帕麗達·木塔西

結(jié)核性中耳炎9例臨床診治分析

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目的 早期診斷，早期治療，防止嚴重的聽力損失及并發(fā)癥的發(fā)生，以免漏診，明確診斷及治療。方法 選取9例結(jié)核性中耳炎患者，采取臨床檢查明確診斷后手術(shù)治療和抗結(jié)核、支持治療。合并有中耳膽脂瘤,或引流不暢、抗結(jié)核治療無效者,全麻插管麻醉下行“右耳鼓室鼓竇探查術(shù)+乳突根治術(shù)”。結(jié)果 出院后續(xù)服抗結(jié)核藥0.5～1年左右，門診換藥，隨訪結(jié)果顯示患者病情痊愈，干耳，術(shù)腔均上皮化，無復發(fā)，面癱完全恢復。結(jié)論 結(jié)核性中耳炎臨床表現(xiàn)不典型，易誤診或漏診，應(yīng)引起臨床醫(yī)生重視，并給予及時診斷及治療。結(jié)核性中耳炎合并面癱等嚴重并發(fā)癥時，應(yīng)行手術(shù)清除中耳內(nèi)炎性肉芽組織及死骨， 通暢引流，防止并發(fā)癥，并于術(shù)后行常規(guī)抗感染治療合并抗結(jié)核治療。

結(jié)核性中耳炎；并發(fā)癥；乳突根治術(shù)

結(jié)核性中耳炎是在醫(yī)學臨床中表現(xiàn)較少的病癥。由結(jié)核桿菌感染所致，以受感染組織肉芽腫形成和細胞介導的過敏反應(yīng)為特征的慢性細菌感染性疾病，繼發(fā)于肺結(jié)核或胃腸結(jié)核[1]。近年來，其發(fā)病率在全球范圍內(nèi)都有不同程度的上升，尤其是肺外結(jié)核，對于此類病例的報道在許多的國家都有不同程度的報道[2]。本研究對9例結(jié)核性中耳炎患者臨床資料進行回顧性分析，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2002年1月～2012年12月結(jié)核性中耳炎患者9例，其中男5例,女4例；年齡2～39歲。病程3個月～3年;誤診1例，7例雙耳發(fā)病，2例單耳發(fā)病，單耳發(fā)病,既往均有耳漏史,黏膿性分泌物，耳痛合并同側(cè)頭疼。均有不同程度聽力下降。?？茩z查:均為鼓膜緊張部穿孔,外耳道并鼓室肉芽3例,肉芽為蒼白色或粉紅色。聽力學檢查:8例患者聽閾40～70 dB之間,均為傳導性耳聾,1例患兒同齡小不配合檢查聽力?；颊呔?jīng)顳骨CT掃描,顯示鼓室、鼓竇、乳突腔內(nèi)軟組織影,鼓室及乳突有骨質(zhì)破壞,其中3例乳突腔內(nèi)死骨形成,術(shù)前X線胸片示肺結(jié)核5例,外耳道肉芽組織病理學檢查明確為結(jié)核,其余3例X 線胸片正常,術(shù)前均診斷為慢性化膿性中耳炎合并膽脂瘤。

1．2 誤診1例臨床資料 患兒男性，2歲，哈薩克族，因右耳反復流膿伴消瘦3個月，頸部發(fā)現(xiàn)腫塊，右側(cè)面癱1個月，以慢性中耳炎（膽脂瘤型）合并面癱為診斷收入院。體檢：營養(yǎng)差，精神差，頸部雙側(cè)可觸及2～3個蠶豆大小皮下結(jié)節(jié)，表面不平，質(zhì)地硬，可活動，頸軟，無抵抗，皮膚彈性差，耳科檢查:雙側(cè)耳廓無畸形,左外耳道通暢,右側(cè)外耳道可見膿性分泌物，稀薄，呈黃色，有臭味，外耳道腫脹，鼓膜無法查出（患兒不配合查體），右側(cè)額文消失，右側(cè)鼻唇溝消失，右眼閉合不全，口角向左歪斜。入院后常規(guī)檢查：血常規(guī)：白細胞46.0×109/L，血色素74 g/L胸片：考慮雙肺1型結(jié)核（已鈣化），乳突CT：右耳鼓竇炎，肉芽組織形成，請兒科會診考慮淋巴瘤？建議轉(zhuǎn)科治療，轉(zhuǎn)科后做骨髓穿刺：白細胞17血色素83 g/L，血細胞檢查：類白血病反應(yīng)，確診為：（1）缺鐵性貧血，類白血病反應(yīng)；（2）右耳中耳鼓竇炎并周圍性面癱；（3）頜下淋巴結(jié)炎，治療上給抗炎，支持，輸血后患兒病情明顯好轉(zhuǎn)，頸部包塊有所縮小，白細胞下降至17×109/L，除外惡性淋巴瘤轉(zhuǎn)本科。

