蔡長華

遼寧省人民醫(yī)院麻醉科，遼寧沈陽 110016

慢性疼痛可由多種原因引起，常表現(xiàn)為難治性頑固性疼痛，嚴重影響健康。臨床上多種治療方法療效不佳，尋找效果好及副作用少的治療方法是醫(yī)學研究的熱點。20世紀60年代，Shealy等[1]首先提出用脊髓電刺激(spinal cord stimulation，SCS)治療疼痛，并取得初步療效，為疼痛治療開辟了新的路徑。此后，對SCS治療慢性疼痛的報道不斷增多[2－7]，對緩解疼痛性疾病癥狀起到一定作用。本文對目前SCS治療慢性疼痛研究現(xiàn)狀作一綜述。

1 方法學及可能機制

1.1 方法學 SCS設備系統(tǒng)包括三部分，即電極、電纜線及脈沖發(fā)生器。SCS是將電極植入硬膜外間隙，對支配疼痛區(qū)域的脊神經(jīng)進行電刺激，以緩解局部疼痛并可使刺激區(qū)域血管擴張，有利于疾病治愈。電極植入方法:患者俯臥于手術臺上，腹部墊薄枕并給予適量鎮(zhèn)靜藥使患者更舒適。一般在局麻下行硬膜外穿刺，定位穿刺點:上肢病變定位于C2～C5之間，下肢病變定位于 T11～L1之間[2]。局部皮膚消毒后，將Touhy針穿刺入硬膜外間隙，經(jīng)穿刺針引導植入多頭刺激電極(多為4頭，美國美敦力公司生產(chǎn))，在X線引導下將電極植入到預定位置。電極尾端穿過皮下隧道與脈沖發(fā)生器相接，然后給予試驗性刺激，觀察患者反應。一方面觀察電刺激后患者是否出現(xiàn)異感;另一方面觀察異感是否覆蓋病灶區(qū)域，根據(jù)患者感覺判斷電極位置是否正確，并可進行調(diào)整。電極刺激參數(shù)選擇:脈寬0.2～0.3 ms、頻率50～60 Hz、刺激電流強度1.5～1.6 V，以患者感覺無明顯不適為宜[3]。應首先進行試驗性刺激以觀察該方法是否有效，時間一般為2～7 d，其止痛效果可用VAS法進行測定。如果患者疼痛程度減輕≥50%，則可固定刺激電極，脈沖發(fā)生器埋置于皮下適當位置，繼續(xù)對患者給予SCS治療，否則放棄。建議此操作應在層流手術間進行，操作結束后用抗生素預防感染[8]。

1.2 可能機制 Tanaka等[4]用大鼠實驗發(fā)現(xiàn)，SCS可引起周圍血管擴張，其持續(xù)時間與SCS刺激強度有關。脊髓后根神經(jīng)切斷后可阻止該現(xiàn)象發(fā)生，說明血管擴張不僅與交感神經(jīng)活動有關，也與SCS逆向激活脊髓感覺神經(jīng)傳入纖維有關，而靜脈注射神經(jīng)節(jié)阻滯藥六甲溴銨對此無影響。SCS可減輕疼痛的機制不十分清楚，一般認為與SCS抑制脊髓對痛覺傳入有關。

痛覺由粗的Aδ神經(jīng)纖維與細的C神經(jīng)纖維傳入脊髓，在脊髓膠狀質內(nèi)與T細胞形成突觸，經(jīng)脊髓丘腦束傳入高級中樞。按照閘門控制理論[9]，Aδ神經(jīng)纖維抑制T細胞對痛覺傳入，而C神經(jīng)纖維增強T細胞對痛覺傳入，SCS可激活Aδ神經(jīng)纖維的這種作用，從而抑制痛覺傳入。減輕疼痛的同時也可增加交感神經(jīng)引起的血管收縮。

2 應用SCS后的臨床表現(xiàn)

