蘇運(yùn)輝++++++周四萍++++++梁云芳++++++麥泳儀++++++張得時(shí)

[摘要] 目的 研究糖尿病教育中患者血糖控制情況與認(rèn)知、態(tài)度、技能、習(xí)慣改變的關(guān)系。 方法 采用自愿的原則在我院選擇符合標(biāo)準(zhǔn)的2型糖尿病患者66例，隨機(jī)分為家屬參與組和非家屬參與組，分別對(duì)兩組進(jìn)行相同的糖尿病教育、飲食行為實(shí)驗(yàn)及團(tuán)體治療，并對(duì)兩組糖尿病患者管理前后各項(xiàng)指標(biāo)及參與態(tài)度、認(rèn)知能力、技能、飲食習(xí)慣進(jìn)行對(duì)比分析，研究參與態(tài)度、認(rèn)知能力、技能、習(xí)慣改變等對(duì)血糖控制的影響。 結(jié)果 實(shí)驗(yàn)組糖化血紅蛋白達(dá)標(biāo)患者的高知識(shí)得分率優(yōu)于對(duì)照組，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）；體重達(dá)標(biāo)患者、血壓達(dá)標(biāo)患者、血糖達(dá)標(biāo)患者、血紅蛋白達(dá)標(biāo)患者的高態(tài)度得分率優(yōu)于對(duì)照組，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）；體重達(dá)標(biāo)患者、血糖達(dá)標(biāo)患者、血脂達(dá)標(biāo)患者的飲食習(xí)慣改變優(yōu)于對(duì)照組，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）；血糖達(dá)標(biāo)患者、血脂達(dá)標(biāo)患者的飲食技能改變優(yōu)于對(duì)照組，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。 結(jié)論 糖尿病教育中認(rèn)知、態(tài)度、技能、習(xí)慣改變與血糖控制有相關(guān)關(guān)系，家屬參與效果更好。

[關(guān)鍵詞] 糖尿病教育；血糖控制；家屬參與；相關(guān)性

[中圖分類號(hào)] R587.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2014）07-0116-04

目前我國(guó)糖尿病教育模式尚處于探索階段，多數(shù)機(jī)構(gòu)仍停留在知識(shí)的灌輸方面，重塑生活方式的有效手段不多?；颊邔?duì)待疾病的態(tài)度、知識(shí)和行為等方面的能力不足，是影響患者對(duì)治療依從性和達(dá)標(biāo)率的重要因素[1]。我們就糖尿病患者的認(rèn)知能力、參與態(tài)度、飲食技能和飲食習(xí)慣改變與血糖相關(guān)的客觀控制指標(biāo)的關(guān)系進(jìn)行研究，對(duì)2型糖尿病患者進(jìn)行健康教育實(shí)驗(yàn)，現(xiàn)將本次試驗(yàn)的具體方法和結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

2011年7月～2012年3月在本院就診的糖尿病患者中選取66例符合1999年WHO糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)的2型糖尿病患者作為研究對(duì)象。該研究人群符合下列條件：①自愿參加；②意識(shí)清楚，有一定的閱讀能力，具備正常的交流能力，有一定的計(jì)算機(jī)操作能力，能夠完成各種調(diào)查表格；③糖尿病病情穩(wěn)定，無嚴(yán)重心、腦、腎等并發(fā)癥；④無精神疾病史；⑤無腫瘤病史，且近半年未接受放療、化療；⑥未孕、未哺乳。采取隨機(jī)的原則將66例糖尿病患者分成實(shí)驗(yàn)組（家屬參與組）、對(duì)照組（非家屬參與組）各33例，且實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組在年齡、性別、收縮壓、舒張壓、體重指數(shù)、空腹血糖、餐后血糖、糖化血紅蛋白、甘油三酯、膽固醇、低密度脂蛋白、用藥情況、文化程度及收入情況等方面均無顯著性差異（P > 0.05），兩組具有可比性。其間因某些原因分別失訪3例和2例，最終實(shí)驗(yàn)組30例、對(duì)照組31例。

