馮康虎，方鵬飛，張文賢，宋 淵

（1.甘肅省中醫(yī)院，甘肅 蘭州 730050；2.甘肅中醫(yī)學(xué)院，甘肅 蘭州 730020）

跟痛癥的中西醫(yī)結(jié)合治療進(jìn)展

馮康虎1，方鵬飛2，張文賢1，宋 淵1

（1.甘肅省中醫(yī)院，甘肅 蘭州 730050；2.甘肅中醫(yī)學(xué)院，甘肅 蘭州 730020）

跟痛癥是常見的足部病變。跟痛癥的治療方法多種多樣，可選擇藥物內(nèi)服、膏藥外敷、針灸、手法按摩、激光、手術(shù)等治療方法。治療的關(guān)鍵是盡可能消除病因、緩解疼痛、改善生活質(zhì)量、加強康復(fù)鍛煉。查閱近年國內(nèi)外有關(guān)文獻(xiàn)，對跟痛癥的治療策略及其適應(yīng)證、有關(guān)的最新進(jìn)展作綜述。

跟痛癥；中西醫(yī)結(jié)合；治療方法

跟痛癥（Painful heel syndrome，PHS）是足跟周圍疼痛性疾病的總稱，指多種慢性疾患所引起的跟部（包括跟后、跟跖、跟內(nèi)和跟外側(cè)）急、慢性疼痛。多發(fā)生于40～70歲的中老年人，男女比約2∶l，特別是男性肥胖者及運動員，可一側(cè)或兩側(cè)同時發(fā)病[1]。屬祖國醫(yī)學(xué)“痹證”范疇，多因年老肝腎虧虛，筋骨失養(yǎng)，復(fù)感風(fēng)寒濕邪或因慢性損傷，傷及筋骨，導(dǎo)致氣血瘀滯，痰淤內(nèi)阻，其病程纏綿，久病傷腎入絡(luò)，入侵于骨，致跟骨關(guān)節(jié)活動受損而成[2]。其同義名有跖筋膜炎、足跟痛等。近年來隨著人們生活水平提高，跟痛癥逐漸增多并日趨年輕化，而跟痛癥的治療也有了長足的進(jìn)展。

1 內(nèi)治法

鄭榮林[3]中醫(yī)辨證分型治療跟痛癥30例，腎氣虧虛型選用獨活寄生湯加減，氣血瘀滯型選用桃紅四物湯加減，寒濕痹阻型選用陽和湯加減；并與對照組2%利多卡因2 ml加強的松龍25 mg痛點局部封閉比較。結(jié)果：治療組總有效率93.33%，對照組總有效率73.08%。芮以融[4]治療以補腎為主，根據(jù)癥狀辨證分型論治。肝腎精血虧損，治擬滋補肝腎，方用左歸丸加減；腎陽不足，治擬溫補腎陽、填精補血，方用右歸丸加減。結(jié)果有效率為93.3%。西藥消炎鎮(zhèn)痛藥物主要是非甾體消炎藥，具有良好的鎮(zhèn)痛效果。但是此類藥物胃腸道反應(yīng)比較強烈，既往有消化疾病病史患者慎用。

2 外治法

2.1 藥物熏洗

程婕[5]治療跟痛癥64例，采用中藥(透骨草、伸筋草、桂枝、川芎、紅花、牛膝、木瓜、制烏、制草烏、艾葉、蘇木、花椒、劉寄奴、威靈仙)藥渣醋蒸后外敷，每劑用3 d，15 d為1個療程。結(jié)果：顯效51例，有效9例，不明顯4例。王瑛[6]治療跟痛癥48例，采用中藥(桃仁、紅花、川芎、桂枝、川牛膝、伸筋草、透骨草、五加皮、雞血藤、路路通）煎藥取液加入陳醋，浸泡患足，5 d為1個療程。結(jié)果有效率為98%。

2.2 散劑或膏藥外敷

馬磊[7]治療跟痛癥36例，川芎45 g，研成細(xì)末，用紗布包成3包，每次1包放入鞋中，直接與跟骨疼痛處接觸，每日一次，足蹬每日3次，每次30下，1周為1個療程。結(jié)果：疼痛完全緩解31例，部分緩解4例，無效1例。咎桃紅等[8]采用跟痛散外用治療跟痛癥140例219足，藥物組成：炒白芥子、威靈仙、制乳香、沒藥、冰片研末，用適量食醋調(diào)勻成稠膏狀，敷貼患處，2 d更換1次，3次為1療程，治愈率為94.9%。