2.1 微循環(huán)的變化[4]SCS可使微循環(huán)毛細血管網(wǎng)密度增加、紅細胞流速增加，經(jīng)皮氧分壓(transcutaneous oxygen pressure，TcpO2)增加，血液輸送氧量增加，有利于局部病情改善。Barron等[10]提出SCS刺激大鼠L2～3脊髓節(jié)段，用Doppler探頭放在后爪腳墊部位進行監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)皮膚血流增加、血管阻力下降，進一步實驗還發(fā)現(xiàn)脊髓電刺激引起下肢血管舒張不需要上位脊髓參與，脊髓突觸參與了脊髓電刺激引起的血管舒張，參與脊髓突觸整合的反射環(huán)路位于下胸部及腰部脊髓。Tanaka等[4]的研究顯示，10例下肢嚴重缺血性病變患者應用SCS，其中8例出現(xiàn)潰瘍經(jīng)保守治療無效，而應用SCS幾個月后隨訪，3例潰瘍完全愈合，可能與應用SCS后病灶區(qū)域血管舒張、血流量增加有關。

2.2 疼痛減輕 用VAS表示疼痛減輕程度可分為4等:疼痛減輕75.0%～100%為優(yōu)，減輕50.0%～74.9%為良，減輕25.0%～49.9%為可，減輕0～24.9%為劣[11]。一組回顧性研究SCS治療138例頑固性疼痛患者[5]，SCS前VAS在8～10分患者占90%，治療1年后減少至35.0%，效果滿意。Kumar等[6]在235例頑固性疼痛患者中連續(xù)用SCS，開始時80.0%患者感覺止痛效果滿意，隨訪5年后仍有59.0%患者感覺止痛效果滿意，同時使日?；顒幽芰υ黾?，改善生活質量，與SCS抑制疼痛及引起病灶區(qū)血管擴張有關。有研究顯示，長期應用SCS，患者血中內(nèi)啡肽及腦啡肽濃度升高，可能有利于增加止痛效果[7]。

2.3 對下肢缺血性病變保肢率的影響 有個案報道，高齡下肢嚴重缺血性病變患者(Fontaine四級)，經(jīng)歷1年SCS治療后，患者疼痛明顯減輕，VAS從治療前10分降至3分，跛行癥狀明顯減輕，行走距離增加6倍，潰瘍面積逐漸縮小直至愈合，增加了保肢機會[12]。還有研究表明，下肢嚴重缺血性病變患者，SCS治療1年后保肢率為78.0%，對照組為45.0%[2]。但也有資料顯示，SCS半年后疼痛明顯減輕(P＜0.05)，但隨訪2年結果顯示，兩組保肢率無差別[13]。

2.4 用SCS后患者滿意度 有回顧性研究表明，對40例頑固性后背痛SCS刺激5～19個月患者滿意度進行調(diào)查[3]，結果顯示，60%患者癥狀得到改善，78.1%患者認為應該推薦該方法給其他同樣患者，69.0%患者對治療效果滿意，75.0%患者認為再患同樣疾病仍然用SCS治療。Logistic回歸分析表明，年齡、性別、SCS前患者所經(jīng)過手術次數(shù)以及SCS后治療時間長短與滿意度無關聯(lián)，而SCS前患病時間與滿意度有關聯(lián)，但差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。

3 適應證和禁忌證

3.1 適應證 Mekhail等[14]回顧性總結707例慢性疼痛患者經(jīng)SCS治療后發(fā)現(xiàn)，在復雜性區(qū)域疼痛綜合征(complex reginal pain syndrome，CRPS)、后背手術失敗綜合征(failed back surgical syndrome，F(xiàn)BSS)、周圍血管疾病(peripheral vascular disease，PVD)以及內(nèi)臟痛(visceral pain)包括胸、腹、盆腔臟器等疼痛性患者，經(jīng)刺激試驗止痛效果較好而繼續(xù)實行刺激治療的患者占75.0%，而以CRPS1型占比例最高(83.0%)，PVD患者比例最低(69.0%)，但差異無統(tǒng)計學意義，能否預示療效差異有待證實。南非疼痛及麻醉醫(yī)師協(xié)會在臨床應用SCS建議中，按治療效果不同列出其臨床適應證:(1)繼發(fā)于腰椎、頸椎手術后的神經(jīng)病理性疼痛(failed back/neck surgical syndrome，F(xiàn)BSS/FNSS);(2)復雜性區(qū)域疼痛綜合征(complex regional pain syndrome，CRPS);(3)繼發(fā)于周圍神經(jīng)損傷的神經(jīng)病理性疼痛;(4)外傷或照射引起的臂叢神經(jīng)損傷后疼痛;(5)幻肢痛;(6)脊柱手術后的軸性痛;(7)肋間神經(jīng)痛(如開胸術后或帶狀皰疹后);(8)與脊髓損傷(但保留后索功能)后相關的疼痛;(9)非脊髓損傷引起的中樞性疼痛;(10)脊髓損傷(臨床上后索功能完全喪失)后的疼痛;(11)會陰或肛門直腸疼痛;(12)全部脊髓橫斷傷后疼痛;(13)非缺血性損傷后疼痛;(14)神經(jīng)根性撕脫傷后疼痛。其中(1)～(4)項為1類適應證(good indications)，效果較好(likely to respond)。(5)～(8)項為2類適應證(intermediate indications)效果較差(may respond)。(9)～(11)項為 3類適應證(poor indications)，效果不好。(12)～(14)項為4類適應證(unresponsive)，效果最差。除內(nèi)臟痛[14，15]、周圍血管疾病(peripheral vascular disease，PVD)[14]外，周圍神經(jīng)病變(peripheral neuropathy)[6]、頑固性心絞痛(refractory angina)[16]及多發(fā)性硬化癥 (multiple sclerosis)后疼痛[17]等也有療效較好的報道。

