朱勤瑞，周政敏

(1.濰坊醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院呼吸內(nèi)科，山東 濰坊261031； 2.濰坊醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院呼吸內(nèi)科，山東 濰坊261031)

近年來，慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)患病人數(shù)逐漸增多，社會經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重，已成為影響人類健康的重要的公共衛(wèi)生問題。COPD目前居全球死亡原因的第4位，據(jù)世界銀行/世界衛(wèi)生組織預(yù)計，至2020年COPD將位居世界疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的第5位[1]。我國的流行病學(xué)調(diào)查表明，40歲以上人群COPD患病率為8.2%，患病率之高十分驚人[2]。合并呼吸衰竭一旦發(fā)生，治療更加困難，病死率高。雖然用無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸治療COPD引起的呼吸衰竭療效顯著、治療費用低、使用簡便、并發(fā)癥少,但由于通氣時間的延長而增加患者的治療風(fēng)險和痛苦[1]，本研究試圖觀察沙美特羅替卡松粉吸入劑對COPD合并呼吸衰竭患者的超敏C反應(yīng)蛋白(hypersensitive-C-reactive protein,hs-CRP)和腦鈉肽(brain natriuretic peptide,BNP)的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取濰坊醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院2010年6月至2012年7月期間收治的COPD合并急性呼吸衰竭患者86例，入選標(biāo)準(zhǔn)為COPD診斷標(biāo)準(zhǔn)及Ⅱ型呼吸衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者隨機(jī)分為常規(guī)治療組和沙美特羅替卡松粉吸入劑組(吸入劑組)，所有患者基本排除糖尿病、腫瘤、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、嚴(yán)重肝腎功能不全、結(jié)核病及其他影響營養(yǎng)支持治療的疾病。常規(guī)治療組43例，男28例、女15例,年齡53～85(67.2±8.7)歲;吸入劑組男29例、女14例,年齡54～85(67.6±8.1)歲。兩組患者在性別、年齡的差異無統(tǒng)計學(xué)意義,具有可比性。

1.2方法

1.2.1治療方法 常規(guī)治療組給予抗感染、小劑量呼吸興奮劑、祛痰、解痙平喘、低流量吸氧、糾正酸堿平衡失調(diào)和水電解質(zhì)紊亂、營養(yǎng)支持治療，同時使用無創(chuàng)呼吸機(jī)(法國AIROX公司生產(chǎn)的SMARTAIR)輔助呼吸。吸入劑組在此基礎(chǔ)上給予沙美特羅替卡松粉吸入劑(丙酸氟替卡松/沙美特羅干粉劑，50 μg/500 μg)每次1吸，每日2次。

1.2.2標(biāo)本采集和檢測 在治療前和治療后5 d所有患者清晨空腹抽取靜脈血，血氣pH、二氧化碳分壓(partial pressure of carbon dioxide，PaCO2)和氧分壓(Partial pressure of oxygen，PaO2)的變化檢測使用丹麥Radiometer ABL800血氣分析檢測儀；采用酶聯(lián)免疫吸附測定(enzyme linked immunosorbent assay，ELISA)檢測血漿hs-CRP水平；使用羅氏Cardiac reader分析儀，采用干化學(xué)法測定血漿BNP水平。

1.2.3療效判斷標(biāo)準(zhǔn) 顯效：臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn)；血氣分析示呼吸衰竭改善；胸片提示炎癥陰影消散；生化指標(biāo)(白細(xì)胞計數(shù)和中性粒細(xì)胞)恢復(fù)正常；體溫恢復(fù)正常；體征(肺部啰音)明顯減少。有效：具備顯效中的任意三項。無效：治療前后無明顯變化甚至惡化[2]?？傆行?=(顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié) 果

2.1療效分析 吸入劑組的總有效率為93.02%，常規(guī)治療組的總有效率為72.09%，吸入劑組臨床療效顯著優(yōu)于常規(guī)治療組(u=2.99,P<0.05)(表1)。

表1 兩組COPD合并急性呼吸衰竭患者臨床療效的比較 [例(%)]

吸入劑組：沙美特羅替卡松粉吸入劑+常規(guī)治療；常規(guī)治療組：給予無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸等支持對癥治療；COPD：慢性阻塞性肺疾病

2.2兩組治療前后的血氣分析 與治療前比較，兩組治療后的pH和PaO2顯著提高，吸入劑組的提高水平較常規(guī)治療組更為明顯(P<0.05)；兩組的PaCO2水平均較治療前顯著降低，吸入劑組的降低程度更為顯著(P<0.05)(表2)。

