歷，進(jìn)行跟蹤分析，有針對(duì)性地進(jìn)行指導(dǎo)，協(xié)助臨床進(jìn)行個(gè)體化給藥方案的制訂[11]。（4）通過(guò)處方點(diǎn)評(píng)，發(fā)現(xiàn)處方和醫(yī)囑用藥中存在的問(wèn)題，采取干預(yù)措施，加強(qiáng)醫(yī)師用藥的規(guī)范性，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全。

通過(guò)深入開(kāi)展臨床藥學(xué)服務(wù)，有利于提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的服務(wù)水平和質(zhì)量，由此不僅可以提高患者滿意度，創(chuàng)造良好的社會(huì)效益，也可以提升醫(yī)院形象，增加患者服務(wù)量，分流部分綜合醫(yī)院的患者，緩解結(jié)構(gòu)性“看病難、看病貴”的問(wèn)題，從而促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的和諧發(fā)展。

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