1.2 方法

1.2.1 教育管理 分別對(duì)兩組糖尿病患者及實(shí)驗(yàn)組家屬每2周集中進(jìn)行一次糖尿病飲食治療相關(guān)教育，共集中進(jìn)行為期4個(gè)月的糖尿病教育管理，即每組進(jìn)行8次活動(dòng)。糖尿病相關(guān)教育主要分為兩部分：①飲食教育、實(shí)驗(yàn)教學(xué)，由內(nèi)分泌學(xué)專家和營(yíng)養(yǎng)學(xué)專家講授糖尿病及糖尿病前期基本知識(shí)、糖尿病各種治療方法（著重營(yíng)養(yǎng)治療方法）、常見食物營(yíng)養(yǎng)結(jié)構(gòu)及人體所需要營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)基本知識(shí)、飲食治療原則、地中海飲食等；每次講座后均由相關(guān)專業(yè)人士教會(huì)兩組糖尿病患者及實(shí)驗(yàn)組家屬如何使用飲食軟件、食物磅秤、各種胰島素注射器、體重計(jì)、微量血糖監(jiān)測(cè)儀等常用工具的使用方法，并采用實(shí)訓(xùn)、競(jìng)賽等教學(xué)方法教會(huì)患者及實(shí)驗(yàn)組家屬合理科學(xué)地選擇、辨別各類常見食物的營(yíng)養(yǎng)構(gòu)成、重量，糖尿病足護(hù)理等技能；免費(fèi)發(fā)放食物磅秤、體重秤、自行設(shè)計(jì)的糖尿病飲食軟件及自行打印的飲食處方，可以指導(dǎo)患者及實(shí)驗(yàn)組家屬利用這些工具，更加直觀地了解食物種類、分量等對(duì)血糖的影響。②知識(shí)回顧、案例討論、布置作業(yè)，通過知識(shí)回顧、案例分析、小組討論的形式進(jìn)行，除了對(duì)指定案例進(jìn)行討論、提出問題及加深對(duì)學(xué)習(xí)內(nèi)容理解外，每次分別選取1～2名患者對(duì)進(jìn)餐順序?qū)ρ怯绊?、指定食譜對(duì)血糖影響、藥物與血糖、水果與血糖等方面進(jìn)行分析、討論；布置作業(yè)（估算常見食物重量，進(jìn)食不同種類的水果、主食后血糖的變化，記錄一天飲食情況及血糖情況等），可以使糖尿病患者及實(shí)驗(yàn)組家屬對(duì)各類食物的印象更加深刻，讓患者切身體會(huì)不同食物、不同分量、不同進(jìn)餐順序、加餐對(duì)血糖的實(shí)際影響情況，以及同一食物對(duì)不同個(gè)體的影響，使患者及其家屬更加直觀地了解飲食與血糖的關(guān)系，從而能夠更好地指導(dǎo)糖尿病患者的飲食。

1.2.2 調(diào)查問卷 ①糖尿病知識(shí)問卷（認(rèn)知能力調(diào)查）：采用自行設(shè)計(jì)的“糖尿病知識(shí)問卷”，共30道題，內(nèi)容涉及糖尿病一般常識(shí)、飲食、運(yùn)動(dòng)、血糖監(jiān)測(cè)、藥物治療以及糖尿病急慢性并發(fā)癥6個(gè)方面，答對(duì)一道得1分，答錯(cuò)得0分，總分30分，得分≥25分為高分，得分<25分為低分；②糖尿病飲食習(xí)慣調(diào)查問卷：采用自行設(shè)計(jì)的“糖尿病飲食習(xí)慣調(diào)查表”，該調(diào)查問卷的內(nèi)容主要包括水果、粗糧、豆制品、紅肉、白肉的攝入情況和進(jìn)食零食、夜宵及外出就餐等情況。

