楊越濤，馬柏強(qiáng)，王 孟，張連陽

腹部損傷是臨床常見傷型之一，早期診斷和早期治療是提高腹部創(chuàng)傷救治成功率、減少傷殘率和降低傷者死亡率的關(guān)鍵因素。目前，臨床上對(duì)于腹部創(chuàng)傷的探查主要行開放手術(shù)，但常規(guī)開放手術(shù)存在創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多、術(shù)后康復(fù)緩慢、手術(shù)導(dǎo)致二次創(chuàng)傷等弊端，且傳統(tǒng)手術(shù)定位不精準(zhǔn)，常需擴(kuò)大切除，導(dǎo)致器官功能受損明顯。對(duì)于腹部微創(chuàng)傷傷員，采用腹腔鏡手術(shù)探查，可以極小的損傷完成診斷和損傷控制。對(duì)于本身有開放性傷道的傷員，通過傷道即可進(jìn)行腔鏡探查，避免常規(guī)開放探查術(shù)引起的二次創(chuàng)傷。

臨床資料

1 一般資料

收集溫州醫(yī)學(xué)院第六附屬醫(yī)院2013年5月～12月31例患者資料，男性21例，女性10例； 年齡21～59歲，平均42.7歲。致傷原因: 道路交通傷23例，墜落傷5例，刀刺傷2例，毆打傷1例； 其中穿透性傷2例，鈍性傷29例。受傷至手術(shù)時(shí)間2～90h，平均8.3h。

納入標(biāo)準(zhǔn)： (1) 影像學(xué)確診的腹部創(chuàng)傷傷員； (2) 年齡18～60歲； (3) 血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定； (4) 生命體征(血壓、呼吸、心率)穩(wěn)定； (5) 有能力依從研究方案、自愿參加本研究并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)： (1) 大出血/重度腹腔感染伴休克； (2) 嚴(yán)重心、腦、肝、腎等系統(tǒng)嚴(yán)重疾??； (3) 妊娠、哺乳期婦女； (4) 依從性差，難以完成治療者； (5) 嚴(yán)重的免疫功能缺陷者； (6) 濫用藥物或毒品者。

2 方法

術(shù)前應(yīng)全面評(píng)估,尤其是肺功能和心血管功能。麻醉誘導(dǎo)之前適當(dāng)擴(kuò)容，術(shù)前留置胃管、尿管，預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物。31例均采用氣管插管進(jìn)行全身麻醉，妥善固定氣管插管，避免氣腹后膈肌抬高可致氣管插管移位造成單肺通氣。截石術(shù)位或平臥位，據(jù)損傷臟器可局部墊高, 調(diào)整體位使手術(shù)區(qū)域于較高位。鈍性傷29例于臍下緣做切口，氣腹針注入CO2維持8～10mmHg，穿刺10mm套管，置入30°腹腔鏡，確認(rèn)膈肌完整后上調(diào)到12～15mmHg。穿透傷可直接從傷口置套管，或另經(jīng)臍部做小切口置鏡，以上兩種方法各有1例，據(jù)腹壁及腹內(nèi)臟器的受傷部位和程度,確定顯示屏及術(shù)者位置。將腹腔內(nèi)出血及腸液吸凈(必要時(shí)沖洗)，在腹腔內(nèi)旋轉(zhuǎn)360°觀察全腹情況，確定壁層腹膜是否有傷口，結(jié)合術(shù)前癥狀及體征判斷病變部位，然后逐一重點(diǎn)觀察。受傷部位不十分明確時(shí)，按照以下流程全面探查腹腔： (1) 反Trendelenburg位，行上腹部檢查，左上腹-左膈-脾-胃前壁-右上腹-肝-肝門-十二指腸； (2) 平臥位，以每次5cm前進(jìn)正反兩面檢查腸及系膜2遍，可經(jīng)小切口提出小腸檢查，探查盲腸到直腸兩遍； (3) Trendelenburg位，探查盆腔，包括膀胱、直腸及女性生殖器官； (4) 打開胃結(jié)腸韌帶，探查小網(wǎng)膜囊內(nèi)胃后壁、胰腺、橫結(jié)腸及胰臟等。據(jù)目標(biāo)臟器調(diào)整體位，由淺入深、從下而上分離，鏡下病灶的處理包括: Ⅰ度、Ⅱ度肝脾裂傷行單極電凝、雙極電凝、鈦夾夾閉、縫扎、生物蛋白膠等止血； 腸裂傷行縫合、Endo-GIA修補(bǔ)，腔鏡下切除吻合； 腸漿膜或大網(wǎng)膜裂傷出血行夾閉或縫合止血； 對(duì)診斷明確的胃腸較大穿孔、多處穿孔、Ⅲ度以上肝脾破裂及后腹膜損傷等鏡下處理較困難者中轉(zhuǎn)開腹，術(shù)畢予沖洗腹腔，在手術(shù)部位或盆腔常規(guī)放置引流管[1]。

3 療效指標(biāo)