1．3 方法 誤診患者轉(zhuǎn)科后病情平穩(wěn)后在全麻插管麻醉下行“右耳鼓室鼓竇探查術(shù)”，術(shù)中發(fā)現(xiàn)外耳道后壁骨質(zhì)破壞，術(shù)腔充滿肉芽組織和壞死骨片，鼓室蓋，鼓竇蓋已破壞，暴露硬腦膜，色正常，中耳結(jié)構(gòu)破壞，前下方組織松軟，分離是大量紫色血液滲出，考慮頸靜脈球已破壞，立即明膠海綿止血，徹底清理病灶，取出物送病檢。術(shù)腔碘仿紗條填塞，縫合切口，加壓包扎。術(shù)后保持呼吸道通常，吸氧，抗炎，止血，補液，營養(yǎng)支持等治療。術(shù)后第四日病檢回報：有少量死骨，纖維組織發(fā)生變性，壞死。病理診斷：膽脂瘤型中耳炎。請術(shù)后第7天拆線，取出術(shù)腔填塞物，定時換藥，術(shù)后第8天開始患兒發(fā)燒，體溫39.9℃，腹脹，無排氣，查體：腹部膨隆，心率快，呼吸急促，急查血常規(guī)，電解質(zhì)，白細胞27.0×109/L，血色素55 g/L，血小板533×109/L，鉀2.97 mmol/L,在小兒科醫(yī)師指導下給補鉀，肛管排氣，輸血，隔日輸血漿，抗感染等治療后緩解病情。幾天后患兒出現(xiàn)全身浮腫，呼吸急促，體溫不穩(wěn)定，無排氣，腹脹，請外科會診考慮麻痹性腸梗阻，建議做腹部透視，肝臟B超。顯示：胸腔，腹腔中有少量胸水，腹水，排除腸梗阻。肺部拍片：雙肺門淋巴結(jié)核，胸膜炎，急查血漿蛋白，血沉，蛋白低，請肺科會診指示：診斷為結(jié)核性胸膜炎，腹膜炎。給予抗?jié)?，抗炎，報病危，輸白蛋白，術(shù)后標本再次病檢：有少量死骨，纖維組織發(fā)生變性，壞死。符合結(jié)核性中耳炎合并膽脂瘤，診斷明確為：結(jié)核性中耳炎并發(fā)結(jié)核性胸膜炎，腹膜炎。再次請小兒科會診建議轉(zhuǎn)科治療，轉(zhuǎn)科診斷：（1）結(jié)核性中耳炎并面癱。（2）貧血。（3）雙肺門淋巴結(jié)核。（4）結(jié)核性胸膜炎。（5）低蛋白血癥。在兒科住院期間，鞏固治療，加強營養(yǎng)及免疫力，其余8例患者結(jié)核性中耳炎合并肉芽組織膽脂瘤形成，在全麻下行“乳突根治術(shù)”術(shù)腔充滿肉芽組織和壞死骨片，3例患者有膽脂瘤，中耳結(jié)構(gòu)破壞，徹底清理病灶后送病檢，碘仿紗條填塞術(shù)腔。術(shù)后病檢回報：結(jié)核，3例患者合并有膽脂瘤，取出術(shù)腔紗條后用利福平沙條換藥，術(shù)后抗?jié)持委?.5～1年。