1.2.3 指標(biāo)檢測(cè) ①患者參與態(tài)度的觀察指標(biāo)：根據(jù)每次活動(dòng)的參與率、飲食行為登記表的填寫率、飲食實(shí)驗(yàn)的參與率、家庭作業(yè)的完成率、主動(dòng)咨詢率5個(gè)方面進(jìn)行打分，最高分為20分，得分≥16分為高分；②技能改變的觀察指標(biāo)：根據(jù)患者食物選擇能力、食物種類估算能力、血糖指數(shù)應(yīng)用能力、辨別糖尿病禁忌食物能力、自行配餐的能力等能力的改變情況，綜合判斷患者的技能改變；③血糖相關(guān)客觀指標(biāo)檢測(cè)：通過飲食教育的干預(yù)方法，分別對(duì)實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組兩組糖尿病患者管理后的體重指數(shù)、血壓、血糖、血脂、糖化血紅蛋白等指標(biāo)進(jìn)行檢測(cè)，統(tǒng)計(jì)各項(xiàng)指標(biāo)達(dá)標(biāo)的例數(shù)，并將統(tǒng)計(jì)結(jié)果與認(rèn)知、態(tài)度、技能、習(xí)慣改變進(jìn)行對(duì)比、分析。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS17.0軟件，采用χ2檢驗(yàn)對(duì)不同客觀指標(biāo)達(dá)標(biāo)率與認(rèn)知、態(tài)度、習(xí)慣、技能改變（計(jì)數(shù)資料）進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。采用雙側(cè)檢驗(yàn)，取α=0.05，P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果endprint

兩組研究對(duì)象管理后客觀指標(biāo)達(dá)標(biāo)率與認(rèn)知、態(tài)度、習(xí)慣、技能改變的比較見表1。由表1可見：①實(shí)驗(yàn)組糖化血紅蛋白達(dá)標(biāo)患者的高知識(shí)得分率優(yōu)于對(duì)照組，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）；②實(shí)驗(yàn)組體重達(dá)標(biāo)患者、血壓達(dá)標(biāo)患者、血糖達(dá)標(biāo)患者、血紅蛋白達(dá)標(biāo)患者的高態(tài)度得分率優(yōu)于對(duì)照組，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）；③實(shí)驗(yàn)組體重達(dá)標(biāo)患者、血糖達(dá)標(biāo)患者、血脂達(dá)標(biāo)患者的飲食習(xí)慣改變優(yōu)于對(duì)照組，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）；④實(shí)驗(yàn)組血糖達(dá)標(biāo)患者、血脂達(dá)標(biāo)患者的飲食技能改變優(yōu)于對(duì)照組，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。

表1 分組管理后客觀指標(biāo)達(dá)標(biāo)率與認(rèn)知、態(tài)度、習(xí)慣、技能改變

的比較[n（%）]

注：實(shí)驗(yàn)組（n=30）、對(duì)照組（n=31）計(jì)數(shù)資料率的比較采用χ2檢驗(yàn)，P < 0.05有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義

3 討論

3.1 認(rèn)知能力與客觀指標(biāo)的關(guān)系

糖尿病教育中效果不理想的主要原因之一是患者對(duì)飲食治療認(rèn)知不足，對(duì)人體所需要營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)基本知識(shí)、飲食治療原則、食物搭配認(rèn)知和自控能力不夠所致，本研究發(fā)現(xiàn)通過在糖尿病教育實(shí)驗(yàn)組要求家屬參與，采用講授、模擬配餐、家中實(shí)踐、討論、分析等方法可以提高糖尿病患者對(duì)糖尿病飲食的認(rèn)知能力、改善自控能力；關(guān)于糖尿病其他相關(guān)知識(shí)也采用專家講授、實(shí)訓(xùn)、競(jìng)賽等多種方式，使糖尿病患者的知識(shí)得分提高。在糖化血紅蛋白達(dá)標(biāo)率患者中，實(shí)驗(yàn)組患者的認(rèn)知高分率明顯高于對(duì)照組，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。也就是說，高認(rèn)知得分率與糖化血紅蛋白達(dá)標(biāo)率呈正相關(guān)。糖化血紅蛋白達(dá)標(biāo)率是血糖控制的金標(biāo)準(zhǔn)，可對(duì)一段時(shí)期血糖控制情況進(jìn)行回顧性的判斷，所以在糖尿病教育中提高患者的認(rèn)知能力，對(duì)血糖控制有積極的作用。因此，在糖尿病患者的教育中，我們要重視家屬的參與作用。然而，兩組研究對(duì)象的體重指數(shù)、血壓、血糖達(dá)標(biāo)率與認(rèn)知高分率之間沒有表現(xiàn)出明顯相關(guān)性，可能與本次管理時(shí)間不夠長(zhǎng)或者其他多種人為因素有關(guān)。

