傅青蘭 方玉飛 林賽娟

1寧波衛(wèi)生職業(yè)技術(shù)學(xué)院，寧波，315100；2寧波市第二醫(yī)院，寧波，315000；3寧波市大榭開(kāi)發(fā)區(qū)民政局，寧波，315812

殘疾人是社會(huì)的一部分，2010年世界衛(wèi)生組織《社區(qū)康復(fù)指南》的數(shù)據(jù)顯示，全球人口中有超過(guò)10%是殘疾人，其中發(fā)展中國(guó)家的殘疾人占80%，而世界最貧窮人口中有15%-20%是殘疾人[1]?？梢?jiàn)，殘疾人問(wèn)題不僅是關(guān)乎健康的問(wèn)題，同時(shí)也是影響社會(huì)穩(wěn)定和諧發(fā)展的問(wèn)題。社區(qū)康復(fù)是國(guó)際社會(huì)提倡的殘疾人發(fā)展策略，是解決殘疾人獲得衛(wèi)生保健保健、教育、就業(yè)和社會(huì)融入等方面平等機(jī)會(huì)和服務(wù)的一個(gè)重要途徑，是解決殘疾人回歸社會(huì)的必由之路[2]。社區(qū)康復(fù)的管理工作是指導(dǎo)和推進(jìn)殘疾人社區(qū)康復(fù)工作的關(guān)鍵。

1 我國(guó)社區(qū)康復(fù)的發(fā)展進(jìn)程

我國(guó)的社區(qū)康復(fù)自1986年開(kāi)始起步，至今已經(jīng)經(jīng)歷了27年的探索和實(shí)踐，縱觀這20幾年的發(fā)展，社區(qū)康復(fù)在我國(guó)經(jīng)過(guò)了4個(gè)發(fā)展階段：

1.1 1986-1990年社區(qū)康復(fù)起步階段

1986年，我國(guó)組織10余名醫(yī)務(wù)工作者參加了由世界衛(wèi)生組織舉辦的“現(xiàn)代康復(fù)原則、計(jì)劃、管理研討班”，成為我國(guó)社區(qū)康復(fù)工作的第一批管理骨干。同年年底，國(guó)家衛(wèi)生部在廣東、內(nèi)蒙古、吉林、山東開(kāi)展了社區(qū)康復(fù)試點(diǎn)，標(biāo)志著社區(qū)康復(fù)在我國(guó)的正式開(kāi)啟。1988年，“中國(guó)殘疾人事業(yè)五年工作綱要”中將搶救性3項(xiàng)康復(fù)納入實(shí)施[3]。

1.2 1991-1995年社區(qū)康復(fù)試點(diǎn)階段

隨著《中國(guó)殘疾人事業(yè)“八五”發(fā)展綱要》等國(guó)家計(jì)劃推廣社區(qū)康復(fù)要求的提出，各省、自治區(qū)、直轄市都進(jìn)行了社區(qū)康復(fù)試點(diǎn)。八五期間”全國(guó)共有62個(gè)縣進(jìn)行了社區(qū)康復(fù)示范工作。1990年12月《中華人民共和國(guó)殘疾人保障法》的頒布，使殘疾人社區(qū)康復(fù)有了法律保障。

1.3 1996-2005年社區(qū)康復(fù)推進(jìn)階段

《中國(guó)殘疾人事業(yè)“九五”發(fā)展綱要》實(shí)踐了一批重點(diǎn)工程，使殘疾人普遍得到康復(fù)服務(wù)，為探索了社區(qū)康復(fù)的社會(huì)化服務(wù)模式。《中國(guó)殘疾人事業(yè)“十五”發(fā)展綱要》更加突出社區(qū)康復(fù)的社會(huì)化，實(shí)施范圍更廣，內(nèi)容更細(xì)致。此階段全國(guó)621個(gè)市轄區(qū)、1086個(gè)縣(市)開(kāi)展了殘疾人社區(qū)康復(fù)工作[4]。

