劉清霞　劉清芳

[摘要] 目的 及時準(zhǔn)確填寫護理記錄，提高護理文書書寫質(zhì)量。 方法 采用JIT模式，準(zhǔn)時、快捷、零耽擱地填寫各項護理文書。隨機抽取我科2012年4月～2013年8月的出院患者歸檔病歷，比較采用JIT模式管理護理文書填寫前后的病案歸檔率、護理文書填寫合格率及病案質(zhì)量提高情況。結(jié)果 采用JIT模式管理護理文書填寫與傳統(tǒng)管理模式比較，在病案歸檔率、護理文書填寫合格率、病案質(zhì)量等方面有顯著差異（P<0.05）。結(jié)論 采用JIT模式管理護理文書填寫，能使各項護理文書更加真實、客觀、科學(xué)、及時、規(guī)范，能提高出院患者的病歷歸檔率、護理文書填寫合格率，提高護理文書質(zhì)量。

[關(guān)鍵詞] 護理管理；JIT；護理文書

[中圖分類號] R47 [文獻標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2014）07-0127-03

護理文書是護士根據(jù)醫(yī)囑和患者病情對患者在住院治療期間護理實施過程、護理評估的客觀記錄，是醫(yī)療文書的重要組成部分[1]。一份完整的護理文書應(yīng)準(zhǔn)時、詳細(xì)、客觀地對患者病情、診治風(fēng)險等進行評估，并記錄護理工作的全過程，是醫(yī)院醫(yī)療、教學(xué)、科研、風(fēng)險防范、維權(quán)等的最重要文檔資料之一[2]。因此，在實際工作中，廣大護理工作者對所有實施的護理操作、醫(yī)囑執(zhí)行情況、患者病情及各級護理的觀察與執(zhí)行情況進行詳細(xì)、客觀、及時記錄，是護理工作的重要內(nèi)容之一。我們采取JIT模式管理護理文書填寫，提高了護理文書質(zhì)量，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1對象與方法

1.1研究對象

自2012年4月～2013年8月在我科住院治療后出院患者病歷4210份。其中2012年4～12月2098份；2013年1～8月2112份。從2013年1月開始，我們實行JIT模式管理各項護理文書記錄、填寫工作。

1.2方法

1.2.1 JIT模式 準(zhǔn)時制生產(chǎn)方式（just in time，簡稱JIT）產(chǎn)生于20世紀(jì)70年代，應(yīng)用的典范是豐田汽車公司，故又稱豐田生產(chǎn)方式；現(xiàn)廣泛用于各行各業(yè)的生產(chǎn)管理[3]。JIT用于護理文書書寫管理模式就是以患者為中心，以醫(yī)囑為執(zhí)行力，以取得最佳治療效果為目標(biāo)，涵蓋患者的檢查、診斷、治療、護理評估、護理措施、護理評價等護理文書的準(zhǔn)時、快捷、無耽擱填寫。也就是說各項護理文書的記錄，既不能事先憑主觀判斷填寫，也不能事后憑記憶回顧補寫，應(yīng)在護理實施中及時、客觀、準(zhǔn)確填寫。具體為：統(tǒng)一護理文書標(biāo)準(zhǔn)→分班、分組實施→實施者準(zhǔn)時填寫（記錄）→同班次人員相互督促、檢查→質(zhì)控人員復(fù)查、審核→病歷出科時再次復(fù)核→整體質(zhì)量提高。將護理實施過程中的記錄單、評估單、執(zhí)行單及護理表格等護理文書項目統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范格式，嚴(yán)格規(guī)定填寫（記錄）人、填寫（記錄）時間、審查、核對環(huán)節(jié)[4]。并根據(jù)護理文書各項目的特點、填寫（記錄）的難易程度，合理安排各班次的人員分配；各班次均有較高資歷的護士把關(guān)。同時科室將護理文書填寫（記錄）工作納入質(zhì)量考核內(nèi)容中，設(shè)置護理文書質(zhì)量控制員，每天檢查各班次的護理文書填寫（記錄）情況；護士長、責(zé)任組長每天抽查各班次的護理文書填寫（記錄）情況，檢查結(jié)果在次日的護理交班上通報。確保各項護理文書的填寫在規(guī)定的時間內(nèi)完成。

