梅達(dá)成 周瑤

◆醫(yī)療保障與衛(wèi)生法

析建立公平統(tǒng)一的全民基本醫(yī)療保障制度的必要性*

梅達(dá)成 周瑤

改革開放以后，我國(guó)按照行政性文件逐步確立的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度和城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度，實(shí)際上仍然沿襲了計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)期城鄉(xiāng)分割和群體分割的制度安排，阻礙了公民城鄉(xiāng)流動(dòng)和跨行業(yè)流動(dòng)，不利于市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展。令人遺憾的是作為頂層設(shè)計(jì)的《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》不僅沒有對(duì)這種不合理的基本醫(yī)療保障制度提出整合的手段和方式，而且還進(jìn)一步肯定了原有的制度安排。盡管我國(guó)低收入人口數(shù)量龐大、城鄉(xiāng)分割長(zhǎng)期存在、地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展不平衡、國(guó)家財(cái)力有限，建立統(tǒng)一的全民基本醫(yī)療保障制度難度極大，但在倡導(dǎo)改革開放成果共享和高速城鎮(zhèn)化、工業(yè)化的今天，建立由政府主導(dǎo)的公平統(tǒng)一的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度仍然十分必要，這也符合最近召開的中共十八屆三中全會(huì)精神。

統(tǒng)一醫(yī)保；政府主導(dǎo)；公平；市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)；美國(guó)經(jīng)驗(yàn)

改革開放以來(lái)，隨著城鎮(zhèn)國(guó)有企業(yè)改革的推進(jìn)和農(nóng)村土地承包責(zé)任制的推行，原有公費(fèi)醫(yī)療、勞保醫(yī)療和農(nóng)村合作醫(yī)療喪失了其存在的經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)和組織基礎(chǔ)。針對(duì)傳統(tǒng)醫(yī)療保障制度日漸暴露出來(lái)的問題,我國(guó)逐步建立起了四大基本醫(yī)療保障制度，即城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度①、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度②、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度③和城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度④。自2011年7月1日起施行的《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》進(jìn)一步確認(rèn)了原來(lái)帶有政策性的基本醫(yī)療保障制度。通過政策和立法所確立起來(lái)的這四大基本醫(yī)療保障制度覆蓋了所有群體，在一定程度上減輕了城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，促進(jìn)了公民的健康。能在如此短時(shí)期內(nèi)在多達(dá)十三億人口的中國(guó)取得這樣的成就，新的基本醫(yī)療保障制度功不可沒。但我們也應(yīng)該看到，這種依據(jù)城鄉(xiāng)差別、地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展不平衡、不同群體原來(lái)所享有的醫(yī)保水平不一的狀況而建立起來(lái)的社會(huì)醫(yī)療保障制度，欠缺前瞻性，影響了基本醫(yī)療保障的公平性，導(dǎo)致了基本醫(yī)療保障制度的分割及其碎片化，最終損害了該制度的系統(tǒng)性和統(tǒng)一性。由于新的基本醫(yī)療保障制度在設(shè)計(jì)上存在不足與缺陷，因而限制了其作為一種社會(huì)設(shè)置正常發(fā)揮其調(diào)節(jié)收入差距、促進(jìn)社會(huì)和諧、增進(jìn)全民健康的功能。目前中國(guó)獨(dú)特的國(guó)情、改革探索中的經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)、客觀現(xiàn)實(shí)的需要和未來(lái)發(fā)展的長(zhǎng)遠(yuǎn)規(guī)劃都表明，新時(shí)期的中國(guó)迫切需要從總體上規(guī)劃具有中國(guó)特色的、覆蓋城鄉(xiāng)居民的、健全統(tǒng)一的基本醫(yī)療保障體系，并經(jīng)此來(lái)增進(jìn)全民健康、化解醫(yī)患矛盾、促進(jìn)社會(huì)和諧，給人民以穩(wěn)定、長(zhǎng)久的安全預(yù)期。

