劉鵬程 孫 梅 應(yīng)曉華 黃葭燕 陳 文

復(fù)旦大學公共衛(wèi)生學院,上海,200032

近年來，各類新型的公共健康危機事件頻發(fā)，給人民群眾生命健康造成巨大沖擊。2013年3月底，上海和安徽兩地率先發(fā)現(xiàn)并報告H7N9型禽流感病例，此后疫情在江蘇、浙江、北京、河南等地相繼發(fā)現(xiàn)，截至4月14日，全國共報告60例確診病例，死亡13例，由傳染性疾病所引起的公共健康危機事件再次引發(fā)人們的關(guān)注。其波及人群廣，涉及范圍大，傳播速度快，威脅人民群眾的身體健康和生命安全，且易產(chǎn)生社會恐慌[1]，所帶來的嚴重影響已不僅僅局限于個體或某一地區(qū)，也超出了醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域，給國民經(jīng)濟發(fā)展、國家安全和社會和諧均帶來重大影響。如何應(yīng)對H7N9型禽流感等公共健康危機事件受到各方的重視，也成為一項全社會的課題。本文將結(jié)合危機管理理論探討H7N9型禽流感等公共健康危機事件的應(yīng)對。

1 危機管理理論及其指導(dǎo)意義

危機管理是指組織或個人通過危機監(jiān)測、危機預(yù)控、危機決策和危機處理,以達到避免危機、減少危機的危害,抑或?qū)⑽C轉(zhuǎn)化為發(fā)展機會的管理活動[2]。危機發(fā)生的意外性、緊急性和危險性等一般特點,決定了危機管理具有不確定性、應(yīng)急性和預(yù)防性三大特點。危機管理的目的是防范、化解危機，不僅要通過科學有效的措施化解已發(fā)生的危機，減少危機發(fā)生可能造成的損失，同時還要在日常工作中未雨綢繆，做好防范工作[3]。

現(xiàn)代危機管理理論起源于美國，已廣泛運用于組織管理，尤其是企業(yè)管理。根據(jù)羅伯特.希斯的危機管理理論，危機管理由“4R”組成：縮減(Reduction)、預(yù)備(Readiness)、反應(yīng)(Response)、恢復(fù)(Recovery)?！翱s減”是指縮減危機的發(fā)生及沖擊力，使危機影響減少到最低限度；“預(yù)備”包括預(yù)警和監(jiān)測等，意味著要在危機發(fā)生之前就做出反應(yīng)計劃和人員培訓(xùn)；“反應(yīng)”是指危機一旦發(fā)生，應(yīng)及時迅速的進行應(yīng)對，解決危機；“恢復(fù)”是指危機過后，管理者要對恢復(fù)和重建工作進行有效的管理，并及時總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)[4]。奧古斯丁將危機管理劃分為6個不同的階段：危機的預(yù)防、危機管理的準備、危機的確認、危機的控制、危機的解決、從危機中獲得[5]。希斯和奧古斯丁的理論體系構(gòu)成了危機管理理論的基礎(chǔ)。

近期發(fā)生的H7N9型禽流感的廣泛影響再次將如何科學應(yīng)對公共健康危機問題拉入社會眼簾。危機管理理論從危機管理的管理流程出發(fā)，其原理同樣適用于社會危機的管理，對公共健康危機事件的應(yīng)對具有很好的指導(dǎo)意義。

2 公共健康危機事件的應(yīng)對

2.1 危機的預(yù)防

公共健康危機事件的預(yù)防是危機管理的第一階段，但又往往因為其無形性被人們所忽視。危機預(yù)防是一種最經(jīng)濟的手段，“預(yù)防為主，常抓不懈”是危機管理的方針。

危機預(yù)防工作應(yīng)包括監(jiān)測、信息報告與預(yù)警體系的構(gòu)建[6]。公共健康危機的預(yù)防需要需周全考慮，對可能出現(xiàn)的問題進行監(jiān)測與預(yù)警[7]。

我國已經(jīng)建立了統(tǒng)一的突發(fā)事件預(yù)防控制體系[8]，地方需嚴格按照相關(guān)規(guī)定建立和完善突發(fā)事件監(jiān)測與預(yù)警系統(tǒng)，進行信息的收集、分析和報告；結(jié)合不同地區(qū)的自身情況，制定監(jiān)測計劃，科學分析、綜合評價監(jiān)測數(shù)據(jù)。例如，對于H7N9型禽流感各地建立起流感監(jiān)測系統(tǒng)，通過哨點醫(yī)院的病例監(jiān)測和監(jiān)測實驗室網(wǎng)絡(luò)的實驗室監(jiān)測相結(jié)合，及時發(fā)現(xiàn)疫情，并通過監(jiān)測系統(tǒng)上報。對早期發(fā)現(xiàn)的潛在隱患以及可能引發(fā)公共健康危機事件的因素，及時報告以便于及時決策，盡量將危機解決在萌芽狀態(tài)。