2.3 跟骨墊

使用足墊，高弓足使用半硬適應(yīng)性足墊，平足使用稍硬的支撐性足墊，能夠減輕跖腱膜牽拉，使用跟骨墊可減輕足跟部的沖擊力量，從而減輕疼痛。研究表明矯形器可減輕足的旋前，減輕縱弓的塌陷。跟骨墊能減少或分散跟骨撞擊的應(yīng)力，緩沖和支撐跟下的纖維脂肪組織從而起到治療跟痛的效果[9]。

2.4 局部封閉

本療法短期內(nèi)的療效是肯定的，但是糖皮質(zhì)激素導(dǎo)致的副作用更值得關(guān)注。它可能引起足底腱膜、跟腱斷裂及足跟脂肪墊的退化。跟骨滑囊炎注射激素時應(yīng)該從跟腱旁側(cè)進(jìn)針，不能直接通過跟腱，激素可影響注射部位蛋白質(zhì)的合成，激素誤注入跟腱有引發(fā)遲發(fā)性斷裂的可能。

2.5 體外震波

此療法治療跟痛癥的機制是促進(jìn)肌腱和骨交界寄生血管增殖。局部血運增加，加快了局部炎癥的減退。王正義等[10]使用體外震波治療98例跖腱膜炎患者，有效率達(dá)80%，3次治療后可明顯提高療效。有學(xué)者認(rèn)為沖擊波鎮(zhèn)痛可能是過度刺激鎮(zhèn)痛，類似經(jīng)皮神經(jīng)肌肉刺激，痛覺適應(yīng)，痛域逐漸升高。

3 針灸

潘育君[11]采用患者仰臥或坐位，針刺部位在內(nèi)踝或外踝后緣直下4 cm處(相當(dāng)于跟骨結(jié)節(jié)前方)，足跟外側(cè)痛甚即針外側(cè)，內(nèi)側(cè)痛甚即針內(nèi)側(cè)。行針得氣后，取一小段長約2.5 cm的艾條穿孔套在針柄上，點燃施灸，艾條應(yīng)距離皮膚3～4 cm，每灸1～2小段艾條，每天治療1次，7次為1個療程，療程間隔3 d。朱國璋[12]針刺雙側(cè)跟痛穴(三陰交后1寸)，虛證者配太虛穴，平補，隔姜灸。實證配太沖穴，平瀉，不留針。治療虛證型24例，實證型21例，混合型4例，有效率100%。

4 激光針刀

激光針刀治療跟痛癥能明顯提高臨床療效，并對患者的疼痛癥狀及功能障礙有明顯的改善作用，較常規(guī)小針刀治療更有效。王育慶[13]將78例跟痛癥患者隨機分為治療組（44例）和對照組（34例），治療組、對照組總有效率分別為95.5%、85.3%，差異有顯著性(P＜0.01)。

5 手法按摩

推拿按摩治療是在人體一定部位進(jìn)行推、拿、按、揉、搓、摩、擦、壓等手法的治法。莫純峰等[14]治療跟痛癥采用滾、揉法從上至下放松臀部肌群、半腱肌、半膜肌、股二頭肌、腓腸肌、跟腱及跟骨內(nèi)外側(cè)軟組織；屈膝，依次點按委陽、委中、合陽、承筋、承山、飛揚、跗陽諸穴；捏、拿、揉腓腸肌，多數(shù)跟痛癥患者可在腓腸肌上觸及條索樣或圓形樣結(jié)節(jié)；點揉昆侖、仆參、申脈、太溪、照海、然谷、涌泉諸穴，彈撥足底部足底腱膜、趾短屈肌、拇展肌等肌肉，順時針按揉足跟部，按揉范圍逐漸縮小，重點按揉跟骨結(jié)節(jié)略偏內(nèi)側(cè)處及跟骨結(jié)節(jié)外側(cè)突，此處多為痛區(qū)。以患者自覺足跟及足底產(chǎn)生酸脹感為宜；在痛區(qū)施以較輕柔的揉、摩、擦法，作為放松整理手法。手法治療每周2～3次，6次為1個療程。