生、老、病、死、殘是每一個(gè)人都須面對(duì)或可能面臨的，其發(fā)生往往具有不可規(guī)避性或不可預(yù)見性。對(duì)于個(gè)人來(lái)說(shuō)，一旦遭遇相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，不僅可能讓本應(yīng)得到的收入減少，也可能會(huì)因此擠占個(gè)人及其家庭用于生存或其他消費(fèi)的支出，甚至給個(gè)人及其家庭帶來(lái)災(zāi)難性后果。社會(huì)保障尤其是社會(huì)保險(xiǎn)，作為一種風(fēng)險(xiǎn)分散和經(jīng)濟(jì)損失補(bǔ)償?shù)臋C(jī)制，則有助于解決上述難題，其不僅能保持個(gè)人及其家庭正常的生活質(zhì)量，也將對(duì)拉動(dòng)經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)起到重要的推動(dòng)作用?！吧鐣?huì)保障”是一個(gè)動(dòng)態(tài)的概念，它是現(xiàn)代社會(huì)發(fā)展和文明進(jìn)步的產(chǎn)物，相關(guān)學(xué)者對(duì)其進(jìn)行了界定。盡管目前學(xué)者們的界定存在差異，但都強(qiáng)調(diào)其所指是國(guó)家和政府應(yīng)通過國(guó)民收入再分配方式對(duì)“全體社會(huì)成員”進(jìn)行保障。國(guó)家和政府作為社會(huì)保障的責(zé)任主體，其性質(zhì)具有經(jīng)濟(jì)福利性，不應(yīng)有城鄉(xiāng)和群體差別?；踞t(yī)療保障是社會(huì)保障體系中的重要組成部分,是保障全體社會(huì)成員身體健康的重要組織形式，是化解個(gè)人和家庭未來(lái)醫(yī)療費(fèi)用開支風(fēng)險(xiǎn)的一種制度性安排。基本醫(yī)療保障區(qū)別于其他醫(yī)療保障的顯著特征，是其具有福利性、強(qiáng)制性、全民性和統(tǒng)一性，而不應(yīng)該存在城鄉(xiāng)割裂、群體割裂和部門割裂，因此統(tǒng)籌我國(guó)城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保障已經(jīng)成為大勢(shì)所趨。

一、公平、正義和共享的價(jià)值追求

“公平”和“公正”在英文文獻(xiàn)中所對(duì)應(yīng)的單詞分別是"equity"和"justice"?！肮健焙汀肮边@兩個(gè)概念非常相近，“公正是理念化、理想化的公平，而公平則是現(xiàn)實(shí)化、具體化了的公正”[1]。公平包括起點(diǎn)公平、程序公平和結(jié)果公平三個(gè)方面。市場(chǎng)分配能確保起點(diǎn)公平、程序公平，但不可能做到結(jié)果公平。結(jié)果公平只能由政府通過稅收“削高”和社會(huì)保障(包括基本醫(yī)療保障)“補(bǔ)低”的制度安排才能實(shí)現(xiàn)。我國(guó)現(xiàn)在所實(shí)行的是市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)；在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)中，市場(chǎng)主體都是追求利益最大化的理性“經(jīng)濟(jì)人”，在競(jìng)爭(zhēng)中總有人會(huì)因此落敗和失業(yè)成為城市貧民。特別是為了支持工業(yè)發(fā)展，國(guó)家通過財(cái)政渠道、工農(nóng)業(yè)產(chǎn)品價(jià)格“剪刀差”⑤、土地征用等形式從農(nóng)民手中轉(zhuǎn)移了大量資金，加之受現(xiàn)有農(nóng)村經(jīng)濟(jì)體制和生產(chǎn)方式的影響，不僅我國(guó)農(nóng)民一生積聚的財(cái)富非常有限，而且城鄉(xiāng)居民收入差距越來(lái)越大。此外，我國(guó)農(nóng)村土地屬集體所有并受到國(guó)家的嚴(yán)格控制和管理，農(nóng)民僅有土地的承包經(jīng)營(yíng)權(quán)而沒有土地的所有權(quán)，“土里刨食”的農(nóng)民從土地里獲得的收獲只能解決基本生存問題；隨著中國(guó)人口預(yù)期壽命越來(lái)越長(zhǎng)，以及農(nóng)村家庭結(jié)構(gòu)、家庭關(guān)系和價(jià)值觀念等建構(gòu)家庭保障的基本要素發(fā)生重大變化，依靠家庭解決醫(yī)療保障問題已不符合社會(huì)形勢(shì)的變化，而依靠弱勢(shì)群體互濟(jì)建立起來(lái)的新型農(nóng)村合作醫(yī)療給農(nóng)民提供的醫(yī)療保障十分有限。在這種情況下，僅依靠公民個(gè)人和家庭各自的力量，是不能使每個(gè)人的健康都得到基本保障的?；趪?guó)家責(zé)任和公民基本生存保障的要求，對(duì)社會(huì)公平的追求（包括城鄉(xiāng)之間、不同群體之間的公平）應(yīng)成為建立現(xiàn)代的基本醫(yī)療保障制度的出發(fā)點(diǎn)和歸宿。在我國(guó)，作為促進(jìn)結(jié)果公平的再分配機(jī)制，建立不分城鄉(xiāng)、不分群體的統(tǒng)一的基本醫(yī)療保障制度，不僅符合正義原則的合理分享，也符合讓全民共享改革開放成果的理念。

