楊素蓮++盧榮標(biāo)++鄒淑瓊++陳海燕++區(qū)鳳仙

摘要：目的 總結(jié)皮膚科生物制劑藥物Ⅲ期臨床試驗(yàn)護(hù)理管理經(jīng)驗(yàn)。方法 實(shí)施護(hù)理管理，包括研究護(hù)士的選擇與培訓(xùn)，試驗(yàn)過(guò)程做好受試者管理、生物樣本的采集與管理、試驗(yàn)藥物的管理、健康教育、圖像采集與保存及護(hù)理質(zhì)量控制管理和臨床試驗(yàn)文件管理。結(jié)果 40例受試者進(jìn)行3項(xiàng)藥物臨床試驗(yàn)，40例受試者順利完成試驗(yàn)。結(jié)論 實(shí)施皮膚病?？铺攸c(diǎn)與藥物臨床試驗(yàn)相結(jié)合的規(guī)范護(hù)理管理制度，有利于保障具有?？铺攸c(diǎn)的生物制劑藥物Ⅲ期臨床試驗(yàn)質(zhì)量，提高?？谱o(hù)理水平。

關(guān)鍵詞：生物制劑；藥物臨床試驗(yàn)；護(hù)理管理

生物制劑是針對(duì)特定致病性靶分子的拮抗物，以期靶向性地阻斷疾病的發(fā)生和發(fā)展進(jìn)程，但它同時(shí)削弱了機(jī)體的免疫防疫能力[1]，使患者被感染的幾率增加。我科是國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局認(rèn)定的皮膚病專業(yè)藥物臨床試驗(yàn)基地，近年來(lái)在門(mén)診共承擔(dān)3項(xiàng)生物制劑藥物臨床試驗(yàn)，在試驗(yàn)過(guò)程中研究護(hù)士嚴(yán)格遵守藥物臨床試驗(yàn)質(zhì)量管理規(guī)范，加強(qiáng)臨床試驗(yàn)護(hù)理管理，現(xiàn)介紹如下。

1 臨床資料

2009年12月～2016年6月我科承擔(dān)3項(xiàng)生物制劑藥物Ⅲ期臨床試驗(yàn)，項(xiàng)目包括：①烏司奴單抗包括烏司奴單抗治療中重度斑塊型銀屑病安全性和有效性臨床試驗(yàn)（批件號(hào)：2009L01542）；②阿達(dá)木單抗治療中重度斑塊型銀屑病安全性和有效性臨床試驗(yàn)（批件號(hào)：2009L04172）；益賽普聯(lián)合甲氨蝶呤片治療中重度斑塊型銀屑病安全性和有效性臨床研究（批件號(hào)：2012S00402）。共納入經(jīng)本科確診評(píng)估為中重度斑塊型銀屑病受試者40例，其中男35例，女5例，平均年齡（44.45±9.91）歲，3個(gè)項(xiàng)目均在門(mén)診完成。試驗(yàn)過(guò)程中1例受試者出現(xiàn)1次注射部位紅斑，輕微瘙癢，未作處理自行緩解，其余未出現(xiàn)不良反應(yīng)。40例受試者均按要求完成試驗(yàn)，無(wú)1例退出。

2 人員管理

2.1研究護(hù)士選擇 選擇具有高度責(zé)任心與嚴(yán)謹(jǐn)科學(xué)態(tài)度、臨床操作技能嫻熟和專業(yè)理論基礎(chǔ)扎實(shí)，溝通能力強(qiáng)，通過(guò)GCP培訓(xùn)并獲得證書(shū)的4名護(hù)理人員為研究護(hù)士，其中副主任護(hù)師1名，主管護(hù)師2名，護(hù)師1名。

2.2研究護(hù)士培訓(xùn) 每項(xiàng)試驗(yàn)開(kāi)始前，研究護(hù)士與研究組其他成員一起學(xué)習(xí)。學(xué)習(xí)的主要內(nèi)容包括：①GCP及相關(guān)法規(guī)，②臨床試驗(yàn)方案（Protocol），③試驗(yàn)流程及各項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（Standard Operating Procedure，SOP），④生物制劑藥物知識(shí)，⑤試驗(yàn)藥品管理，⑥生物樣本管理，⑦不良事件調(diào)查及應(yīng)對(duì)措施，⑧表格填寫(xiě)及試驗(yàn)文件管理。與研究組其他成員達(dá)成共識(shí)，互相合作，保證臨床試驗(yàn)工作順利。