記錄手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量，術(shù)后觀察每天引流量、術(shù)后并發(fā)癥及住院天數(shù)。

結(jié) 果

31例均在鏡下獲得正確診斷，其中發(fā)現(xiàn)脾破裂13例，小腸破裂8例，小腸穿孔1例，肝臟破裂2例，肝破裂合并脾破裂1例，十二指腸穿孔1例，腸系膜裂傷1例，網(wǎng)膜裂孔撕裂1例，肝破裂合并橫結(jié)腸破裂1例，十二指腸憩室破裂1例，陰性探查1例。腹腔內(nèi)積血或血凝塊聚集的部位，常提示是出血部位。腸管或系膜血跡、結(jié)腸旁溝有少量積血提示出血量小，不再增加說明出血已停止。腸襻被血包圍或浮在血中，結(jié)腸旁溝內(nèi)積血>3cm，提示出血量大。發(fā)現(xiàn)肝裂傷可觀察3～5min，甚至30min以確定出血停止。脾破裂表現(xiàn)為覆蓋脾的網(wǎng)膜被血液或血凝塊頂起并呈藍(lán)色，對(duì)小的或淺表的脾裂傷可觀察30min，穩(wěn)定的血腫則可不擾動(dòng)。小網(wǎng)膜囊內(nèi)有積液、腹腔脂肪壞死或皂化形成黃白斑塊提示胰腺損傷。腹腔內(nèi)見消化液或食物殘?jiān)嬖谙榔茡p，見糞性物多有結(jié)直腸損傷。右側(cè)后腹膜有黃染可見十二指腸損傷。本組13例脾破裂均可見腹腔不同程度積血，部分伴有脾周凝血塊，部分可發(fā)現(xiàn)脾臟裂口； 8例小腸破裂中7例可見明顯黃染，2例有膿苔，另1例經(jīng)用小紗條擦拭探查發(fā)現(xiàn)黃染，再進(jìn)一步探查明確； 肝臟破裂2例均有腹腔積血，肝周有血凝塊，發(fā)現(xiàn)肝臟裂口； 2例十二指腸破裂發(fā)現(xiàn)右上腹后腹膜炎癥水腫，黃染； 腸系膜及網(wǎng)膜裂傷各1例均有腹腔積血及裂傷處活動(dòng)性出血； 橫結(jié)腸破裂1例可見腹腔內(nèi)較多糞性液。4 例脾破裂在腔鏡下行脾切除術(shù)，2例脾破裂術(shù)中出血已止，僅在脾窩放置引流管； 1例腸系膜裂傷及1例網(wǎng)膜裂傷在鏡下進(jìn)行止血治療； 4例小腸破裂在鏡下縫合修補(bǔ)； 1例肝臟破裂在腔鏡下電灼止血，加用生物蛋白膠止血； 1例探查腹腔少量積血，但未發(fā)現(xiàn)明顯損傷，僅放置盆腔引流管。其余因術(shù)中出血較多影響操作及單純腹腔鏡處理經(jīng)驗(yàn)不足中轉(zhuǎn)開腹有關(guān)。

本組患者手術(shù)時(shí)間75～360min，平均137.5min，術(shù)中出血50～2 500ml，平均706.4ml，術(shù)后引流量10～696ml，平均148.1ml。住院天數(shù)3～46d，平均22.1d，術(shù)后并發(fā)切口積液1例，敞開切口引流后換藥至愈合，術(shù)后無高熱及肺部和腹腔感染發(fā)生，無切口及引流口感染，圍手術(shù)期無死亡，患者均痊愈出院。全組隨訪4～11個(gè)月，無明顯因腹部損傷手術(shù)留下的并發(fā)癥和后遺癥。

討 論

1 腹腔鏡探查的優(yōu)越性

隨著社會(huì)的發(fā)展腹部創(chuàng)傷較以往增加，損傷早期明確診斷和及時(shí)合理的治療，影響治療效果，是降低死亡率的關(guān)鍵因素[2]。B超、CT等儀器的應(yīng)用，提高了確診率，但在臨床使用中存在一定局限性，有時(shí)需要較多的觀察時(shí)間且費(fèi)用昂貴，而這些并非很有效[3]，仍有5%～20%的患者要經(jīng)受剖腹探查[4]。腹部損傷患者不必要的剖腹探查只能帶來危險(xiǎn)，增加住院時(shí)間和費(fèi)用，這種局面需要改善。腹腔鏡在診治腹部創(chuàng)傷上有較強(qiáng)的優(yōu)勢[5]，尤對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的患者的診療具有重要意義[6]。腹腔鏡具有廣角度和多角度的特性，可以明確定性、定位診斷腹腔內(nèi)臟器損傷及損傷程度, 并可以了解有無繼續(xù)出血等，可早期診斷，正確處理[7]。腹腔鏡的應(yīng)用可以大大降低陰性及非治療性剖腹率，準(zhǔn)確率可達(dá)97%[8]。腹腔鏡輔助下，利用腹壁小切口處理，解決了原本需剖腹手術(shù)解決的問題，從而降低了治療性剖腹手術(shù)率。腹腔鏡探查發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)臟器損傷而不能在鏡下處理時(shí)，可根據(jù)腹腔內(nèi)臟器損傷的具體情況選擇合適的切口及術(shù)式，避免盲目的大切口剖腹探查術(shù)。與傳統(tǒng)診斷方法相比，腹腔鏡準(zhǔn)確性和特異性均明顯提高[9]。腹腔鏡手術(shù)還具有創(chuàng)傷小、胃腸功能恢復(fù)快、并發(fā)癥少、術(shù)后恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)[10]。因此腹腔鏡探查術(shù)診治腹部創(chuàng)傷的臨床價(jià)值較高，與腹部影像學(xué)、B超定位腹穿腹腔灌洗及剖腹探查術(shù)相比具有明顯優(yōu)勢。