1.3 2006年至今社區(qū)康復(fù)與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)結(jié)合的新階段

根據(jù)《中國(guó)殘疾人事業(yè)“十一五”發(fā)展綱要》國(guó)家計(jì)劃和2005年國(guó)務(wù)院《關(guān)于進(jìn)一步將殘疾人社區(qū)康復(fù)納入城鄉(xiāng)基層衛(wèi)生服務(wù)的意見(jiàn)》，社區(qū)康復(fù)正式融人社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)。《社區(qū)康復(fù)“十一五”實(shí)施方案》提出這一階段的目標(biāo)是建立依托各級(jí)各類(lèi)康復(fù)機(jī)構(gòu)、社區(qū)和家庭的服務(wù)模式，在全國(guó)80%的市轄區(qū)和70%的縣開(kāi)展規(guī)范化的社區(qū)康復(fù)服務(wù)，為2000萬(wàn)殘疾人提供社區(qū)康復(fù)服務(wù)[5]。

縱觀我國(guó)社區(qū)康復(fù)的發(fā)展進(jìn)程：發(fā)展范圍上，已經(jīng)由點(diǎn)到面的鋪蓋；發(fā)展步驟上，已經(jīng)由城市到農(nóng)村發(fā)展；康復(fù)理念上，已經(jīng)從模糊的國(guó)外理論的理解到結(jié)合中國(guó)國(guó)情的實(shí)踐；工作內(nèi)容上，已經(jīng)由抽象的醫(yī)療康復(fù)逐漸向具體的綜合性康復(fù)服務(wù)發(fā)展[2]。

2 國(guó)內(nèi)殘疾人社區(qū)康復(fù)管理的方法

在我國(guó)，社區(qū)康復(fù)的管理涉及到政府、民政、殘聯(lián)、衛(wèi)生、教育、財(cái)政多個(gè)部門(mén)的工作。社區(qū)康復(fù)的開(kāi)展由于受到各地資源不均等的限制，也存在地區(qū)不同的差異，各個(gè)地區(qū)結(jié)合當(dāng)?shù)貙?shí)際情況實(shí)施的個(gè)性化管理。

2.1 政府支持并依托福利機(jī)構(gòu)的社區(qū)康復(fù)管理

在中國(guó)，政府民政部門(mén)向殘疾人群體所提供的社區(qū)康復(fù)服務(wù)，主要是依托福利機(jī)構(gòu)的康復(fù)服務(wù)，惠民救助和福利企業(yè)3項(xiàng)工作。福利院是社會(huì)福利事業(yè)的主要體現(xiàn)，主要有3種形式：兒童福利院、社會(huì)福利院和老年福利院。由國(guó)家民政部門(mén)舉辦，國(guó)家給予經(jīng)費(fèi)。福利院中配有康復(fù)治療部，實(shí)行養(yǎng)、治、教相結(jié)合的康復(fù)服務(wù)。解決殘疾兒童和老年人的康復(fù)問(wèn)題是在進(jìn)行健康干預(yù)并使其能自理生活的同時(shí)，又給予職業(yè)教育和技能培訓(xùn)。社會(huì)福利院由政府民政部門(mén)撥款，在充分與救助政策配合下，各地民政局的社會(huì)福利科負(fù)責(zé)審查辦院資格及日常監(jiān)管，并通過(guò)募集公益資金啟動(dòng)殘疾人康復(fù)計(jì)劃。

目前全國(guó)農(nóng)村五保供養(yǎng)機(jī)構(gòu)近35000家，供養(yǎng)人員149萬(wàn)；社會(huì)福利院1490家，供養(yǎng)人員數(shù)10萬(wàn)；兒童福利機(jī)構(gòu)269家，供養(yǎng)人員3.4萬(wàn)；精神病人福利院153家，供養(yǎng)人員2.9萬(wàn)[6]。這些集中供養(yǎng)的人員中相當(dāng)一部分是殘疾人，特別是兒童福利院和精神病人福利院基本上全部是殘疾人。