二、相互割裂的醫(yī)保制度不利于工業(yè)化、城市化與社會(huì)的和諧發(fā)展

加快城市化進(jìn)程無(wú)疑是刺激消費(fèi)、擴(kuò)大內(nèi)需以及保持我國(guó)經(jīng)濟(jì)持續(xù)穩(wěn)定高速發(fā)展的主導(dǎo)戰(zhàn)略。城市化不僅應(yīng)該涉及城鎮(zhèn)空間的拓展，而且也應(yīng)該包括城鎮(zhèn)人口的增加。改革開放30多年來(lái)，我國(guó)城市常住人口(含戶籍人口)的增速遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于城市在空間上的擴(kuò)展速度，其原因可能是多方面的，但大量農(nóng)村人口不能分享城市化工業(yè)化的成果，從農(nóng)村流向城市的居民不能與具有城鎮(zhèn)戶口的居民一樣享有相應(yīng)的社會(huì)保障，無(wú)疑是其中最重要的原因。根據(jù)《2012年國(guó)民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》的數(shù)據(jù)顯示，2012年末全國(guó)大陸總?cè)丝诩s為13億人，其中城鎮(zhèn)人口約為7.12億人，占總?cè)丝诒戎貫?2.6%；鄉(xiāng)村人口約為6.42億人，占總?cè)丝诒戎貫?7.4%，其中流動(dòng)人口為2.36億人；2012年末全國(guó)就業(yè)人員約7.67億人，其中城鎮(zhèn)就業(yè)人員約3.71億人，全國(guó)農(nóng)民工總量約為2.63億人。目前我國(guó)城鎮(zhèn)化水平是以城鎮(zhèn)人口占總?cè)丝诘谋嚷蕼y(cè)算的，而“城鎮(zhèn)人口”定義為“城鎮(zhèn)戶籍人口+城鎮(zhèn)暫住人口”，“城鎮(zhèn)暫住人口”又是以“在城鎮(zhèn)有固定工作、居住半年以上”為定義標(biāo)準(zhǔn)。[2]那么，在所謂的“52.6%的城鎮(zhèn)人口”中，其中有較大一部分屬于“候鳥型”的農(nóng)民工，他們不能享有具有城鎮(zhèn)戶籍的城鎮(zhèn)居民所享有的醫(yī)療保險(xiǎn)、養(yǎng)老保險(xiǎn)、子女就近入學(xué)等公共福利，并沒有真正融入城市、成為名符其實(shí)的城鎮(zhèn)居民。由此可見，我國(guó)實(shí)際的城鎮(zhèn)化水平遠(yuǎn)比政府所公布的這一數(shù)字要低得多。

中國(guó)城鎮(zhèn)化進(jìn)程中，城鎮(zhèn)空間特別是大中城市在空間上的快速擴(kuò)張與城鎮(zhèn)人口低速增長(zhǎng)二者的矛盾被大規(guī)模的流動(dòng)人口所掩蓋。目前我國(guó)城鎮(zhèn)戶籍的福利效應(yīng)雖然有所弱化，但城鎮(zhèn)戶口比農(nóng)村戶口仍具有更多的含金量，大城市戶口比中小城鎮(zhèn)戶口所包含的福利效應(yīng)更強(qiáng)。雖然由于城市政府不必為農(nóng)民工提供城市居民所享有的各種福利，城市吸納農(nóng)民工就業(yè)的社會(huì)成本相對(duì)較低，短期內(nèi)有利于城市財(cái)富的積累和生產(chǎn)功能的發(fā)揮，對(duì)工業(yè)化進(jìn)程也具有加速效應(yīng)，能夠?qū)崿F(xiàn)低成本的工業(yè)化擴(kuò)張和城市工業(yè)資本的原始積累，但從長(zhǎng)期來(lái)看，由于城鄉(xiāng)人口頻繁流動(dòng)所導(dǎo)致的用工荒問題將會(huì)制約進(jìn)一步的工業(yè)化；由于流入城市而不具有城鎮(zhèn)戶口的農(nóng)村居民不享有城鎮(zhèn)居民所享有的醫(yī)療保障等社會(huì)福利，這不僅將使城鄉(xiāng)居民生活水平的差距越拉越大，也將使得他們始終難以割舍與農(nóng)村土地的聯(lián)系，他們像“候鳥”一樣往返于城市與鄉(xiāng)村之間，由此對(duì)其夫妻關(guān)系、子女的撫養(yǎng)教育、老人的贍養(yǎng)將帶來(lái)重大的負(fù)面影響。這種狀況如果長(zhǎng)期得不到根本改變，不僅會(huì)影響社會(huì)穩(wěn)定，也將會(huì)導(dǎo)致宏觀經(jīng)濟(jì)失衡，甚至影響中國(guó)經(jīng)濟(jì)的可持續(xù)發(fā)展和現(xiàn)代化進(jìn)程。