2 腹腔鏡技術(shù)的局限性

腹腔鏡技術(shù)在不同級(jí)別醫(yī)院，甚至相同級(jí)別醫(yī)院以及不同手術(shù)人員間參差不齊，鏡下處理能力不一。腹腔鏡處理大出血能力的局限，對(duì)于出血迅猛的嚴(yán)重腹腔內(nèi)臟器損傷或大血管損傷，腹腔鏡不能像開腹手術(shù)一樣可以直接用手壓迫止血，鏡下難以迅速止血，也無法徹底止血。因此腹腔大出血致傷者血流動(dòng)力學(xué)極不穩(wěn)定的腹部創(chuàng)傷者，是不適用于腹腔鏡探查腹腔情況的。設(shè)備的局限，操作有一定的難度, 操作速度也受到限制, 不似開腹手術(shù)操作那樣得心應(yīng)手,對(duì)某些腹腔內(nèi)臟損傷難以有效處理,需及時(shí)中轉(zhuǎn)開腹手術(shù),或在腹腔鏡輔助下小切口手術(shù)處理。損傷診斷方面的局限，即存在少量觀察死角，無法用手觸摸可疑的損傷部位，如上腹部中央?yún)^(qū)腹膜后血腫的傷者，鏡下明確診斷困難。腹腔鏡手術(shù)處理損傷的能力受到一定的制約，某些腹腔內(nèi)臟器損傷不可能完全在腹腔鏡下得到妥善處理，因此腹腔鏡不適于所有腹部創(chuàng)傷患者。根據(jù)患者全身情況、臟器損傷嚴(yán)重度、估計(jì)確定性手術(shù)操作時(shí)間、術(shù)者手術(shù)技術(shù)和救治條件等綜合決定是腔鏡下治療或中轉(zhuǎn)剖腹，切忌強(qiáng)行實(shí)施以威脅患者生命為代價(jià)的微創(chuàng)手術(shù)。部分需要及時(shí)轉(zhuǎn)為開腹手術(shù)[11]，所以在進(jìn)行腹腔鏡探查的同時(shí)，也要做好剖腹手術(shù)的準(zhǔn)備工作。中轉(zhuǎn)剖腹手術(shù)的指征有： (1) 置入套管時(shí)有大量血液噴出，或有持續(xù)出血但5～10min仍未明確來源者，或估計(jì)探查、控制耗時(shí)較長者； (2) 腸脹氣明顯； (3) 腹腔污染嚴(yán)重，難以迅速控制污染、徹底沖洗者； (4) 臟器損傷部位腔鏡下暴露不佳； (5) 腔鏡下難以進(jìn)行有效處理者。

3 腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥

腔鏡手術(shù)已是一種非常成熟的手術(shù)方式，和常規(guī)開放手術(shù)相比，理論上除了腹腔鏡操作中可能誤傷臟器外,還可能導(dǎo)致皮下氣腫、CO2氣栓、高彈酸血癥并發(fā)癥[12]。氣腹建立可升高顱內(nèi)壓(ICP)，降低胸腹臟器血流量，合并膈肌、肝損傷時(shí)可導(dǎo)致張力性氣胸、心包積液和空氣栓塞等。氣腹可引起中心靜脈壓升高，腦靜脈回流受阻，且腹膜對(duì)CO2的吸收，引起小動(dòng)脈血管平滑肌松弛，降低腦血管阻力，腦血流量增加，因而可致顱內(nèi)壓升高。頭高位時(shí)，心排血量明顯下降，頭低位則降低肺順應(yīng)性。本組中均未發(fā)現(xiàn)誤傷臟器, 亦未見有氣胸、氣栓等并發(fā)癥, 最后均治愈。

近20余年來腔鏡技術(shù)高速發(fā)展，成為創(chuàng)傷患者診治中必須考慮的方法，成為腹部鈍性傷的常用方法，甚至被作為腹部刺傷的標(biāo)準(zhǔn)治療。我們認(rèn)為腹腔鏡應(yīng)用于腹部創(chuàng)傷的診斷和治療在遵循挽救生命第一、保存功能第二、微創(chuàng)效果第三的原則下是安全可靠的，將來會(huì)得到更好的應(yīng)用。

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