民政部門(mén)仍是目前殘疾人社區(qū)康復(fù)管理的主要部門(mén)，殘疾人依靠民政部門(mén)的相關(guān)政策、文件支持，在社區(qū)享有殘疾人的康復(fù)權(quán)利。

2.2 依托社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的社區(qū)康復(fù)管理

雖然民政部門(mén)是殘疾人康復(fù)工作的政府主管部門(mén)，但衛(wèi)生部門(mén)是開(kāi)展社區(qū)康復(fù)的主要專(zhuān)業(yè)技術(shù)力量。依托社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的社區(qū)康復(fù)形式，是我國(guó)衛(wèi)生部門(mén)的主要管理形式。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)是融預(yù)防、保健、醫(yī)療、康復(fù)、健康教育及計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)六位一體的健康服務(wù)體系[7]。社區(qū)康復(fù)作為社區(qū)衛(wèi)生的服務(wù)職能的一個(gè)組成部分在我國(guó)開(kāi)展僅僅10多年時(shí)間，但卻是讓社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)扎根社區(qū)的一項(xiàng)重要民心工程[8-9]。城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心之所以是開(kāi)展社區(qū)康復(fù)醫(yī)療的關(guān)鍵是因?yàn)椋孩偕鐓^(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心位于三級(jí)社區(qū)康復(fù)網(wǎng)絡(luò)的中間。對(duì)下直接指導(dǎo)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站，對(duì)上連接區(qū)市級(jí)醫(yī)院。②社會(huì)衛(wèi)生服務(wù)中心位于社區(qū)。它連接家庭，便于殘疾人接受康復(fù)醫(yī)療，利于開(kāi)展早期和家庭康復(fù)。③社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心是社區(qū)各種康復(fù)資源交匯之處。目前殘疾人康復(fù)管理的主要是以依托社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的社區(qū)康復(fù)模式。其網(wǎng)絡(luò)管理的主要形式有：

2.2.1 四級(jí)網(wǎng)絡(luò)模式。即市級(jí)醫(yī)院——區(qū)醫(yī)療中心——社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心——社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站，是社區(qū)康復(fù)衛(wèi)生服務(wù)的理想模式。這種模式有合理的衛(wèi)生資源配置，有雄厚的醫(yī)療力量支持，適用于三級(jí)醫(yī)療、預(yù)防保健網(wǎng)絡(luò)健全的大城市[10]。如上海市第一人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心合作，建立了社區(qū)康復(fù)點(diǎn)，長(zhǎng)期組織康復(fù)專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員在社區(qū)為殘疾人及慢性病人進(jìn)行社區(qū)康復(fù)服務(wù)。

2.2.2 三級(jí)網(wǎng)絡(luò)模式。即社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(康復(fù)醫(yī)學(xué)科)——社區(qū)衛(wèi)生康復(fù)服務(wù)站——家庭病床。這種模式較為便捷，可以具體地開(kāi)展殘疾人康復(fù)工作，但由于受到社區(qū)康復(fù)技術(shù)資源緊缺的影響，較難保證康復(fù)的質(zhì)量，需借助綜合性醫(yī)院的康復(fù)醫(yī)療力量。綜合醫(yī)院與社區(qū)康復(fù)站建立協(xié)作關(guān)系，一般急性期患者在病情穩(wěn)定后轉(zhuǎn)入社區(qū)進(jìn)行康復(fù)治療，社區(qū)處理不了的問(wèn)題或病情反復(fù)的患者可轉(zhuǎn)診至上級(jí)康復(fù)機(jī)構(gòu)[11]。