3.2 參與態(tài)度與客觀指標(biāo)的關(guān)系

本次研究發(fā)現(xiàn)，家屬參與組糖尿病患者的參與態(tài)度改變更積極，體重、血壓、血糖、血紅蛋白達(dá)標(biāo)患者的高態(tài)度得分率明顯優(yōu)于對(duì)照組，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）；血脂達(dá)標(biāo)患者的高態(tài)度得分率雖然較對(duì)照組高，但無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，仍考慮與該實(shí)驗(yàn)進(jìn)行時(shí)間有限有關(guān)系。本次實(shí)驗(yàn)表明，態(tài)度的改善對(duì)血糖控制相關(guān)的各項(xiàng)指標(biāo)影響較大，科學(xué)有效的健康教育方式能夠有助于良好態(tài)度的形成。有研究認(rèn)為[2]糖尿病患者對(duì)疾病的態(tài)度與血糖控制有著重要影響，應(yīng)重視對(duì)患者進(jìn)行心理教育，激勵(lì)患者積極、正確面對(duì)和參與糖尿病管理，將對(duì)血糖控制起著良好作用。也有研究發(fā)現(xiàn)患者對(duì)疾病的態(tài)度是不斷變化的[3]，積極的患者才會(huì)有信心，認(rèn)真地參與疾病管理，達(dá)到良好疾病控制，形成一個(gè)良性循環(huán)。因此，在糖尿病健康教育過程中要特別、持續(xù)關(guān)注患者的參與態(tài)度。家屬參與的糖尿病教育對(duì)糖尿病患者的生活質(zhì)量起著積極的作用，家屬的關(guān)心、支持、督促對(duì)糖尿病患者的病情控制至關(guān)重要，家屬的參與可以幫助糖尿病患者更好地改善其對(duì)待疾病的態(tài)度。

3.3 飲食習(xí)慣改變與客觀指標(biāo)的關(guān)系

研究表明[4]我們?nèi)粘Ｐ袨橛?0%都是由習(xí)慣所支配，改變習(xí)慣就必須運(yùn)用理性的方式來抵消舊習(xí)慣獲得的滿足感，獎(jiǎng)勵(lì)是促使習(xí)慣改變的強(qiáng)大動(dòng)力；研究認(rèn)為改變壞習(xí)慣的關(guān)鍵在于“預(yù)防”的策略和阻止壞習(xí)慣的程序（壓力）設(shè)計(jì)上，不在于個(gè)人動(dòng)力和意志。我們研究就是通過設(shè)計(jì)各種游戲獎(jiǎng)賞、分享討論的愉悅、實(shí)驗(yàn)結(jié)果的正面刺激等方式逐步改變不良習(xí)慣；通過團(tuán)體治療的內(nèi)部力量、參與家屬的壓力、導(dǎo)師隨訪的動(dòng)力等外部程序促使患者改變。本研究通過上述各種手段改變患者飲食習(xí)慣，使患者逐步改變不良飲食習(xí)慣，樹立良好飲食習(xí)慣。研究表明實(shí)驗(yàn)組體重、血糖、血脂達(dá)標(biāo)的患者中，飲食習(xí)慣的改變明顯優(yōu)于對(duì)照組，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05），說明外部壓力、環(huán)境刺激、各種綜合手段應(yīng)用才能改變一個(gè)人的飲食習(xí)慣，家屬的參與有助于糖尿病患者持續(xù)改變不良的飲食習(xí)慣，建立良好的飲食習(xí)慣，有效改善患者的客觀指標(biāo)。研究認(rèn)為[5]不良飲食習(xí)慣可能通過促進(jìn)炎性反應(yīng)和胰島素抵抗而參與糖尿病的發(fā)生發(fā)展進(jìn)程，可見改變不良飲食習(xí)慣、建立良好飲食習(xí)慣對(duì)糖尿病的控制是非常重要的。

