夏 鵠

解放軍第306醫(yī)院急診部，北京 100101

呼吸道感染是危害人類生命健康的常見重大疾病。對(duì)急診科就診病因的一項(xiàng)調(diào)查顯示，各種感染或合并感染占急診就診原因的第一位，而其中急性呼吸道感染又排名第一。老年患者中因呼吸道感染引發(fā)的呼吸衰竭和心力衰竭導(dǎo)致的死亡占老年人死亡病因的第一位。因此，對(duì)呼吸道感染的及時(shí)診斷和正確處理是提高療效、減少死亡率的關(guān)鍵。

然而，急診醫(yī)生面對(duì)一個(gè)感染患者時(shí)最大的困惑是無(wú)法在第一時(shí)間獲取病原學(xué)資料。由于病原學(xué)檢查的滯后性使臨床醫(yī)生不得不求助于廣譜抗生素的經(jīng)驗(yàn)性使用，使得細(xì)菌耐藥問題越來(lái)越嚴(yán)重，而經(jīng)驗(yàn)性治療有時(shí)顯得不那么有效。理想狀況是進(jìn)行病原學(xué)的臨床判斷，有針對(duì)性地進(jìn)行治療。有針對(duì)性的治療取決于對(duì)社區(qū)獲得性感染病原學(xué)的流行病原學(xué)調(diào)查，對(duì)病原菌的耐藥情況的了解和病原學(xué)檢查的進(jìn)展。正確判斷和診斷則是正確治療的前提，也是防止抗生素濫用的關(guān)鍵。

1 社區(qū)獲得性感染病原學(xué)的流行病學(xué)概況

急診就診的呼吸道感染患者大多數(shù)為急性感染，其中主要為社區(qū)獲得性呼吸道感染(community acquired respiratory tract infections，CARTI)，包括上呼吸道感染和社區(qū)獲得性肺炎(Community acquired pneumonia，CAP)。國(guó)內(nèi)外的流行病學(xué)調(diào)查表明，CARTI最常見的病原體有肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌、大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、金黃色葡萄球菌及非典型病原體等。非典型病原體又包括肺炎支原體和肺炎衣原體、病毒等。2006年劉又寧等[1]公布了2003年12月至2004年11月間我國(guó)7個(gè)城市12個(gè)中心的大項(xiàng)CAP病原體流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果。結(jié)果顯示:肺炎鏈球菌占10.3%，流感嗜血桿菌占9.2%，肺炎克雷伯桿菌占6.1%，嗜肺軍團(tuán)菌占5.1%，而非典型病原體檢出率最高，為31.3%，其中支原體最常見，占20.7%。另外約11.5%的CAP患者為混合感染，其中10.2%患者為細(xì)菌合并非典型病原體感染，肺炎支原體是最常見的混合感染病原體，以肺炎支原體混合流感嗜血桿菌(2.1%)和肺炎鏈球菌(2.0%)多見。

除細(xì)菌感染外非典型病原體感染需引起重視。2011年柳葉刀雜志上發(fā)表的一篇題為“Viral pneumonia”[2]的報(bào)道表明，過去的研究中沒有給予病毒性CAP足夠的認(rèn)識(shí)。數(shù)據(jù)顯示，每年有2億病毒性CAP患者，其中成人和兒童各占一半。兒童中呼吸道合胞病毒、鼻病毒、人類肺間質(zhì)病毒、人類博卡病毒、副流感病毒是引起CAP的常見病毒。推測(cè)成人CAP中病毒感染約占1/3，其中有部分合并細(xì)菌感染。國(guó)內(nèi)的研究也顯示了類似的結(jié)果。一項(xiàng)針對(duì)成人急性呼吸道感染的非細(xì)菌病原體抗體的研究表明，非細(xì)菌性病原體抗體的檢出率依次為:肺炎支原體感染率為46.65%，呼吸道合胞病毒為28.34%，甲型流感病毒為20.52%，乙型流感病毒為11.07%，腺病毒為8.79%，副流感病毒6.51%。并且29.97%的成人為二重以上的非典型病原體感染[3]。