綜上所述，目前以康復(fù)醫(yī)學(xué)科為骨干，衛(wèi)生站為平臺(tái)，家庭為基礎(chǔ)，三級(jí)醫(yī)院對(duì)口支援和雙向轉(zhuǎn)診為技術(shù)支持，四級(jí)康復(fù)網(wǎng)絡(luò)的工作模式，是目前我國(guó)社區(qū)康復(fù)的主要模式[12]。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的康復(fù)站點(diǎn)，由專(zhuān)業(yè)的康復(fù)團(tuán)隊(duì)為殘疾人提供康復(fù)服務(wù)，能有效地提高患者的生存質(zhì)量和自理能力，為肢體殘疾人重返社會(huì)提供有力的支持和保障，也非常符合心理—生理—社會(huì)的生物醫(yī)學(xué)模式[8，13]。

2.3 殘聯(lián)直屬的殘疾人康復(fù)醫(yī)院(中心)管理

中國(guó)殘疾人聯(lián)合會(huì)是國(guó)務(wù)院批準(zhǔn)的全國(guó)殘疾人事業(yè)組織，是半官半民性質(zhì)的綜合性事業(yè)組織。作為殘疾人的主管部門(mén)，殘聯(lián)的工作主要是為殘疾人服務(wù)，維護(hù)殘疾人在政治、經(jīng)濟(jì)、文化、社會(huì)和家庭生活等方面同其他公民平等的權(quán)利。其在殘疾人社區(qū)康復(fù)上的管理做法主要有：

2.3.1 直屬康復(fù)醫(yī)院管理模式。在國(guó)內(nèi)，各市(區(qū))都設(shè)有殘疾人聯(lián)合會(huì)，殘聯(lián)根據(jù)本地醫(yī)療資源和殘疾人情況直屬設(shè)有一個(gè)公益性事業(yè)單位殘疾人康復(fù)中心。大部分的康復(fù)中心都是以綜合性的康復(fù)為主，針對(duì)殘疾人開(kāi)展腦中風(fēng)、腦外傷、骨與關(guān)節(jié)損傷、燒傷、脊髓損傷等康復(fù)治療科目，還有假肢裝配、矯形器制作、輔助器具適配等康復(fù)服務(wù)項(xiàng)目。康復(fù)醫(yī)院在殘疾人康復(fù)工作的管理上主要采用醫(yī)院管理模式，以殘疾作為康復(fù)管理的分類(lèi)類(lèi)別，服務(wù)形式上采用采取住院和門(mén)診及上門(mén)隨訪3種形式。為殘疾人員提供醫(yī)療康復(fù)、職業(yè)康復(fù)和社會(huì)康復(fù)等服務(wù)，最大限度地恢復(fù)和提高他們的身體功能、生活自理能力和職業(yè)勞動(dòng)能力，促進(jìn)殘疾人全面回歸社會(huì)和重返工作崗位。同時(shí)，很多城市的殘疾人康復(fù)中心康復(fù)對(duì)象和管理模式比較單一，如廣東省惠州市殘疾人康復(fù)中心主要對(duì)三類(lèi)殘疾兒童(聾兒、智障兒童、腦癱兒童)實(shí)行“社會(huì)保障型”模式的社區(qū)康復(fù)管理，對(duì)家庭經(jīng)濟(jì)困難的殘疾兒童實(shí)施康復(fù)救助。

2.3.2 基層康復(fù)站管理模式?；鶎涌祻?fù)站主要由殘聯(lián)舉辦，社區(qū)提供場(chǎng)地，殘聯(lián)配備設(shè)備，形成一定的產(chǎn)業(yè)化運(yùn)作。如南京白下區(qū)石門(mén)坎康復(fù)指導(dǎo)中心，每個(gè)指導(dǎo)中心配備2個(gè)康復(fù)訓(xùn)練員，工資由社區(qū)、中心、殘聯(lián)共同支付，接受指導(dǎo)中心統(tǒng)一調(diào)配，基層康復(fù)站的服務(wù)經(jīng)費(fèi)由殘聯(lián)統(tǒng)一下?lián)堋＝陙?lái)，基層康復(fù)站還承擔(dān)起殘疾人輔具評(píng)估和發(fā)放的工作。由殘聯(lián)出資，借助基層康復(fù)站平臺(tái)，向殘疾人免費(fèi)資助輔助用具，提高了殘疾人生活質(zhì)量。