三、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)存在逆向選擇和道德風(fēng)險(xiǎn)的天然缺陷

醫(yī)療保險(xiǎn)的特殊性及市場(chǎng)機(jī)制的局限性，導(dǎo)致了商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)在保障人們健康時(shí)存在較大的局限性，因此由政府主導(dǎo)的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)將成為世界范圍內(nèi)廣泛實(shí)施的一種醫(yī)療保障制度。

商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的天然缺陷來(lái)自于醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)不具有標(biāo)準(zhǔn)競(jìng)爭(zhēng)性市場(chǎng)的特點(diǎn)，以及其信息的不對(duì)稱性。在一定地域范圍內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的數(shù)量總是有限的，特別是能提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)則更少，即使在城市也是如此。同時(shí)，人們對(duì)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的評(píng)價(jià)難以標(biāo)準(zhǔn)化，對(duì)醫(yī)療服務(wù)的結(jié)果難以如對(duì)企業(yè)的產(chǎn)品那樣進(jìn)行量化。此外，醫(yī)療服務(wù)的對(duì)象是人而不是物，其性質(zhì)決定了醫(yī)療機(jī)構(gòu)（無(wú)論公立或私立）不應(yīng)被完全當(dāng)作市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的競(jìng)爭(zhēng)主體，而商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)制度是建立在醫(yī)療機(jī)構(gòu)為市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)主體的假設(shè)上的。因此，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)作為國(guó)家醫(yī)療保障或社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的補(bǔ)充也許是可行的，但將其作為對(duì)一個(gè)國(guó)家全體國(guó)民的根本醫(yī)療保障則缺乏其可行性。

同時(shí)，由于醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)上存在著兩種不確定性，一種是疾病治療的不確定性，另一種是疾病發(fā)生的不確定性，導(dǎo)致了在醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)上的信息具有高度不對(duì)稱性。醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)上的信息不對(duì)稱表現(xiàn)在以下三個(gè)方面：其一，投保人與商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)之間的信息不對(duì)稱。投保人是否感染疾病以及由感染的疾病給身體所帶來(lái)的損害，保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)難以確切知道。其二，醫(yī)療機(jī)構(gòu)與患者之間的信息不對(duì)稱。普通患者對(duì)醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)了解不多，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供服務(wù)的內(nèi)容、質(zhì)量、效果、價(jià)格等信息的判斷只能憑借自我感覺；而醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者疾病的判斷和對(duì)不同治療手段的了解比患者更清楚，藥劑人員對(duì)相關(guān)藥品的療效比患者更專業(yè)，財(cái)務(wù)人員對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的價(jià)格比患者更了解。其三，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的信息不對(duì)稱。由于疾病發(fā)生的復(fù)雜性和治療的不確定性，導(dǎo)致醫(yī)療行為和過程難以標(biāo)準(zhǔn)化、程序化和規(guī)范化；保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)又不直接參與診療過程，致使保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的治療質(zhì)量和數(shù)量難以簡(jiǎn)單量化和契約化。