3.2 禁忌證 有以下疾病或癥狀者禁用SCS[18]:(1)心肌梗死在3個月以內(nèi);(2)不能控制的疾病如嚴重高血壓或糖尿病等;(3)人格障礙或心理不穩(wěn)定;(4)妊娠期;(5)對植入性心律轉復除顫器(ICD)或起搏器依賴者;(6)局部感染;(7)嚴重的脊柱解剖異常致電極不能植入;(8)用抗凝藥患者;(9)藥物依賴患者。

4 并發(fā)癥及其處理

資料顯示，SCS治療后并發(fā)癥發(fā)生率為19.5%[3]，主要有以下幾方面:(1)電極位置改變[3]，可根據(jù)患者感覺或用X線輔助將電極調(diào)整至正確位置;(2)血腫、褥瘡、局部感染及局部皮膚發(fā)紅，多發(fā)生在皮下隧道及脈沖發(fā)生器埋置部位，與其位置表淺有關。感染多由金黃色葡萄球菌引起，可用抗生素治療。Franzini等[19]報道1例硬膜外巨大血腫，患者男性，68歲，L3椎體外傷性骨折經(jīng)治療后遺留右下肢嚴重銳痛、灼痛，用SCS治療，L1椎板切開放置電極，術后2 h患者出現(xiàn)弛緩型完全性癱瘓，CT及MRI診斷為硬膜外巨大血腫形成，立即行手術清除血腫，脊髓感覺運動功能基本恢復，繼續(xù)用SCS治療，效果較好。術后應嚴密觀察患者;(3)電極斷裂，患者表現(xiàn)為刺激異感突然消失，通過調(diào)整刺激參數(shù)仍無反應，原因與Touhy針穿刺時針體與脊柱夾角過大(多大于80°)有關，應減小穿刺角度。處理方法是將斷裂處重新連接即可;(4)排斥反應;(5)腦脊液漏。

5 結語

SCS在臨床應用已40余年，治療后多數(shù)患者疼痛減輕，也有患者應用后效果不佳。由于多數(shù)患者在應用SCS前已經(jīng)過各種藥物治療或手術治療，其療效不佳從而選擇SCS治療。由于疼痛機制的復雜性及患者病情多樣性，治療效果可能不同。另外，慢性疼痛患者多存在心理上的抑郁，因此在應用SCS前應對病情進行綜合評估，并對患者心理進行疏導，以改善治療效果[3，5]。隨著科學技術發(fā)展及醫(yī)療設備改進，SCS療效也會有所提高，并發(fā)癥會有所減少。臨床罕見SCS引起副作用報道，因而應提倡SCS應用并擴大適應證范圍。近來有報道提出了有關SCS臨床應用規(guī)范化的建議，包括SCS應用時間、患者的選擇、并發(fā)癥的預防等[8]。

最近，Buyten等[20]報道了應用高頻SCS治療相關疼痛療效獲得改善，部分地彌補了原來SCS療法的不足，其具體的治療機制有待于進一步探討。Lepski等[21]應用SCS與局部軟組織內(nèi)神經(jīng)電刺激相結合的方法進行頑固性疼痛治療，療效較好，也反映了SCS治療的新進展。

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