2.3.3 殘聯(lián)與社區(qū)醫(yī)院合作管理模式。地方殘聯(lián)有時(shí)借助于社區(qū)醫(yī)院的康復(fù)場(chǎng)所和康復(fù)技術(shù)力量，與當(dāng)?shù)厣鐓^(qū)醫(yī)院合作，由殘聯(lián)出資購(gòu)買(mǎi)康復(fù)設(shè)備，社區(qū)醫(yī)院提供殘疾人康復(fù)場(chǎng)所和康復(fù)服務(wù)。這是一種新型的、兩部門(mén)合作的，并充分利用各自康復(fù)資源的社區(qū)康復(fù)管理模式。如寧波市江北區(qū)殘聯(lián)與寧波市第九醫(yī)院(原江北區(qū)人民醫(yī)院)合作，殘聯(lián)出資幫助醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科配置康復(fù)設(shè)備和部分培訓(xùn)經(jīng)費(fèi)，醫(yī)院負(fù)責(zé)指導(dǎo)江北區(qū)各社區(qū)服務(wù)點(diǎn)的殘疾人社區(qū)康復(fù)工作，殘聯(lián)也將個(gè)別殘疾等級(jí)高或腦癱兒童的康復(fù)工作直接交給醫(yī)院[14]。

2.4 以特教學(xué)校為主體的殘疾人教育康復(fù)管理

特殊教育學(xué)校是指由政府、企業(yè)事業(yè)組織、社會(huì)團(tuán)體、其他社會(huì)組織及公民個(gè)人依法舉辦的專(zhuān)門(mén)對(duì)殘疾兒童、少年實(shí)施義務(wù)教育的機(jī)構(gòu)。在管理上，特殊教育學(xué)校是根據(jù)《中華人民共和國(guó)教育法》、《中華人民共和國(guó)義務(wù)教育法》、《殘疾人教育條例》結(jié)合實(shí)際情況制定學(xué)校管理章程。特殊學(xué)校主要招生對(duì)象是適合在校學(xué)習(xí)的義務(wù)教育階段學(xué)齡殘疾兒童、少年。根據(jù)1998年教育部出臺(tái)的《特殊教育暫行規(guī)程》的獨(dú)立，通過(guò)在校的學(xué)習(xí)，使殘疾兒童掌握一定的文化知識(shí)和基本技能，掌握一定的生活、勞動(dòng)能力，樹(shù)立自尊、自信、自立、自強(qiáng)的精神，并向當(dāng)?shù)匦Ｍ鈿埣踩斯ぷ髡?、殘疾兒童、少年及家長(zhǎng)等提供教育、康復(fù)方面的咨詢和服務(wù)[14]。如寧波市海曙區(qū)達(dá)敏學(xué)校，被稱(chēng)為“中國(guó)特教樣本”。學(xué)校隸屬于寧波市教育局行政管理。學(xué)校在對(duì)智障兒童的教育管理上突出“社會(huì)融合”、“回歸社會(huì)”的康復(fù)目標(biāo)，每周有一個(gè)半天將課堂搬到社區(qū)教學(xué)，場(chǎng)地和教師在內(nèi)的學(xué)校資源也向社區(qū)開(kāi)放，形成了“學(xué)校課堂與社區(qū)課堂相結(jié)合”的教學(xué)模式和“雙向參與，共同管理，相互支持”的管理模式。同時(shí)，特教學(xué)校的管理還受到了海曙區(qū)許多單位、企業(yè)、機(jī)構(gòu)的支持，形成了一個(gè)社會(huì)支持系統(tǒng)，酒店、藥房、銀行都是達(dá)敏學(xué)校的課堂，只要學(xué)校有需要，街道、社區(qū)都提供充分的教學(xué)支持。在這樣的教育和管理模式下，智障兒童的生活能力和勞動(dòng)技能得到了很大的提高。這種社區(qū)康復(fù)的管理理念正是與國(guó)際上最新的融合教育、賦權(quán)、社會(huì)融合一體的社區(qū)康復(fù)理念達(dá)成一致，其在管理中多個(gè)部門(mén)多個(gè)系統(tǒng)相互配合也與社區(qū)康復(fù)演變進(jìn)程相吻合。達(dá)敏特教學(xué)校是殘疾人教育康復(fù)中比較成功的案例。