信息的不對(duì)稱性會(huì)帶來(lái)對(duì)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的逆向選擇和醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)因?qū)︶t(yī)療消費(fèi)監(jiān)管困難而產(chǎn)生的道德風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)而言，其總是企圖吸收那些身體健康、未來(lái)患病風(fēng)險(xiǎn)較小的人投保，而回避那些天生體弱或具有惡性風(fēng)險(xiǎn)者投保。然而，由于保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)難以確知每一個(gè)投保人的真實(shí)健康狀況，而投保人又有可能藏匿私人信息，這就導(dǎo)致保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)很難對(duì)風(fēng)險(xiǎn)狀況進(jìn)行準(zhǔn)確評(píng)估，從而出現(xiàn)積極投保的人主要是天生體弱的人。從理論上講，天生體弱的人只能支付較高的保費(fèi)才能買到醫(yī)療保險(xiǎn)；但實(shí)際上，保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)無(wú)法根據(jù)投保者健康情況設(shè)置不同檔次的保險(xiǎn)費(fèi)率。投保人對(duì)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)出現(xiàn)的逆向選擇，致使理論上的保險(xiǎn)費(fèi)率無(wú)法在實(shí)踐中維持，保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)不得不根據(jù)供需杠桿原理上調(diào)保險(xiǎn)費(fèi)率，結(jié)果導(dǎo)致優(yōu)質(zhì)客戶流失；面對(duì)留下的風(fēng)險(xiǎn)較高的投保者，保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)出于贏利的目的不得不再次提高保險(xiǎn)費(fèi)率從而再次迫使一些人退出市場(chǎng)。如果這種惡性循環(huán)繼續(xù)下去，在其他假設(shè)條件不變的情況下，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)就會(huì)出現(xiàn)市場(chǎng)失靈的狀況。

四、美國(guó)由商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)到統(tǒng)一的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度確立的經(jīng)驗(yàn)昭示

世界上幾乎所有發(fā)達(dá)國(guó)家都建立了全民醫(yī)保，一些不那么發(fā)達(dá)的國(guó)家，如俄羅斯、印度、巴西、智利以及社會(huì)主義國(guó)家古巴、朝鮮也都有全民免費(fèi)醫(yī)療制度。美國(guó)是目前主要發(fā)達(dá)國(guó)家中唯一沒有實(shí)施全民醫(yī)療保險(xiǎn)的國(guó)家，這與美國(guó)的政治、經(jīng)濟(jì)、文化傳統(tǒng)有關(guān)。美國(guó)歷來(lái)崇尚“大社會(huì)、小政府”的理念，“美國(guó)公眾不愿政府有過多的權(quán)力干預(yù)經(jīng)濟(jì)生活，并且非常討厭納稅。對(duì)于醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)、費(fèi)用的提供和管理，美國(guó)歷來(lái)有提倡私營(yíng)企業(yè)所為而不鼓勵(lì)政府參與的歷史傳統(tǒng)”[3]。盡管如此，1965年，美國(guó)國(guó)會(huì)還是以1935年《社會(huì)保障法》修正案的形式，頒布了針對(duì)老人和窮人的“醫(yī)療照顧”和“醫(yī)療補(bǔ)助”計(jì)劃，由聯(lián)邦政府和州政府各自籌措50%的經(jīng)費(fèi)，為老人和低收入及缺乏生活來(lái)源的個(gè)人和家庭提供醫(yī)療幫助，從而解決了長(zhǎng)期以來(lái)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)不能也不愿解決的社會(huì)問題。另外，根據(jù)美國(guó)1986年頒布的《緊急醫(yī)療護(hù)理和勞動(dòng)法》的規(guī)定，任何醫(yī)院的急診室都不能因?yàn)闊o(wú)法支付醫(yī)藥費(fèi)或非法移民身份而把需要就醫(yī)的病人趕出醫(yī)院，或者拒絕提供醫(yī)療救助。雖然急診醫(yī)療救助不等于免費(fèi)救助，但美國(guó)具有一個(gè)對(duì)全體公民平等的急診醫(yī)療救助體系，例如有急診，只要打一個(gè)電話，救護(hù)車就會(huì)及時(shí)趕到，然后由急救人員把病人用救護(hù)車送到急診室搶救；即使被送進(jìn)急診室的是一名沒有任何收入或沒有合法身份的非法移民，醫(yī)院急診室的醫(yī)療和護(hù)理人員也必須搶救。