2.2 危機管理的準備

在對可能發(fā)生的公共健康危機事件進行預(yù)防的基礎(chǔ)上，依然需要做好危機發(fā)生的準備，危機管理的準備主要是制定危機應(yīng)對預(yù)案[9]。

預(yù)防的制定需要結(jié)合地區(qū)實際，對公共健康危機事件應(yīng)對的組織機構(gòu)和各部門的相應(yīng)職責及其協(xié)調(diào)組織機制做出規(guī)定，對危機監(jiān)測機構(gòu)和應(yīng)急處置技術(shù)部門的相關(guān)工作做出規(guī)定，對公共健康危機事件的危機級別進行設(shè)定并做好應(yīng)急處置工作方案。如SARS、H7N9型禽流感等公共健康危機事件發(fā)生時往往需要調(diào)配大量的人財物等資源。因此，保證危機應(yīng)對的設(shè)施、設(shè)備、救治藥品和醫(yī)療器械等物資儲備是危機管理準備的重要方面，同時需要對危機應(yīng)對人員隊伍進行培訓(xùn)和演練，對廣大群眾開展各種形式的健康和科普教育。

以上海為例，上海建立起了完善的公共健康危機事件應(yīng)急準備工作。在預(yù)案與演練方面建立了預(yù)案體系并定期開展流感和不明原因肺炎應(yīng)對、衛(wèi)生應(yīng)急理論知識、基本技能和突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急處置等方面的演練培訓(xùn)；在隊伍建設(shè)和物資儲備上，建立了國家突發(fā)急性傳染病防控應(yīng)急隊，同時加強了檢測設(shè)備、生物安全與消毒設(shè)備、試劑耗材、后勤保障等方面的建設(shè)；在現(xiàn)場應(yīng)急處置的準備方面，開展現(xiàn)場流行病學培訓(xùn)項目，加強了后備梯隊建設(shè)。這些方面對其在本次H7N9型禽流感的應(yīng)對中提供了較充足的基礎(chǔ)。

2.3 危機的確認

公共健康危機事件剛剛發(fā)生時往往起源于局部，信息模糊，原因和影響程度不明，容易引起公眾的猜測和恐慌情緒。因此危機的確認非常重要，公共健康危機事件的危機確認工作主要包括對危機發(fā)生的確實、確證以及相關(guān)初步信息的發(fā)布。

各監(jiān)測機構(gòu)和相關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)發(fā)現(xiàn)危機出現(xiàn)后要及時報告上級主管部門，地方政府和衛(wèi)生行政部門一方面需迅速組織專業(yè)技術(shù)人員對公共健康危機事件進行確認，并依據(jù)法律規(guī)定采取相應(yīng)的初步控制措施。同時，應(yīng)向其上級進行匯報，并根據(jù)上級的指令進行必要的信息通報，讓社會了解事態(tài)進程，防止不良輿論的消極影響。

2.4 危機的控制

對H7N9型禽流感等公共健康危機事件的反應(yīng)和控制是考驗危機管理的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，需要多方協(xié)調(diào)，共同應(yīng)對危機。國家《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》對突發(fā)公共衛(wèi)生事件的應(yīng)急處理作出了詳盡的規(guī)定，這 對公共健康危機事件的應(yīng)對同樣適用。

其中幾個關(guān)鍵的環(huán)節(jié)包括：危機確認和論證后應(yīng)急預(yù)防的啟動和報告；公共健康危機應(yīng)急處理指揮部對本行政區(qū)域內(nèi)突發(fā)事件應(yīng)急處理工作進行督察和指導(dǎo)；應(yīng)急處理專業(yè)技術(shù)機構(gòu)負責事件的技術(shù)調(diào)查、確證、處置、控制和評價；醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)、監(jiān)測機構(gòu)和科學研究機構(gòu)服從統(tǒng)一指揮，積極配合；交通運輸和物資保障部門應(yīng)當保證物資等及時到位；衛(wèi)生行政部門對危機事件現(xiàn)場、傳播環(huán)節(jié)和相關(guān)人員采取必要的控制措施等并及時發(fā)布公告健康危機事件的進展信息。

需要特別注意的是，媒體和信息的管理在現(xiàn)代社會日益重要，為避免危機升級和恐慌的產(chǎn)生，政府需要有目的、有選擇地控制信息源和信息傳播渠道，與媒體合作，正面引導(dǎo)，為危機的控制營造良好的環(huán)境。