3 臨床試驗(yàn)過(guò)程的管理

3.1受試者管理 ①協(xié)助研究者嚴(yán)格入組和排除標(biāo)準(zhǔn)篩選受試者：入組受試者必須符合如下全部標(biāo)準(zhǔn)：已經(jīng)閱讀受試者須知，同意且能夠按照試驗(yàn)方案的要求治療和隨訪，同意簽署知情同意書(shū)；年齡≥18歲，性別不限；經(jīng)臨床確診為斑塊型銀屑病≥6個(gè)月，基線醫(yī)生整體評(píng)價(jià)（physician global assessment，PGA）評(píng)分為中/重度；結(jié)核篩查陰性，胸片無(wú)異常。排除標(biāo)準(zhǔn)：其他類型銀屑??；同時(shí)使用其他可影響疾病病程的藥物；妊娠和哺乳婦女；可能影響治療結(jié)果的伴隨疾病如腫瘤、自身免疫性疾病等；其他無(wú)法配合完成治療者。②協(xié)助完善知情同意：取得受試者的知情同意，是藥物臨床試驗(yàn)的重要部分，是保障受試者權(quán)益的主要措施。研究護(hù)士應(yīng)協(xié)助研究者做好知情同意工作，征得知情同意，簽署知情同意書(shū)。③依從性管理：建立受試者聯(lián)系表、隨訪時(shí)間計(jì)劃表。受試者每次隨訪時(shí)均告知其下一次隨訪時(shí)間，并在隨訪前1～2 d進(jìn)行電話提醒受試者按時(shí)回訪，以提高受試者隨訪依從性。

3.2生物樣本的采集與管理 臨床試驗(yàn)通常需要在試驗(yàn)入組后、試驗(yàn)過(guò)程、試驗(yàn)結(jié)束后都需做血、尿常規(guī)及肝腎功能檢查，生物樣本采集質(zhì)量的高低直接影響臨床試驗(yàn)結(jié)果的準(zhǔn)確性。因此，必須嚴(yán)格遵守試驗(yàn)方案和SOP進(jìn)行，做到正確采集標(biāo)本。采集標(biāo)本時(shí)仔細(xì)核對(duì)受試者信息和條形碼，準(zhǔn)確采集血標(biāo)本，防止溶血和凝血，耐心教會(huì)受試者留取尿標(biāo)本的方法和注意事項(xiàng)；采集標(biāo)本后做好登記和交接，并按照規(guī)定保存、運(yùn)送標(biāo)本；及時(shí)收集檢驗(yàn)報(bào)告交給相應(yīng)的研究者，以確保試驗(yàn)資料完整。

3.3試驗(yàn)藥物管理 ①試驗(yàn)藥物的領(lǐng)取：受試者入組后檢查合格者，研究者按入選順序編號(hào)或計(jì)算機(jī)編號(hào)開(kāi)出處方，研究護(hù)士憑處方到臨床試驗(yàn)中心藥房領(lǐng)取藥品，并與專職藥師雙人認(rèn)真做好查對(duì)工作，查無(wú)異常后在交接本中做好記錄并雙方簽名。領(lǐng)取藥物后必須嚴(yán)格按照生物制劑的儲(chǔ)存流通要求（2℃～8℃避光）保存。②嚴(yán)格按試驗(yàn)方案準(zhǔn)確用藥。生物制劑應(yīng)用最常見(jiàn)的不良反應(yīng)是感染，注射前如受試者有口腔炎癥、發(fā)熱感冒等感染情況不能接受治療[2]。因此應(yīng)評(píng)估受試者情況，如發(fā)現(xiàn)可疑情況，主動(dòng)與研究醫(yī)生溝通。給藥時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，由2名研究護(hù)士核對(duì)及受試者確認(rèn)并簽名。按要求正確使用藥物，配制和注射應(yīng)按試驗(yàn)要求進(jìn)行，如益賽普為粉針劑，配置時(shí)將1 ml的注射用水沿甁壁緩慢注入藥瓶中，并平緩地以水平畫(huà)圓圈的方式晃動(dòng)藥瓶數(shù)次以溶解粉末，忌劇烈震蕩搖晃，避免破壞藥物蛋白質(zhì)結(jié)構(gòu)，影響藥物療效；配置后立即皮下注射，每次注射在不同部位注射，注射時(shí)避開(kāi)皮損部位。③認(rèn)真觀察用藥后反應(yīng)，準(zhǔn)確及時(shí)做好記錄。皮下注射生物制劑藥物主要以皮膚及其附屬器的副反應(yīng)多見(jiàn)[3]，在試驗(yàn)期間應(yīng)嚴(yán)密觀察注射部位有無(wú)紅斑、硬結(jié)、疼痛，長(zhǎng)期應(yīng)用生物制劑治療的患者有發(fā)生嚴(yán)重感染的風(fēng)險(xiǎn)，因此應(yīng)對(duì)受試者進(jìn)行全程監(jiān)控，以確保用藥安全[4]。如發(fā)生或發(fā)現(xiàn)不良事件或反應(yīng)，應(yīng)及時(shí)報(bào)告研究者，在研究者指導(dǎo)下進(jìn)行妥善處理，并客觀、準(zhǔn)確地詳細(xì)記錄。④剩余藥物與空瓶的回收和處理：建立回收記錄表，試驗(yàn)結(jié)束后與申辦單位交接，清點(diǎn)后交由申辦單位處理，并做好記錄。