美國(guó)私營(yíng)性質(zhì)的醫(yī)療保險(xiǎn)公司在美國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)體系中一直承擔(dān)著主要角色。美國(guó)的商業(yè)性保險(xiǎn)占據(jù)著醫(yī)療市場(chǎng)的主導(dǎo)地位，醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用的上漲帶動(dòng)了醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的上升，這使許多美國(guó)人買不起醫(yī)療保險(xiǎn)；許多企業(yè)也沒有能力提供醫(yī)療保險(xiǎn)保護(hù)，這不僅使許多人不能及時(shí)地獲取必要的醫(yī)療服務(wù)，也嚴(yán)重影響到了美國(guó)企業(yè)的經(jīng)營(yíng)以及在市場(chǎng)上的競(jìng)爭(zhēng)力。美國(guó)多年來(lái)實(shí)行商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的實(shí)踐表明，市場(chǎng)無(wú)法很好地實(shí)現(xiàn)醫(yī)保體系的良性運(yùn)作，其直接表現(xiàn)是雖然美國(guó)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)和醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)的影響力不斷壯大，醫(yī)療開支占GDP的比重是日本、瑞典等發(fā)達(dá)國(guó)家的兩倍多，但民眾的平均壽命在發(fā)達(dá)國(guó)家中卻是較低的。醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)連年上漲，普通公民和企業(yè)不堪重負(fù)；沒有醫(yī)保的人高達(dá)4000多萬(wàn)，占其總?cè)丝诘?/7。因此，改革美國(guó)原有的醫(yī)保體系，構(gòu)建新的全民醫(yī)療保險(xiǎn)制度自然成為美國(guó)政府的責(zé)任。

雖然克林頓總統(tǒng)的醫(yī)療保險(xiǎn)改革法案沒有能夠獲得國(guó)會(huì)通過，但這次改革為16年后奧巴馬總統(tǒng)的醫(yī)療健康保險(xiǎn)法案的提出提供了范本，其實(shí)踐也為奧巴馬總統(tǒng)的改革作了鋪墊。盡管困難重重，奧巴馬總統(tǒng)所支持的關(guān)于建立“全民共享的”醫(yī)療保險(xiǎn)體系的醫(yī)療改革方案在2009年12月參議院投票表決中，以60票贊成、39票反對(duì)的結(jié)果獲得通過；2010 年3月21日晚，美國(guó)眾議院對(duì)參議院通過的醫(yī)療保險(xiǎn)改革法案進(jìn)行了投票，以219票贊成、212票反對(duì)的微弱優(yōu)勢(shì)獲得通過(所有共和黨議員都投了反對(duì)票)。2010年3月23日，奧巴馬在白宮簽署了醫(yī)療保險(xiǎn)改革法案，使之成為美國(guó)的法律。至此，美國(guó)延續(xù)了一個(gè)世紀(jì)的全民醫(yī)療保險(xiǎn)改革的夢(mèng)想，終于在奧巴馬總統(tǒng)任內(nèi)得以成真，全民健康保險(xiǎn)體制進(jìn)入了正式分時(shí)期分步驟運(yùn)作的階段。2014年1月1日，美國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)改革法案全面實(shí)施。從這天起，所有的美國(guó)人都被強(qiáng)行要求購(gòu)買醫(yī)療保險(xiǎn)。盡管國(guó)會(huì)最終的醫(yī)改法案不是奧巴馬最初所設(shè)想的國(guó)民公共醫(yī)保法案，即由政府提供醫(yī)療保險(xiǎn)的“公共法案”，而是由聯(lián)邦政府負(fù)責(zé)監(jiān)管私營(yíng)保險(xiǎn)公司，讓其承擔(dān)起醫(yī)保責(zé)任的“半公立法案”，但該法案畢竟能為4000多萬(wàn)沒有納稅的65歲以下且處于貧困邊緣的人提供醫(yī)療保險(xiǎn)，這標(biāo)志著美國(guó)建立起了統(tǒng)一的全民醫(yī)保制度。奧巴馬“醫(yī)改法案”的頒布表明，在執(zhí)政的民主黨“向全體民眾覆蓋醫(yī)療保險(xiǎn)不僅是公民個(gè)人所應(yīng)當(dāng)享有的一項(xiàng)權(quán)利，也是社會(huì)的一種共同責(zé)任”理念下，美國(guó)已不再把國(guó)民健康保險(xiǎn)視為一種“個(gè)人主義”和“自由主義”傳統(tǒng)主導(dǎo)下的個(gè)人責(zé)任，而是確立為一項(xiàng)重要的社會(huì)責(zé)任，尤其是政府要改變“不干預(yù)”政策，并承擔(dān)更多的民權(quán)保障責(zé)任，致力于使4000多萬(wàn)無(wú)健康保險(xiǎn)者獲得相應(yīng)的醫(yī)療保障，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)的全民覆蓋。美國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)改革法案是政府通過立法來(lái)強(qiáng)制雇主和公民進(jìn)行投保，通過向富人征稅和對(duì)承擔(dān)雇員投保責(zé)任的小企業(yè)實(shí)行減免稅來(lái)促進(jìn)低收入者的健康醫(yī)療權(quán)利獲得可靠保障。這就重塑了近百年以來(lái)的美國(guó)醫(yī)保體系，在制度上建立起了“權(quán)利—責(zé)任”醫(yī)療保障機(jī)制，更多地體現(xiàn)了當(dāng)代美國(guó)的實(shí)質(zhì)正義追求和人權(quán)精神。

