羅偉雄

闌尾炎如延誤診治可發(fā)展成為闌尾周圍膿腫，發(fā)生率大約為4%～10%[1]，即使豐富經(jīng)驗(yàn)的外科醫(yī)生也頗感棘手。對于闌尾周圍膿腫的治療，以往的觀念多傾向于保守治療，大量長時間用抗生素、或同時聯(lián)合中藥治療[2]，但效果不是很好而且住院時間長、易復(fù)發(fā)，最終還是需要再次手術(shù)，給患者帶來極大痛苦。中山市坦洲醫(yī)院對138例闌尾周圍膿腫患者行I期闌尾切除取得滿意效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2009年10月～2010年10月收治的闌尾周圍膿腫患者138例，男87例，女51例，年齡13～78歲，平均年齡49.3歲；病程小于7d的102例，病程大于7d的36例，發(fā)病至就診平均時間7.3d；闌尾穿孔116例，其中根部穿孔51例，體部穿孔28例，尖端穿孔37例；闌尾與腸系膜側(cè)腹膜、腸壁間形成膿腫37例；闌尾壞疽無穿孔31例，腐爛脫落、重度壞疽18例。所有病例均有急性闌尾炎病史且發(fā)病時間大于72h，有發(fā)熱、右下腹痛、血象增高，右下腹包塊，入院后經(jīng)CT[3]或B超檢查確診[4]。

1.2 手術(shù)方法 根據(jù)術(shù)中闌尾的病理狀況的不同采取常規(guī)切除、漿肌層下切除、壞疽腐爛闌尾清除術(shù)等。闌尾根部完好者行殘端荷包包埋、結(jié)扎術(shù)；殘端無法包埋只能結(jié)扎的行周圍腹膜、大網(wǎng)膜覆蓋；根部漿肌層切開分離出闌尾，行根部黏膜結(jié)扎，間斷縫合漿肌層或“8”字縫合；根部腐爛無法結(jié)扎包埋者可在闌尾根部盲腸壁上“8”字縫合；膿腔處常規(guī)放置腹腔雙腔引流管，術(shù)后一般置管5～7d，對膿腔較大的患者，術(shù)后用甲硝唑注射液經(jīng)引流管行膿腔沖洗，所有患者均給予足量有效的抗生素，必要時聯(lián)用，平均應(yīng)用5d。其中35例經(jīng)過細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏試驗(yàn)后，調(diào)整為敏感的抗菌素。

2 結(jié)果

本組138例全部治愈，術(shù)后發(fā)生粘連性腸梗阻6例（0.0435%），腹腔膿腫形成 1例（0.007%），切口感染 3例（0.0217%），無腸瘺發(fā)生。

3 討論

3.1 I期手術(shù)切除闌尾的優(yōu)點(diǎn)是縮短療程，消除感染源，節(jié)省治療費(fèi)用，避免保守治療帶來的并發(fā)癥[5]闌尾周圍膿腫是闌尾炎的一種較嚴(yán)重的特殊病理類型，對于闌尾周圍膿腫的治療，以往由于懼怕?lián)p傷腸管及發(fā)生腸瘺所以多傾向于保守治療，保守治療需長時間應(yīng)用抗生素，或聯(lián)合中藥治療；有在B型超聲下置管引流或行穿刺抽膿手術(shù)，然后擇期再行闌尾切除術(shù)[6]，但可能會由于引流不暢或不徹底，導(dǎo)致病情反復(fù)發(fā)作，導(dǎo)致治療時間可長達(dá)數(shù)月以上；也有的患者在綜合治療期間炎癥無法及時控制而導(dǎo)致病情加重，仍需要切開膿腫引流，并且炎癥日后可能復(fù)發(fā)，常導(dǎo)致二次手術(shù)。因此對于闌尾周圍膿腫早期行手術(shù)切除同時放置引流（硅膠管最好）是積極的有效的治療方法。

3.2 術(shù)前注意事項(xiàng) 臨床如有右下腹疼痛或轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛，右下腹觸痛可捫及邊界不清包快，應(yīng)首先考慮本病，B超檢查右下腹有大小不等的液性暗區(qū)，提示右下腹混合包塊對本病有診斷價值，中老年患者應(yīng)考慮是否同時存在回盲部腫瘤的可能，闌尾腫瘤或闌尾黏液囊腫也不少見，臨床診斷時應(yīng)密切注意。注重一般狀態(tài)及體液酸堿平衡、電解質(zhì)紊亂的術(shù)前糾正，注意血壓及血糖的控制，抗生素的有效覆蓋時間應(yīng)包括術(shù)前0.5～1h及整個手術(shù)過程和手術(shù)結(jié)束后4h，同時圍手術(shù)期抗生素選擇應(yīng)從藥理學(xué)、微生物學(xué)等方面綜合考慮，選用針對革蘭陰性菌及厭氧菌的抗生素，必要時聯(lián)合應(yīng)用抗生素以有效控制感染。