3.4健康教育 門(mén)診生物制劑使用者在知識(shí)及需求、心理等方面承受壓力，迫切需要得到專業(yè)知識(shí)指導(dǎo)、心理疏導(dǎo)[5]。合理的健康教育能增強(qiáng)患者的依從性，全面改善患者生活質(zhì)量。本研究受試者為門(mén)診患者，存在文化、年齡等差異，且既往門(mén)診患者在診療過(guò)程中接受健康教育的機(jī)會(huì)有限，疾病相關(guān)知識(shí)缺乏，同時(shí)生物制劑潛在感染等隱患，因此應(yīng)重視和完善健康教育體系。①心理護(hù)理：銀屑病是一種身心疾病，多數(shù)患者處于消極、焦慮的心理狀態(tài)，直接影響疾病的進(jìn)展、治療乃至預(yù)后[6]。因此心理護(hù)理應(yīng)貫穿在整個(gè)試驗(yàn)過(guò)程，研究護(hù)士主動(dòng)與受試者交流，耐心傾聽(tīng)其訴說(shuō)，向受試者講解有關(guān)銀屑病知識(shí)，讓其對(duì)疾病的發(fā)生、發(fā)展、復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)歸有較正確的認(rèn)識(shí)；告知銀屑病雖不能徹底根治，但可臨床治愈、可較長(zhǎng)時(shí)間緩解，而且本病不會(huì)傳染；從而減輕患者的焦慮、抑郁、自卑等心理問(wèn)題，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心，提高治療效果。② 自我管理教育：自我管理對(duì)健康結(jié)局有明顯的正性效果[7]。本組受試者開(kāi)展多形式教育活動(dòng)（包括集體活動(dòng)、小組討論和個(gè)別指導(dǎo)），內(nèi)容包含自身癥狀管理、情緒控制、用藥方法正確、采取健康生活方式，強(qiáng)化自我管理意識(shí)與行為，以控制病情、減少?gòu)?fù)發(fā)，提高受試者滿意度。

3.5圖像采集與保存 皮膚病臨床療效的評(píng)估主要通過(guò)患處皮損的變化，而圖像采集是客觀地反映皮膚病情變化的重要依據(jù)。因此必須做好圖像采集與保管工作。試驗(yàn)開(kāi)始前向受試者說(shuō)明圖像采集的目的和意義，以取得配合；圖像采集應(yīng)在光源充足的環(huán)境中進(jìn)行，與研究者一起選擇符合臨床試驗(yàn)方案的靶部位，用專用標(biāo)簽做好標(biāo)記，確保試驗(yàn)不同階段的靶部位一致。圖像采集后，及時(shí)整理、歸檔、記錄，以保持資料完整，對(duì)圖像資料必須做好保密工作，除參與本項(xiàng)藥物臨床試驗(yàn)的人員可查看外，任何人均不準(zhǔn)查看。

3.6儀器設(shè)備管理 建立儀器設(shè)備檔案并統(tǒng)一編號(hào)保存，不許外借。保持試驗(yàn)所需醫(yī)療儀器設(shè)備齊全，性能良好，制定SOP，加強(qiáng)人員培訓(xùn)及考核，保證試驗(yàn)順利進(jìn)行。