2.5 社會(huì)力量為主體的民辦的殘疾人康復(fù)管理

很多城市在當(dāng)?shù)貧埪?lián)的監(jiān)督下，利用社會(huì)力量，根據(jù)殘疾人的特點(diǎn)專(zhuān)門(mén)開(kāi)設(shè)專(zhuān)科康復(fù)，以杭州市為例，杭州聾兒康復(fù)中心、愛(ài)心聾兒語(yǔ)訓(xùn)中心、啟明星自閉癥兒童康復(fù)中心、康乃馨自閉癥兒童康復(fù)中心等多家單位。這些民辦康復(fù)機(jī)構(gòu)的服務(wù)對(duì)象是面向社區(qū)的殘疾人，以兒童為主，在管理上要求在殘聯(lián)備案，接受殘聯(lián)監(jiān)督檢查，向殘疾人群提供專(zhuān)業(yè)的康復(fù)服務(wù)和社會(huì)支持。解決了公辦殘疾人特別是兒童康復(fù)機(jī)構(gòu)少、殘疾兒童康復(fù)難的問(wèn)題，是殘疾人社區(qū)康復(fù)的另一補(bǔ)充群體。

總結(jié)國(guó)內(nèi)社區(qū)康復(fù)的具體做法，基本圍繞政府層面的政策引導(dǎo)，民政部門(mén)以福利救助、社會(huì)福利院形式開(kāi)展社區(qū)康復(fù)管理服務(wù)；衛(wèi)生部門(mén)主要將社區(qū)康復(fù)納入公共衛(wèi)生服務(wù)，依托社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)進(jìn)行社區(qū)康復(fù)管理；殘聯(lián)主要通過(guò)維護(hù)殘疾人的各項(xiàng)權(quán)利，通過(guò)組建公益性的康復(fù)中心作為社區(qū)康復(fù)管理的主要方法；教育部門(mén)通過(guò)設(shè)立特教學(xué)校踐行殘疾人社區(qū)康復(fù)管理；社會(huì)公益力量也參與到社區(qū)康復(fù)的管理工作中。

3 我國(guó)殘疾人社區(qū)康復(fù)管理的特點(diǎn)

盡管我國(guó)社區(qū)康復(fù)起步較晚，但在中國(guó)國(guó)情基礎(chǔ)上不斷摸索，逐漸由單一醫(yī)療模式向社會(huì)綜合模式發(fā)展。我國(guó)社區(qū)康復(fù)的管理特點(diǎn)為政府引導(dǎo)、自上而下、多部門(mén)參與。各部門(mén)需根據(jù)自身的工作范圍和權(quán)限，有效利用國(guó)家政策法律支持，為殘疾人提供多方位服務(wù)。從醫(yī)療康復(fù)到職業(yè)康復(fù)、教育康復(fù)、福利救助，逐漸形成自己的一套服務(wù)管理體系。促進(jìn)殘疾人康復(fù)事業(yè)的常態(tài)化發(fā)展，為2015年實(shí)現(xiàn)殘疾人“人人享有康復(fù)服務(wù)”提供有效保障。

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