3.4 飲食技能提高與客觀指標(biāo)的關(guān)系

要改變并維持糖尿病患者的飲食習(xí)慣，除了認(rèn)知、態(tài)度、行為改變外，還需要有一定的飲食技能。如食物重量估算的能力、食物選擇的能力（辨認(rèn)食物血糖指數(shù)的能力、辨認(rèn)禁忌食物的能力）、使用飲食軟件產(chǎn)生飲食處方的能力等等。技能和能力是使糖尿病患者改變不良飲食習(xí)慣的基礎(chǔ)，訓(xùn)練糖尿病患者掌握飲食治療的能力是持續(xù)改變不良飲食習(xí)慣的重要環(huán)節(jié)。我們實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)了估算食物重量、常見食物血糖指數(shù)估算、禁忌食物辨別、常見藥物辨別、配餐能力等比賽，飲食軟件使用進(jìn)一步提高了患者飲食技能。研究證明實(shí)驗(yàn)組血糖、血脂達(dá)標(biāo)患者的飲食技能改變優(yōu)于對(duì)照組，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05），說明飲食技能的提高有利于血糖、血脂的控制，有利于糖尿病患者病情的控制，且家屬參與有助于糖尿病患者飲食技能的提高，良好的飲食技能也是保證糖尿病患者能夠合理飲食的重要手段。

3.5 家屬參與對(duì)糖尿病教育效果的影響

家庭作為人們?nèi)粘Ｉ畹闹饕獔?chǎng)所，其基本功能是為家庭成員生理、心理、社會(huì)等方面的健康發(fā)展提供一定的環(huán)境條件，并促進(jìn)家庭及成員的生理、心理和社會(huì)適應(yīng)的發(fā)展[6]。梁瑤夢(mèng)等[7]研究表明，家庭內(nèi)、外支持與糖尿病患者不遵醫(yī)行為呈正相關(guān)。于文等[8]建立起“MUST糖尿病管理模式”對(duì)糖尿病患者進(jìn)行研究，引入家屬作為監(jiān)督者的身份參與糖尿病教育的實(shí)驗(yàn)，研究發(fā)現(xiàn)可顯著提高患者的依從性，完全依從率達(dá)75.6%，家屬能在日常生活中對(duì)糖尿病患者起到提醒、監(jiān)督、鼓勵(lì)等作用，幫助其做出必要的生活方式的轉(zhuǎn)變（如飲食或鍛煉），同時(shí)有效地改善同伴教育中存在的不足，對(duì)于矯正糖尿病患者不良的飲食習(xí)慣起到重要作用。本研究家屬參與組的認(rèn)知能力、參與態(tài)度、技能、習(xí)慣改變得分率優(yōu)于非家屬參與組，與肖曉玲等[9]的研究結(jié)果一致。今后我們的糖尿病教育應(yīng)該更多地鼓勵(lì)家屬參與，更好地設(shè)計(jì)改變患者認(rèn)知、態(tài)度、能力和習(xí)慣的各種游戲、實(shí)驗(yàn)及家庭作業(yè)，運(yùn)用集體治療及家庭管理的方式，運(yùn)用飲食軟件等工具，不斷提高糖尿病教育的有效性、可行性、依從性，造福廣大糖尿病患者。

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（收稿日期：2013-09-23）endprint