3.7質(zhì)量控制的管理 臨床試驗(yàn)的質(zhì)量控制涉及到臨床試驗(yàn)的各個(gè)階段及多個(gè)角色。研究護(hù)士作為臨床試驗(yàn)相關(guān)的重要角色，應(yīng)盡職盡責(zé)，協(xié)助研究者進(jìn)行臨床試驗(yàn)質(zhì)量控制，在每個(gè)試驗(yàn)工作日驗(yàn)證試驗(yàn)系統(tǒng)及校準(zhǔn)儀器設(shè)備；檢查試驗(yàn)方案的遵從性，實(shí)驗(yàn)室檢查數(shù)據(jù)收集、記錄情況及試驗(yàn)圖像資料是否完整等，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，及時(shí)采取改進(jìn)措施，將質(zhì)量控制的管理貫穿臨床試驗(yàn)的全過(guò)程，確保試驗(yàn)過(guò)程規(guī)范，數(shù)據(jù)真實(shí)可靠。

4 臨床試驗(yàn)文件管理

藥物臨床試驗(yàn)文件是研究者遵循GCP的依據(jù)。整個(gè)試驗(yàn)結(jié)束后，研究護(hù)士依據(jù)GCP要求，配合研究者核對(duì)試驗(yàn)數(shù)據(jù)，認(rèn)真做好文件資料的回收，并將文件資料進(jìn)行整理、歸檔，遵照SOP規(guī)定，按時(shí)將所有試驗(yàn)文件資料交至藥物臨床試驗(yàn)機(jī)構(gòu)辦公室保存，并做好簽字交接記錄，促進(jìn)文件檔案管理的規(guī)范。

5 結(jié)論

藥物臨床試驗(yàn)是新藥上市前必經(jīng)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。在生物制劑藥物臨床試驗(yàn)中，研究護(hù)士認(rèn)真履行職責(zé)，充分發(fā)揮主觀能動(dòng)性，積極協(xié)助研究者嚴(yán)格篩選受試者并獲得知情同意，注重藥物、生物標(biāo)本、受試者隨訪、圖像和試驗(yàn)文件等各個(gè)環(huán)節(jié)的細(xì)節(jié)管理，對(duì)受試者實(shí)施有效的心理護(hù)理和自我管理教育，滿足了受試者的需求，從而顯著提高受試者依從性，保證臨床試驗(yàn)質(zhì)量。通過(guò)全程參與整個(gè)臨床試驗(yàn)，研究護(hù)士增加了?？浦R(shí)的積累，學(xué)到了相關(guān)的科研知識(shí)，增強(qiáng)了科研意識(shí)，全方位提升了能力[8]。

參考文獻(xiàn)：

[1]越英，葉霜.生物制劑在風(fēng)濕病的應(yīng)用[J].中華臨床醫(yī)師雜志：電子版，2010，4（2）：133-134.

[2]楊柳.英夫利昔單抗治療強(qiáng)直性脊椎炎患者的護(hù)理[J].護(hù)理學(xué)雜志，2010，25（9）：28-30.

[3]Klotsche J， Minden K， Thon A， et al. Improvement in health-related quality of life for children with juvenile idio-pathic arthritis after start of treatment with etanercept[J].Arthritis Care Res（Hoboken）， 2014，66（2）：253.

[4]王秀茹，蘇茵，安媛，等.我國(guó)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者應(yīng)用腫瘤壞死因子抑制劑現(xiàn)況調(diào)查[J].北京大學(xué)學(xué)報(bào)：醫(yī)學(xué)版，2012，44（2）：182-187.

[5]霍春燕，戴國(guó)瑋，王麗.門(mén)診患者使用生物制劑真實(shí)體驗(yàn)及需求的質(zhì)性研究[J].中華現(xiàn)代護(hù)理雜志，2014，20（5）：549-552.

[6]Thomas J.Easley， A case of psoriasis vulgaris in husband and wife[J].Arch Dermatol， 2012，148（5）：570.

[7]朱蓓蓓，王妍妍，曹春艷.銀屑病病人開(kāi)展強(qiáng)化自我管理行為干預(yù)的效果[J].護(hù)理研究，2013，27（1）：62-64.

[8]趙彤芳，張雅麗，蔣健，等.臨床研究護(hù)士的系統(tǒng)化培養(yǎng)與管理[J].護(hù)理學(xué)雜志，2014，29（1）：55-56. 編輯/肖慧