公共健康危機的控制中，各個相關(guān)部門的協(xié)調(diào)配合是危機控制的關(guān)鍵，在必要的時候地區(qū)間的聯(lián)防聯(lián)控亦非常必要。如在H7N9型禽流感的防控過程中，根據(jù)國務(wù)院總體要求和國家衛(wèi)生和計劃生育委員會統(tǒng)一部署，由上海牽頭，成立了滬蘇浙皖3省1市應(yīng)對人感染H7N9禽流感疫情區(qū)域聯(lián)防聯(lián)控機制，加強地區(qū)防控信息通報、開展突發(fā)疫情聯(lián)合處置等。

2.5 危機的解決

在危機發(fā)生確認和采取一系列措施使危機得到一定程度的控制后，公共健康危機管理的目的是解決危機。危機解決的核心措施是控制源頭、切斷擴散途徑和保護高危人群，通過這些措施解決危機。

2.5.1 控制源頭。對危機產(chǎn)生的原因進行流行病學調(diào)查和生物學確認，對食物、水源或生物因素等公共健康危機源頭迅速封鎖和進行針對性處理。如封鎖H7N9型禽流感病毒的活禽產(chǎn)地，進行消毒，對可能的病毒攜帶活禽進行捕殺等措施。

2.5.2 切斷擴散途徑。對公眾健康事件的擴散途徑進行阻斷，防制其在人群中的擴散，如對已感染H7N9型禽流感病毒的人員進行強制性隔離，暫時關(guān)閉活禽交易市場，加強對流通環(huán)節(jié)的控制，對出入境的人員、交通工具、貨物、集裝箱、行李、郵包等加強檢驗檢疫。

2.5.3 保護高危人群。高危人群較一般人群更易受到健康事件的危害，在開展普遍性的健康教育的同時，應(yīng)對高危人群采取專門措施。如H7N9型禽流感防治中對免疫力低的老年和兒童接種疫苗，對活禽養(yǎng)殖和經(jīng)營者重點加強防護等。

2.6 從危機中獲得

危機管理的最后一個階段是總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)。對危機產(chǎn)生的原因、危機處理過程、危機引發(fā)的后果進行科學分析，對公共健康危機事件的預(yù)防、準備、控制和解決環(huán)節(jié)的工作進行評價。組織專家對預(yù)案在危機事件中的作用進行評估，進一步完善預(yù)案；根據(jù)各方在危機事件中的表現(xiàn)合理獎懲，提出在技術(shù)、管理、組織運作等方面的改進建議，以避免類似情況再次出現(xiàn)。此外，與危機對應(yīng)的總結(jié)同時的是恢復(fù)因公共健康危機事件應(yīng)對造成的社會活動的限制，恢復(fù)日常社會秩序；對危機后遺癥進行處理，以消除危機對民眾的負面心理影響。

在對整個公共健康危機事件應(yīng)對處置進行總結(jié)的基礎(chǔ)上，一些工作可以納入到常態(tài)管理。如上海市政府在H7N9型禽流感疫情控制后頒布了《上海市活禽交易管理辦法》，規(guī)范了活禽交易；衛(wèi)生部門出臺《加強本市涉禽場所防控人感染禽流感工作方案》，同時密切監(jiān)測和防控。

3 結(jié)論

危機管理理論完整地體現(xiàn)了公共健康危機事件科學應(yīng)對的過程，將其引入到H7N9型禽流感等公共健康危機事件的處置中具有適宜性。隨著人們生活方式的改變，各類公共健康危機事件的發(fā)生呈現(xiàn)多發(fā)性、多樣性和復(fù)雜性，對科學、合理和迅速應(yīng)對提出了更高的挑戰(zhàn)。SARS過后，國家著力加強了突發(fā)事件應(yīng)對的組織建設(shè)和能力建設(shè)，取得了較好的成績，但同時也應(yīng)看到，危機預(yù)防機制仍薄弱、危機事件應(yīng)對管理評估機制依然不健全、社會輿論引導(dǎo)不足等問題依舊突出[10]。當前，H7N9型禽流感的應(yīng)對還未結(jié)束，它也不會是最后一次公共健康危機事件，各級防控部門可以借鑒危機管理的工作過程，從危機的預(yù)防、準備、確認、控制、解決到總結(jié)6個環(huán)節(jié)重點加強工作，同時著力加強易被忽視的危機預(yù)防和危機應(yīng)對的總結(jié)工作，形成動態(tài)的工作機制。

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