1.2.2資料收集方法 將我科2012年4月～2013年8月出院患者按出院時間排序，按等距抽樣方法（間隔距離=總例數(shù)/所需樣本數(shù)+1）隨機抽取10%的出院患者歸檔病歷共計421份，其中2012年4～12月210份；2013年1～8月211份。檢查、審核、記錄出院患者出院時間和病歷歸檔時間、特別護理記錄單、入院護理評估單、體溫單、醫(yī)囑單、血糖監(jiān)測單、患者跌倒/墜床危險因素評估記錄單、疼痛評估單等填寫合格情況。

1.2.3 評價標(biāo)準(zhǔn) ①按我院病案資料中心護理文書質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)進行檢查，護理文書中存在缺項、漏項、錯項，記錄前后不一致；如入院評估單記錄的生命體征、體重、身高等與體溫單的記錄不相符；診斷、主訴與醫(yī)生病程記錄不相符；醫(yī)囑單記錄的皮試結(jié)果與體溫單記錄的皮試結(jié)果不相符，甚至未記錄；患者出現(xiàn)疼痛，該評分的未評分；填寫格式錯誤、缺頁碼、眉欄；缺記錄時間、患者住院號、執(zhí)行者簽名等均視為不合格。合格率=合格的護理文書表格數(shù)/抽查的護理文書表格總數(shù)。②科室護理文書質(zhì)控員，每天將出院患者的病歷送至病案資料中心，由病案資料中心質(zhì)控人員進行驗收，驗收合格并簽收后的病歷為實際歸檔病歷。出院患者病歷歸檔率=實際歸檔病歷數(shù)/應(yīng)歸檔病歷數(shù)（出院患者數(shù)）。

1.3統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件包進行數(shù)據(jù)分析。計數(shù)資料用比率表示，采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1主要護理文書填寫合格情況

采用JIT模式管理護理文書書寫前后的特別護理記錄單、入院護理評估單、體溫單、醫(yī)囑單、血糖監(jiān)測單、患者跌倒/墜床危險因素評估記錄單、疼痛評估單等填寫合格情況如表1所示。采用JIT模式管理護理文書書寫前后的特別護理記錄單、入院護理評估單、體溫單、醫(yī)囑單、血糖監(jiān)測單等填寫合格率存在顯著差異（P<0.05）；特別護理記錄單合格率由85.7%提高到98.6%；入院護理評估單合格率由80.5%提高到92.9%；醫(yī)囑單合格率由94.3%提高到99.1%；體溫單合格率由86.2%提高到96.7%；血糖監(jiān)測單合格率由88.6%提高到97.6%；患者跌倒/墜床危險因素評估記錄單合格率由85.2%提高到98.1%、疼痛評估單合格率由84.8%提高到98.6%。見表1。

表1 主要護理文書填寫合格情況

2.2出院患者病歷歸檔情況

采用JIT模式管理護理文書書寫前后的出院患者病歷歸檔情況如表2所示。采用JIT模式管理護理文書書寫前后的出院患者病歷歸檔率也存在顯著差異（P<0.05）；出院患者病歷2d歸檔率由原來的71.9%提高到91.0%；出院患者病歷3d歸檔率由原來的80.5%提高到92.9%；出院患者病歷7d歸檔率由原來的90.4%提高到98.6%。endprint

表2 出院患者病歷歸檔情況

3討論

病歷是患者醫(yī)療過程的客觀記錄[5]，是醫(yī)療活動再現(xiàn)的載體，護理文書作為病歷的重要組成部分，能否及時、客觀、準(zhǔn)確記錄護理活動會直接影響醫(yī)療糾紛的處理。隨著患者維權(quán)意識的不斷提高，有缺陷的護理文書使醫(yī)院處理醫(yī)療糾紛時處于非常不利的地位，醫(yī)療舉證法律證據(jù)的法律效力大大降低。只有及時、客觀記錄護理文書，才能保證護理文書的真實性，還原護理活動的真實情況，減少醫(yī)療糾紛。