3.3 手術(shù)體會 （1）明確診斷，充分準(zhǔn)備，盡早手術(shù)，麻醉要松弛。（2）切口大小適宜，盡可能采用腹直肌切口或腹直肌旁切口，使術(shù)野顯露好，便于術(shù)中探查及切口的延長，病程不長或未成年人者可采用麥?zhǔn)锨锌?。本組138例手術(shù)均采用腹直肌切口，效果滿意。（3）術(shù)中操作要謹(jǐn)慎、輕柔，要在直視下進(jìn)行，勿作過多潛行分離，避免水腫的腸管受到損傷；進(jìn)腹時應(yīng)懸吊腹膜以保護(hù)切口，迅速吸凈膿液，防感染擴(kuò)散；探查膿腫時要手摸心會，當(dāng)膿腫壁與腸管、側(cè)腹壁、后腹壁、大網(wǎng)膜粘連明顯時，宜用指腹輕柔地鈍性分離，沿著腸管縱向從包塊的腸間隙一側(cè)探索出膿腔壁較薄、粘連較松的地方進(jìn)入，避免誤傷血管和腸管。（4）盡可能尋找到闌尾并予以切除：闌尾根部完好或盲腸壁炎癥水腫不太明顯時行殘端荷包包埋、結(jié)扎術(shù)；闌尾壞死脫落、根部壞疽、腐爛殘端無法包埋的可間斷縫合漿肌層或在闌尾根部盲腸壁上“8”字半荷包縫合，盡可能用炎癥不明顯的腸脂垂、或大網(wǎng)膜覆蓋；將闌尾殘端盡量移至于側(cè)腹壁，可減少腸瘺的發(fā)生；對少數(shù)闌尾包裹太嚴(yán)密的或已經(jīng)腐爛的，不必牽強(qiáng)一定要切除闌尾，做好充分引流即可。（5）引起廣泛滲血時，切忌忙亂鉗夾止血，以免造成更大損傷，一般活動性出血點(diǎn)需結(jié)扎止血，其余用紗布壓迫幾分鐘即可止血。（6）盡量清除腹腔壞死組織及炎性滲出物、膿液：局部滲出或膿液不多時，不用鹽水沖洗，以防炎癥擴(kuò)散，可用紗布多次蘸凈；如炎癥范圍大、已穿孔、術(shù)中滲出多，需用稀釋的甲硝唑溶液或溫生理鹽水少量反復(fù)局部沖洗并吸凈[7]，清除腹腔膿液不留殘余液體并放置引流，關(guān)腹時逐層沖洗腹壁切口，切口內(nèi)局部注射慶大霉素等廣譜抗生素，可有效地預(yù)防切口感染的發(fā)生。（7）術(shù)后采用適當(dāng)支持療法，禁食補(bǔ)液，合理聯(lián)用抗生素可有效預(yù)防止術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

闌尾周圍膿腫絕大部分為大網(wǎng)膜及周圍組織包裹形成的炎性腫塊，屬新鮮纖維素性粘連，因發(fā)病時間不是很長，這種粘連很容易被分開，因此切除闌尾并不困難，隨著高效抗生素的使用、外科手術(shù)技術(shù)的提高及醫(yī)療條件的改善，控制術(shù)后感染的擴(kuò)散已成為可能[8]，只要手術(shù)在有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師細(xì)致、得當(dāng)?shù)牟僮飨?，并合理?lián)用抗生素，是可以取得滿意療效的，術(shù)中如發(fā)現(xiàn)確實(shí)難以處理的闌尾，切不可盲目追求I期切除率，不妨改做引流術(shù)，也是一種積極可取的治療方式。本組138例病例闌尾周圍膿腫患者行I期切除術(shù)均取得了滿意效果，術(shù)后并發(fā)癥低，無腸瘺形成。因此闌尾膿腫行I期手術(shù)治療能夠及時消除感染源，避免二次手術(shù)及多次復(fù)發(fā)和膿腫、炎癥腫塊引起的并發(fā)癥，縮短療程、節(jié)省治療費(fèi)用，值得臨床推廣。

[1]魏相巖.闌尾周圍膿腫的手術(shù)治療療效分析[J].健康之路，2013,12（8）:241-241.

[2]吳在德，吳肇漢.外科學(xué)[M].6版.北京：人民衛(wèi)生出版社,2005:495.

[3]吳海璐.闌尾膿腫的 CT 診斷價值[J].云南醫(yī)藥，2013,34(5)：453-455.

[4]高培森.超聲在闌尾膿腫中的診斷及治療價值[J].內(nèi)蒙古中醫(yī)藥，2013,32(5)：99.

[5]魏曦.闌尾周圍膿腫80例I期手術(shù)治療分析[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2013,19（22）：113.

[6]吳瓊?cè)A.超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺置管引流治療闌尾膿腫探析[J].健康大視野，2013，21（14）:204.

[7]朱武.急性穿孔性闌尾炎術(shù)中限區(qū)域腹腔沖洗83例療效觀察[J].中國醫(yī)藥指南，2013，11（15）:655-656.

[8]吳在德.外科學(xué)[M].6 版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2007:496.