美國(guó)由商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)到由政府主導(dǎo)的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的最終確立，其經(jīng)驗(yàn)告訴我們：一是即使在經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)和信奉個(gè)人主義的美國(guó)，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的天然缺陷也不能被克服，公民的健康保障仍然需要依靠政府的力量才能實(shí)現(xiàn)；二是政府首先保障的是窮人、老人和急診病人；三是美國(guó)國(guó)會(huì)最終通過的奧巴馬醫(yī)療保險(xiǎn)改革法案是通過對(duì)經(jīng)濟(jì)收入不高的家庭和贏利不多的企業(yè)實(shí)行優(yōu)惠和對(duì)富人加征稅收的方式而建立起來(lái)的不分城鄉(xiāng)和群體的統(tǒng)一的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度。

我國(guó)通過行政文件確立起來(lái)的基本醫(yī)療保障制度由城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度、城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度構(gòu)成，“四大板塊”相互割裂缺乏銜接，保障水平參差不齊。這種按照城鄉(xiāng)分離、群體分離和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)割裂而確立的社會(huì)醫(yī)療保障制度，既與公平正義的道德理念不甚吻合，也不利于我國(guó)城鎮(zhèn)化、工業(yè)化和社會(huì)的和諧發(fā)展。令人遺憾的是，作為頂層設(shè)計(jì)的《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》也沒有對(duì)基本醫(yī)療保障制度的“四大板塊”提出整合的手段和方式，而是進(jìn)一步肯定了原有的制度安排。盡管低收入人口數(shù)量龐大、城鄉(xiāng)分割長(zhǎng)期存在、地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展不平衡、國(guó)家財(cái)力有限，建立統(tǒng)一的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度難度極大，但在倡導(dǎo)改革開放成果共享和高速城鎮(zhèn)化、工業(yè)化的今日中國(guó)，建立由政府主導(dǎo)的公平統(tǒng)一的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度仍然十分必要，這也符合中共十八屆三中全會(huì)關(guān)于“必須健全體制機(jī)制，形成以工促農(nóng)、以城帶鄉(xiāng)、工農(nóng)互惠、城鄉(xiāng)一體的新型工農(nóng)城鄉(xiāng)關(guān)系，讓廣大農(nóng)民平等參與現(xiàn)代化進(jìn)程、共同分享現(xiàn)代化成果”，以及“穩(wěn)步推進(jìn)城鎮(zhèn)基本公共服務(wù)常住人口全覆蓋，把進(jìn)城落戶農(nóng)民完全納入城鎮(zhèn)住房和社會(huì)保障體系，在農(nóng)村參加的養(yǎng)老保險(xiǎn)和醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)范接入城鎮(zhèn)社保體系”的要求。

注釋

①參見國(guó)務(wù)院1998年12月14日發(fā)布的《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》（國(guó)發(fā)[1998]44號(hào)）。

②參見國(guó)務(wù)院辦公廳2004年1月13日轉(zhuǎn)發(fā)衛(wèi)生部、民政部、財(cái)政部、農(nóng)業(yè)部、發(fā)展改革委、教育部、人事部、人口計(jì)生委、食品藥品監(jiān)管局、中醫(yī)藥局、扶貧辦《關(guān)于進(jìn)一步做好新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點(diǎn)工作的指導(dǎo)意見》（國(guó)辦發(fā)[2004]3號(hào)）。

③參見國(guó)務(wù)院2007年7月10日發(fā)布的《關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》（國(guó)發(fā)[2007]20號(hào)）。