實際工作中經(jīng)常沒有按要求填寫護理文書[2]，沒有及時記錄，甚至無記錄。特別是危重患者的搶救，護理記錄時常不及時，憑事后的記憶填寫；護理評估單憑主觀隨意填寫等，大大降低了病歷記載內(nèi)容的客觀性和真實性。采用JIT模式管理護理文書書寫后，有要求、有計劃、有檢查、有督促，杜絕了護理文書記錄不及時和護理評估單隨意填寫的現(xiàn)象。

護理記錄存在前后不一致、前后矛盾[6]。因護理文書記錄不及時，特別是事后由非當(dāng)事人填寫，往往存在病情變化記錄及生命體征變化記錄在同一時間里與醫(yī)囑記錄相矛盾；患者死亡時間與醫(yī)囑時間相矛盾，死亡原因與病程記錄不符；甚至患者的手術(shù)部位在手術(shù)前后的記錄相矛盾；護理記錄中常發(fā)現(xiàn)患者性別前后矛盾。采用JIT模式管理護理文書書寫后，記錄及時，與實際情況一致，記錄、檢查、審核、質(zhì)控連為一體，一環(huán)緊扣一環(huán)，相互制約、相互監(jiān)督，避免了事后補填的現(xiàn)象，前后矛盾的現(xiàn)象基本消失。

護理記錄與臨床真實情況不一致[7]。如患者請假離開醫(yī)院好幾天但體溫單天天都在記錄；醫(yī)生開出的檢查單，因各種原因未做檢查，護理文書中未作記錄等，一旦出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，病歷作為法律訴訟的法律證據(jù)的作用大大降低，使醫(yī)院處于不利的地位。采用JIT模式管理護理文書書寫后，護理文書及時、準(zhǔn)確、客觀記錄、及時監(jiān)督、檢查，做到誰執(zhí)行誰記錄，未執(zhí)行的護理實施無法記錄。

以往護理文書的書寫流于一種形式[8]，只重視醫(yī)療執(zhí)行、護理操作，而忽視護理工作的記錄。當(dāng)班護士因護理工作忙，也不愿意填寫和記錄，即使應(yīng)付式地填寫和記錄了，也無人審核、檢查，使護理文書存在不少缺陷。在日后的護理工作經(jīng)驗總結(jié)時無從下手，資料無法匯總[9]。采用JIT模式管理護理文書書寫，將護理文書的書寫納入當(dāng)班護士的工作中，有質(zhì)控員監(jiān)督、檢查完成情況，形成工作制度，并將護理文書實時實行計算機管理，非常方便護理工作的經(jīng)驗總結(jié)和交流。

以往因護理文書未及時完成影響到患者出院后，其病歷無法及時歸檔。特別是一些操作性的護理記錄，填寫只能由操作者本人完成；特殊護理記錄由責(zé)任護士填寫，如果未能及時完成，其他人無法替代，將拖延出院患者的病歷歸檔，嚴(yán)重影響醫(yī)院保持病案的可獲得性[10]，不利于護理工作經(jīng)驗總結(jié)。采用JIT模式管理，重點強調(diào)護理文書填寫的準(zhǔn)時性，對記錄不及時、拖欠、漏項等均有處罰措施，可大大提高出院患者病歷的歸檔率。

綜上，采用JIT模式管理護理文書填寫，能使各項護理文書更加真實、客觀、科學(xué)、及時、規(guī)范，能提高出院患者的病歷歸檔率、提高病案的可獲得性、護理文書填寫合格率，提高護理文書質(zhì)量。

[參考文獻]

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[10] 衛(wèi)生部. 三級腫瘤醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（2011年版）實施細(xì)則[S]. 2011.

（收稿日期：2013-12-13）endprint