2 社區(qū)獲得性感染病原學(xué)耐藥性概況

近期，王輝等[4]對(duì)中國(guó)6城市11家醫(yī)院分離的1793株非重復(fù)性社區(qū)獲得性呼吸道感染病原菌耐藥性進(jìn)行了分析。結(jié)果顯示，金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌及其他鏈球菌對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類抗生素耐藥性普遍增加(耐藥率為53%～87%)。肺炎鏈球菌對(duì)部分三代頭孢菌素的耐藥性也達(dá)40%以上。肺炎克雷伯桿菌平均有38.8%的菌株ESBLs(Extended-Spectrum β-lactamase)陽(yáng)性，且不同醫(yī)院間差別較大，廣州呼吸病研究所分離的40株肺炎克雷伯ESBL均陽(yáng)性，而上海瑞金醫(yī)院分離的40株肺炎克雷伯菌ESBL陽(yáng)性率僅10%。肺炎克雷伯菌在三代頭孢中耐藥率最低的是頭孢他定(18.1%)，對(duì)頭孢克羅、頭孢呋辛的耐藥率為40%以上。流感嗜血桿菌及卡他莫拉菌對(duì)多數(shù)抗生素耐藥性均不高。莫西沙星對(duì)上述常見呼吸道感染病原菌仍保持較高抗菌活性。多項(xiàng)調(diào)查顯示，肺炎支原體對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類抗生素耐藥率也逐漸增加，兒童高達(dá)90%[5，6]，成人高達(dá)69%[7]。這些研究結(jié)果提示，經(jīng)驗(yàn)性地選擇大環(huán)內(nèi)酯類抗生素聯(lián)合β-內(nèi)酰胺類抗生素治療社區(qū)獲得性感染可能導(dǎo)致60%左右的患者不能獲得滿意效果。呼吸喹諾酮類特別是莫西沙星除病毒感染不能覆蓋外，對(duì)大多數(shù)社區(qū)獲得性感染病原體有較好的抗菌活性。

3 可能的病原學(xué)判斷方法

急診醫(yī)生面對(duì)如此復(fù)雜的急性呼吸道感染病原學(xué)的構(gòu)成，應(yīng)根據(jù)以下幾方面進(jìn)行快速判斷:(1)不忽略常規(guī)檢查:血常規(guī)與CRP(C-reaction protein)是感染患者最常用的檢測(cè)指標(biāo)。絕大多數(shù)細(xì)菌感染者白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞明顯增高，CRP增高，而且增高程度與感染程度呈正相關(guān)。反之，白細(xì)胞總數(shù)不高或降低，C反應(yīng)蛋白不高或輕度增高(增高程度與體溫升高程度不成比例)則提示為非典型病原體感染。(2)善用痰涂片等傳統(tǒng)病原學(xué)診斷技術(shù):由于細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)結(jié)果需要2～3 d才能獲得，所以痰標(biāo)本涂片革蘭染色是快捷、可靠的病原學(xué)診斷的方法之一。好的微生物實(shí)驗(yàn)室僅僅需要30 min就可以獲得痰涂片革蘭染色的結(jié)果。如果在顯微鏡下看到典型的矛頭成對(duì)的革蘭陽(yáng)性球菌，可能為肺炎鏈球菌感染;如果在鏡下僅看到大量白細(xì)胞，未見細(xì)菌，也具有臨床意義，此時(shí)需要考慮是否存在支原體、衣原體或病毒的感染。抗生素應(yīng)用前應(yīng)盡可能留取病原學(xué)標(biāo)本，如痰液、血液標(biāo)本進(jìn)行培養(yǎng)，一旦初始治療失敗對(duì)下一步治療具有指導(dǎo)意義。對(duì)于治療效果不好而屢次痰標(biāo)本檢測(cè)陰性的重癥肺炎患者應(yīng)該借助纖支鏡獲取痰液標(biāo)本。