6 肢體鍛煉

主要包括跖腱膜牽拉和跟腱牽拉鍛煉。由于跟腱攣縮是引起跖腱膜炎常見的原因，而跖腱膜牽拉有助于炎癥的消退。每天反復(fù)的牽拉跟腱、跖腱膜是減輕跖腱膜炎患者疼痛的最有效的方法之一。Dillavou E等[15]的前瞻性研究報道，在跟痛癥患者中，牽拉腓腸肌和跟腱與牽拉跖腱膜兩組方法對比發(fā)現(xiàn)，在減輕疼痛方面，后者療效明顯好于前者。

7 手術(shù)

7.1 跖腱膜部分切斷術(shù)

取足底內(nèi)側(cè)縱行切口，分離脂肪深層后即可見跖腱膜，切斷內(nèi)1／3。跖腱膜應(yīng)部分保留不能完全切斷，否則會造成足部應(yīng)力異常，引起足部小關(guān)節(jié)疼痛甚至誘發(fā)扁平足。術(shù)后患肢常規(guī)石膏固定4周，這對患者也有強制休息作用。

7.2 跟骨骨刺切除術(shù)

雖然跟骨骨刺有時僅是一個X線表現(xiàn)，并不一定是跟痛的直接原因，但是在臨床工作中，經(jīng)常遇到一些患者對X線片上骨刺的存在產(chǎn)生很大心理壓力（尤其在經(jīng)過其他治療效果不明顯時）。為緩解患者心理壓力，在行跟痛癥其他手術(shù)時一并切除跟骨骨刺[16]。

7.3 跟骨鉆孔減壓術(shù)

跟骨鉆孔減壓是治療跟骨骨內(nèi)高壓引起足跟痛的有效治療方法。用直徑3.5 mm鉆頭垂直跟骨縱軸方向鉆孔，穿透對側(cè)骨皮質(zhì)，2排7孔上3下4，孔距約1 cm，然后用生理鹽水注射液反復(fù)沖洗，傷口不縫合包扎。鉆孔后可以注入適量激素，石膏托固定小腿于踝關(guān)節(jié)中立位4～6周[16]。

7.4 小針刀松解術(shù)

小針刀松解術(shù)則針對跟痛癥的病理改變，有針對性地進(jìn)入病變部位，對粘連組織進(jìn)行切割、剝離、松解，解除高張力性持續(xù)牽引狀態(tài)，消除肌、筋膜緊張痙攣，降低局部軟組織的張力，恢復(fù)生物力學(xué)的平衡狀態(tài)，同時輔以手法對抗?fàn)坷?，可使攣縮、粘連的組織得到進(jìn)一步松解。

7.5 內(nèi)鏡下微創(chuàng)手術(shù)

內(nèi)鏡手術(shù)具有微創(chuàng)及術(shù)后恢復(fù)快的優(yōu)點。隨著此技術(shù)的發(fā)展，不少學(xué)者將其應(yīng)用于跟痛癥的治療。此方法可以行跖腱膜松解、跟骨骨刺切除、足底神經(jīng)松解等并取得滿意的療效。Marafko[17]報道，經(jīng)內(nèi)鏡腱膜切斷術(shù)后1個月內(nèi)大多數(shù)患者癥狀消失，疼痛緩解平均時間為9.6周。

7.6 低溫等離子刀射頻消融術(shù)

低溫等離子刀(TOPAZ)射頻消融術(shù)是治療慢性跖腱膜炎的一種微創(chuàng)新技術(shù)。等離子刀可以刺激血管生長，并協(xié)助調(diào)節(jié)血管內(nèi)皮生長因子和Ⅱ—V整合素等眾多生長因子，改善局部病變區(qū)域血供，促進(jìn)腱膜的愈合。術(shù)后患者疼痛癥狀明顯緩解。Weil等[18]對10例經(jīng)保守治療無效的頑固性跖腱膜炎患者采用TOPAZ方法，術(shù)后6～12個月隨訪發(fā)現(xiàn)，90%患者疼痛緩解。

8 綜合療法

包括針灸或小針刀配合中藥外洗、內(nèi)服、封閉療法，手法配合中藥熏洗療法等。

總之，跟痛癥病因復(fù)雜，存在療程長、見效慢以及治療方法局限性，大多數(shù)跟痛癥患者經(jīng)適當(dāng)?shù)姆鞘中g(shù)治療后，癥狀可緩解，僅少數(shù)頑固性跟痛癥患者真正需要手術(shù)治療。跟痛癥的治療方法還有待于進(jìn)一步研究，以發(fā)現(xiàn)更加安全、方便、療效好的治療方法，更好地為臨床服務(wù)。

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