2 結(jié)果

出院后續(xù)服抗結(jié)核藥0.5～1年左右，本科室門診換藥，隨訪1～2年，病情痊愈，干耳，術(shù)腔均上皮化，無復發(fā)，面癱完全恢復。

3 討論

結(jié)核性中耳鼓竇炎合并面癱為少見，多見于嬰幼兒，多繼發(fā)于其他結(jié)核病變，主要是肺結(jié)核之后，原發(fā)性者少見。病原菌可循咽鼓管侵入中耳或經(jīng)血液循環(huán)或淋巴系統(tǒng)侵入中耳及乳突。結(jié)核性中耳炎的患兒治療后才能體會到我們對結(jié)核性中耳炎的認識不夠深刻。術(shù)前術(shù)后未及時使用抗癆藥物，出現(xiàn)并發(fā)癥（胸水、腹水、低蛋白），凡遇耳部疾患，經(jīng)常規(guī)治療未見明顯好轉(zhuǎn)或反而加重者，應(yīng)考慮是否是結(jié)核，應(yīng)重視X線拍片檢查，勿濫用激素，必要時行活組織病檢。其中誤診的主要原因為患者的癥狀表現(xiàn)的不明顯、詢問病史情況不仔細、耳科檢查不仔細以及綜合分析不全面?！敖Y(jié)核性中耳炎”病例較少見,臨床醫(yī)生經(jīng)驗少，臨床表現(xiàn)不典型,術(shù)前影像學檢查常無特異表現(xiàn),檢測手段受限,容易誤診。 結(jié)核菌素試驗等檢查?；颊哂幸韵虑闆r特別注意：（1）病程短、無明顯發(fā)病誘因；（2）抗生素治療效果不佳,容易復發(fā)；（3）肉芽呈蒼白色；（4）早期出現(xiàn)嚴重聽力下降甚至感音神經(jīng)聾者；（5）顳骨CT提示骨質(zhì)破壞嚴重,特別是出現(xiàn)死骨者；（6）有結(jié)核病史或既往史[3-4]、結(jié)核接觸史者,特別是嬰幼兒未接種卡介苗而出現(xiàn)結(jié)核中毒癥狀者；（7）面癱發(fā)生早者，應(yīng)及時行耳道分泌物結(jié)核桿菌培養(yǎng)、PCR、PPD、胸片、結(jié)核抗體、鼓室肉芽活檢等檢測進一步檢查排除確診,以免漏診。確診后,治療包括全身和局部抗結(jié)核治療藥物的應(yīng)用、手術(shù)治療和支持治療。對于急性開放性肺結(jié)核合并結(jié)核性中耳炎時,早期有效的抗結(jié)核治療可以防止嚴重的聽力損失及并發(fā)癥的發(fā)生。對那些引流通暢、無并發(fā)癥的結(jié)核性中耳炎患者應(yīng)積極抗結(jié)核治療。對于合并有中耳膽脂瘤,或引流不暢、抗結(jié)核治療無效,或合并有顱內(nèi)外并發(fā)癥者,則應(yīng)及時手術(shù)治療,同時聯(lián)合抗結(jié)核治療。加深對結(jié)核性中耳炎臨床表現(xiàn)的認識,以及時確診,減少漏診[5]。

[1] 黃選兆，汪吉寶，孔維佳.實用耳鼻咽喉頭頸外科學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2008，2：1173-1176.

[2] 張建，王凱，張宇園，等.結(jié)核性中耳炎臨床診治分析[J]．現(xiàn)代實用醫(yī)學，2012，24(1):101．

[3] 孫淑清，陳志，白春風.結(jié)核性中耳炎誤診1列分析[J]．中華耳科學雜志，2010,8（2）:23.

[4] 李同美，楊燁，張倩.結(jié)核性中耳炎12例臨床觀察[J]．聽力學與言語疾病雜志，2005,13（6）:454.

[5] 李志勇，劉世喜，鄒劍，等.結(jié)核性中耳乳突炎的誤診原因探討[J]．臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2013，27（22）:1252-1254.

10.3969/j.issn.1009-4393.2014.33.043

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