④民政部、衛(wèi)生部、財(cái)政部2003年11月18日發(fā)布了《關(guān)于實(shí)施農(nóng)村醫(yī)療救助的意見》（民發(fā)[2003]158號(hào)）。該文件于2012年3月20日被民政部公告第243號(hào)——關(guān)于規(guī)范性文件清理結(jié)果的公告——廢止；國(guó)務(wù)院辦公廳2005年3 月14日轉(zhuǎn)發(fā)民政部、衛(wèi)生部、勞動(dòng)保障部、財(cái)政部《關(guān)于建立城市醫(yī)療救助制度試點(diǎn)工作的意見》（國(guó)辦發(fā)[2005]10號(hào)），為貫徹落實(shí)《中共中央、國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》（中發(fā)[2009]6號(hào)）和《國(guó)務(wù)院關(guān)于印發(fā)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點(diǎn)實(shí)施方案（2009－2011年）的通知》（國(guó)發(fā)[2009]12號(hào)）的精神，民政部、財(cái)政部、衛(wèi)生部、人力資源和社會(huì)保障部2009年6月11日發(fā)布《關(guān)于進(jìn)一步完善城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度的意見》（民發(fā)[2009]81號(hào)）。

⑤通過工農(nóng)產(chǎn)品價(jià)格“剪刀差”，農(nóng)民所創(chuàng)造的大量農(nóng)業(yè)剩余價(jià)值成為工業(yè)化與城市化的資金來(lái)源，為工業(yè)化和城市化提供資本積累。據(jù)估算，從1954年開始大致為每年300億元左右，到1979農(nóng)民共提供了7000億元左右。改革開放以來(lái)，工農(nóng)產(chǎn)品價(jià)格剪刀差曾一度不斷加大，如，1980年工農(nóng)產(chǎn)品價(jià)格剪刀差為300.4億元，1985年為391.8億元，1995年為2671億元，1998年達(dá)到23591億元，18年間剪刀差價(jià)就增加了將近12倍。1998年以來(lái)，國(guó)家對(duì)糧食等農(nóng)產(chǎn)品實(shí)行價(jià)格保護(hù)制度，并加強(qiáng)種糧直補(bǔ)、良種補(bǔ)貼等，使工農(nóng)產(chǎn)品價(jià)格“剪刀差”有所縮小。參見陳儉的《我國(guó)工業(yè)化和城市化成本分?jǐn)倖栴}研究》，載于《商業(yè)研究》2012年第7期。

[1]Robert G.Dixon,Jr.Welfare State and Mass Justice. Warning from the Social Security Disability Program[J].Duke Law Journals,1972,9(4):681.

[2]蔡繼明，程世勇.中國(guó)的城市化：從空間到人口[J].當(dāng)代財(cái)經(jīng)，2011(2)：80.

[3]Lattrene A Graig.Health of Nations.An International Perspective on U.S.Health Care Reform[M].Washington,D.C.: Congressional Quarterly Inc.,1999，10.

(責(zé)任編輯：黎志敏)

On the Necessity of Establishing a Fair and Unified National Basic Medical Insurance System

Mei Dacheng Zhou Yao

After the reform and opening up,basic medical insurance system for urban workers,new type of rural cooperative medical care system,basic medical treatment insurance system of for urban residents,urban and rural medical assistance system have been gradually established in accordance with the administrative file in China,but these systems actually follow urban and rural division and group division system arrangement in the planned economy period,which prevents citizens from flowing between urban and rural areas and cross industries, and is not conducive to the development of market economy as well.Unfortunately,integration means and ways are not proposed aiming at the unreasonable basic medical security system in Social Insurance Law of the People's Republic of China,which is as the top-level design,on the contrary,it further affirms the original institutional arrangements.Despite the existing problems such as,a large number of low-income population in our country,longexisting split between urban and rural areas,uneven regional economic development,limit national financial resources,the difficulties in establishing a unified national basic medical insurance system,it is still very necessary to establish a government-led fair and unified social medical insurance system in current high-speed urbanized and industrialized China which advocates sharing reform and opening up achievements,which conforms to spirit of the recently held 3rd plenary session of the 18th communist party of China.

unified health care;government-leading；fair;market economy；American experience

本文系四川醫(yī)事衛(wèi)生法治研究中心項(xiàng)目“三大基本醫(yī)療保障制度與社會(huì)保險(xiǎn)法的銜接研究”（項(xiàng)目編號(hào)：YF11-Y13）和四川省哲學(xué)社會(huì)科學(xué)研究規(guī)劃項(xiàng)目“我省基本醫(yī)療保障城鄉(xiāng)一體化制度構(gòu)建研究”（項(xiàng)目編號(hào)：SC11E036）的階段性成果。

梅達(dá)成，瀘州醫(yī)學(xué)院法學(xué)系教授，主要研究方向?yàn)獒t(yī)療保障與衛(wèi)生行政執(zhí)法。周瑤，瀘州醫(yī)學(xué)院法學(xué)系講師，主要研究方向?yàn)榛颊邫?quán)利與醫(yī)事訴訟。