2.3兩組治療前后的hs-CRP和BNP水平的變化 與治療前比較，兩組的hs-CRP和BNP水平均較治療前顯著降低，而吸入劑組的降低水平較常規(guī)治療組更為顯著，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)(表3)。

表2 兩組COPD合并急性呼吸衰竭患者治療前后pH、PaCO2和PaO2的變化

吸入劑組：沙美特羅替卡松粉吸入劑+常規(guī)治療；常規(guī)治療組：給予無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸等支持對癥治療；COPD：慢性阻塞性肺疾??；PaCO2：二氧化碳分壓；PaO2：氧分壓；1 mm Hg=0.133 kPa

表3 兩組COPD合并急性呼吸衰竭患者治療前后hs-CRP和BNP水平的變化

吸入劑組：沙美特羅替卡松粉吸入劑+常規(guī)治療；常規(guī)治療組：給予無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸等支持對癥治療；COPD：慢性阻塞性肺疾??；hs-CRP：超敏C反應(yīng)蛋白；BNP：腦鈉肽

3 討 論

COPD多發(fā)于老年患者，多數(shù)患者均有心肺儲備功能下降，這類患者往往出現(xiàn)二氧化碳的潴留和低氧血癥，二氧化碳的潴留和長期慢性的缺氧極易造成氣道阻力升高，呼吸功能受損，肺泡有效通氣量減少和功能殘氣量升高，此時呼吸做功增大及氧耗量增加，容易造成Ⅱ型呼吸衰竭[3-4]。機(jī)械通氣技術(shù)在某些方面得到不斷完善,COPD合并呼吸衰竭致死率得到控制,臨床上廣泛運用無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸治療已經(jīng)取得較好療效[5-6]。李艷肖等[7]報道，無創(chuàng)正壓通氣可顯著改善COPD急性加重期并重度CO2潴留患者的缺氧和CO2潴留,且安全有效。但治療過程中，患者的治療風(fēng)險和痛苦也隨著通氣時間的延長而增加，然而沙美特羅替卡松粉吸入劑是沙美特羅和丙酸氟替卡松的混合劑，可以直接經(jīng)行吸入式麻醉，此舉不僅對患者全身不良反應(yīng)小，而且具有局部的抗炎和增強(qiáng)呼吸道β2受體敏感性及合成。本研究發(fā)現(xiàn)，沙美特羅替卡松粉吸入劑聯(lián)合無創(chuàng)呼吸機(jī)較單獨使用無創(chuàng)呼吸機(jī)療效更為顯著，兩組治療后的pH和PaO2顯著提高，吸入劑組的提高水平較常規(guī)治療組更為顯著，而兩組的PaCO2水平均較治療前顯著降低，吸入劑組的降低水平更為顯著。提示沙美特羅替卡松粉吸入劑不僅具有促進(jìn)呼吸道黏膜β2受體的敏感性及合成，而且通過過磷酸化作用增強(qiáng)機(jī)體對腎上腺皮質(zhì)激素的敏感性。

COPD合并呼吸衰竭是一組代謝紊亂和生理功能紊亂臨床綜合征，機(jī)制包括神經(jīng)內(nèi)分泌紊亂、高碳酸血癥、低氧血癥，其中神經(jīng)內(nèi)分泌紊亂中血管活性物質(zhì)的激活BNP具有較為重要的臨床意義，它既是一種神經(jīng)內(nèi)分泌激素，又具有抑制交感神經(jīng)系統(tǒng)等效應(yīng)(如利尿、利鈉、擴(kuò)張血管和拮抗腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)的活性)。此外，還在增加腎灌注、減輕循環(huán)負(fù)荷、調(diào)節(jié)體液容量等方面發(fā)揮重要作用[8-9]。由白細(xì)胞介素6、白細(xì)胞介素1、腫瘤壞死因子α等細(xì)胞因子活化巨噬細(xì)胞及刺激肝臟細(xì)胞所產(chǎn)生的細(xì)胞因子C反應(yīng)蛋白(C-Reactive protein,CRP)，作為體內(nèi)急性期炎性反應(yīng)的標(biāo)志物，是臨床上一項敏感的反應(yīng)機(jī)體炎癥的指標(biāo)[10-11]，而hs-CRP是比CRP更靈敏的一個生化指標(biāo)。本組研究表明，兩組的hs-CRP水平和BNP水平與治療前比較均顯著降低，吸入劑組降低水平更加顯著，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。提示吸入劑組加用沙美特羅替卡松粉吸入劑后可能改善了呼吸功能，抑制了炎性因子的產(chǎn)生，提高心功能，降低肺動脈壓力，使心肌纖維張力及左心室容量負(fù)荷降低，減少BNP分泌有關(guān)。

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