4 新病原學(xué)檢查方法對(duì)臨床指導(dǎo)作用的展望

在重視病原學(xué)監(jiān)測(cè)診斷的今天，新的微生物診斷技術(shù)的發(fā)展和普及將對(duì)呼吸道感染的診治產(chǎn)生積極影響。(1)國(guó)外新的床旁病原學(xué)診斷技術(shù)(point of-care test，POCT)逐漸進(jìn)入臨床，越來(lái)越多地影響著呼吸道感染的診治。肺炎鏈球菌尿抗原、軍團(tuán)菌尿抗原檢測(cè)、A群溶血鏈球菌快速抗原檢測(cè)、流感病毒快速病原檢測(cè)是其中比較成熟的幾種。微生物實(shí)驗(yàn)室在20 min內(nèi)即可發(fā)出報(bào)告。因此，臨床醫(yī)生可以根據(jù)檢驗(yàn)結(jié)果調(diào)整抗感染治療的方案。Sorde等[8]研究發(fā)現(xiàn)，尿抗原診斷肺炎鏈球菌肺炎的特異度高達(dá)96%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為88.8%～96.5%。在流感流行季節(jié)，流感病毒快速抗原檢測(cè)能夠幫助臨床醫(yī)生區(qū)別病毒感染還是細(xì)菌感染，對(duì)于流感病毒抗原檢測(cè)陽(yáng)性的患者，醫(yī)生可以僅應(yīng)用抗病毒藥物，而不應(yīng)用廣譜抗菌藥物。北京朝陽(yáng)醫(yī)院一項(xiàng)研究證明[9]，流感病毒快速檢測(cè)的敏感度為77.1%，特異度為70.1%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為78.6%，陰性預(yù)測(cè)值為68.2%。流感病毒快速檢測(cè)提高了抗病毒治療的比例，降低了抗菌藥物的使用比例。(2)分子病原學(xué)診斷技術(shù)是未來(lái)的發(fā)展方向:以前采用傳統(tǒng)方法檢測(cè)，社區(qū)獲得性肺炎最高只有50%的病原學(xué)診斷陽(yáng)性率。通過分子診斷技術(shù)，對(duì)不明原因肺炎的認(rèn)知程度逐漸增加。近期研究表明，應(yīng)用分子病原學(xué)診斷方法，肺炎病原生物檢出率可以提高到67%。與傳統(tǒng)微生物方法比較，實(shí)時(shí)定量PCR技術(shù)不但可以提高呼吸道病毒的檢出率，也可以提高肺炎鏈球菌的檢出率。分子生物學(xué)檢測(cè)方法將成為實(shí)驗(yàn)室診斷主要的發(fā)展方向。目前，分子生物學(xué)檢測(cè)方法的研究熱點(diǎn)包括高通量(可以同時(shí)檢測(cè)多種病原體)，標(biāo)準(zhǔn)化(包括從檢測(cè)樣本的選擇，核酸提取方法和反應(yīng)體系的優(yōu)化，以及最終的結(jié)果判讀標(biāo)準(zhǔn)等)，自動(dòng)化(可實(shí)現(xiàn)從核酸提取到檢測(cè)完成的全程自動(dòng)化)。

臨床醫(yī)生與微生物檢驗(yàn)人員密切合作，提高病原學(xué)檢驗(yàn)的陽(yáng)性率，重視病原學(xué)的分析和診斷，將有助于對(duì)呼吸道感染的治療從“正確”走向“準(zhǔn)確”。

[1]劉又寧，陳民鈞，趙鐵梅，等.中國(guó)城市成人社區(qū)獲得性肺炎665例病原學(xué)多中心調(diào)查[J].中華結(jié)核和呼吸雜志，2006，29(1):3－8.

[2]Ruuskanen O，Lahti E，Jennings LC，et al.Viral pneumonia[J].Lancet，2011，337(9773):1264 －1275.

[3]曾瑜，陳曉玲，孫云芝，等.血清肺細(xì)菌性病原體抗體在成人和兒童呼吸道感染患者中的差異性分析[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2012，8(7):1191 －1193.

[4]王輝，劉亞麗，陳民鈞，等.2009－2010年中國(guó)六城市成人社區(qū)獲得性呼吸道感染病原菌耐藥性監(jiān)測(cè)[J].中華結(jié)核和呼吸雜志，2012，35(2):113 －119.

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[9]李冉，曹彬，崔樹峰，等.流感病毒快速檢測(cè)法在北京地區(qū)2007－2008流感季節(jié)中的應(yīng)用[J].中華檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2009，32(1):51－54.