高麗萍，鄧 虹

（昆明醫(yī)科大學(xué)，云南 昆明 650500）

臨床實(shí)踐是高等醫(yī)學(xué)教育的重要組成部分，同時(shí)也是醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)的重要手段和方法。然而，近年來，由于醫(yī)患關(guān)系持續(xù)緊張，這一傳統(tǒng)的人才培養(yǎng)模式受到了極大的沖擊和挑戰(zhàn)。醫(yī)方教育權(quán)與實(shí)習(xí)生受教育權(quán)在面對(duì)患者隱私權(quán)及知情同意權(quán)時(shí)通常以前者權(quán)利的讓渡作為解決沖突和糾紛的主要手段，直接導(dǎo)致各類臨床實(shí)踐教學(xué)機(jī)構(gòu)的臨床實(shí)踐活動(dòng)和醫(yī)學(xué)教育嚴(yán)重受阻，同時(shí)也使醫(yī)學(xué)人才的培養(yǎng)陷入了困境。

1 臨床實(shí)踐教學(xué)法律困境產(chǎn)生的原因

1.1 醫(yī)學(xué)教育臨床實(shí)踐法律關(guān)系界定不清晰

法律關(guān)系是以法律上的權(quán)利義務(wù)為紐帶而形成的社會(huì)關(guān)系。醫(yī)療法律關(guān)系是一種特殊社會(huì)關(guān)系，目前醫(yī)患之間多被界定為醫(yī)療服務(wù)合同關(guān)系，沒有區(qū)分臨床實(shí)踐教學(xué)行為不同于普通臨床活動(dòng)的特殊性。相關(guān)法律條文只是單一地約束醫(yī)方與患者之間的權(quán)利義務(wù)，而對(duì)于實(shí)習(xí)生與患者之間、醫(yī)療機(jī)構(gòu)與實(shí)習(xí)生之間則沒有清晰地界定各方所應(yīng)遵守的權(quán)利義務(wù)，如《醫(yī)學(xué)教育臨床實(shí)踐管理暫行規(guī)定》單向性地對(duì)醫(yī)學(xué)生的醫(yī)學(xué)實(shí)踐權(quán)利進(jìn)行了限制性的規(guī)定，這意味著當(dāng)患者權(quán)利獲得《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《侵權(quán)責(zé)任法》等法律條文強(qiáng)勢(shì)保障的情況下，醫(yī)學(xué)生進(jìn)行實(shí)際臨床實(shí)踐權(quán)利實(shí)現(xiàn)的可能性極小。

1.2 關(guān)于實(shí)習(xí)生主體身份的法律沖突

近年來，有關(guān)教學(xué)醫(yī)院實(shí)習(xí)生“非法行醫(yī)”的訴訟頻繁發(fā)生，引發(fā)社會(huì)對(duì)實(shí)習(xí)生主體法律地位的爭(zhēng)議。如2009年11月3日央視報(bào)道的“北大醫(yī)院非法行醫(yī)案”，相關(guān)部門和專家學(xué)者爭(zhēng)論焦點(diǎn)集中在對(duì)實(shí)習(xí)生行醫(yī)主體身份的法律認(rèn)定。衛(wèi)生部、相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及專業(yè)協(xié)會(huì)認(rèn)為，為了保障醫(yī)學(xué)教育的發(fā)展，并考慮我國(guó)刑法對(duì)“非法行醫(yī)”的具體界定，非法行醫(yī)不包括醫(yī)學(xué)生和試用期醫(yī)學(xué)畢業(yè)生從事臨床實(shí)踐活動(dòng)。醫(yī)學(xué)生、實(shí)習(xí)畢業(yè)生可以在老師、醫(yī)師的指導(dǎo)下參與醫(yī)療實(shí)踐，這個(gè)過程是醫(yī)學(xué)教育的臨床實(shí)踐，并不是“非法行醫(yī)”。而法律界人士則認(rèn)為，《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第十四條第二款已明確規(guī)定未經(jīng)醫(yī)師注冊(cè)取得執(zhí)業(yè)證書，不得從事醫(yī)師執(zhí)業(yè)活動(dòng),并未對(duì)臨床實(shí)習(xí)做出特殊規(guī)定,也未規(guī)定臨床實(shí)習(xí)者享有的權(quán)利。2009年衛(wèi)生部和教育部聯(lián)合下發(fā)的《醫(yī)學(xué)教育臨床實(shí)踐管理暫行規(guī)定》雖然對(duì)醫(yī)學(xué)生的臨床實(shí)踐行為進(jìn)行了規(guī)定，但依據(jù)下位法與上位法的關(guān)系，并沒能實(shí)際解決臨床實(shí)踐中實(shí)習(xí)主體的法律定位問題。根據(jù)法律，在醫(yī)院實(shí)習(xí)的學(xué)生只要參與治療，無疑都構(gòu)成非法行醫(yī)。多年來，臨床實(shí)踐實(shí)習(xí)者行使的準(zhǔn)醫(yī)師權(quán)利所遵循的只是一種慣例,并無相應(yīng)法律法規(guī)進(jìn)行保障。因此，從事臨床實(shí)踐的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)學(xué)生隨時(shí)都有可能面臨著被訴訟的法律風(fēng)險(xiǎn)。

1.3 歸責(zé)原則不適當(dāng)

我國(guó)近年來有關(guān)醫(yī)療糾紛的法律調(diào)整立足于對(duì)患者弱者地位的認(rèn)同，將原有構(gòu)成事故進(jìn)行賠償拓展為過錯(cuò)歸責(zé)，如《醫(yī)學(xué)教育臨床實(shí)踐管理暫行規(guī)定》十六條規(guī)定：在臨床實(shí)踐過程中發(fā)生的醫(yī)療事故或醫(yī)療糾紛，經(jīng)鑒定，屬于醫(yī)方原因造成的，由臨床教學(xué)基地和相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)責(zé)任。這意味著在醫(yī)學(xué)教育臨床實(shí)踐中，臨床教學(xué)行為不僅在構(gòu)成醫(yī)療事故的前提下需要賠償，而且在因醫(yī)方原因產(chǎn)生的醫(yī)療糾紛中也要承擔(dān)賠償責(zé)任。如因患者認(rèn)為醫(yī)療機(jī)構(gòu)所進(jìn)行的實(shí)踐未進(jìn)行充分有效說明即有可能導(dǎo)致賠償責(zé)任產(chǎn)生，這更加重了從事醫(yī)學(xué)教育相關(guān)人員的教學(xué)壓力和法律風(fēng)險(xiǎn)，束縛了醫(yī)學(xué)教育的健康發(fā)展。

2 解決臨床實(shí)踐教學(xué)法律困境的對(duì)策

2.1 對(duì)臨床實(shí)踐教學(xué)法律關(guān)系的清晰認(rèn)定是形成權(quán)利義務(wù)平衡的基礎(chǔ)

基于醫(yī)學(xué)教育臨床實(shí)踐而形成的醫(yī)患關(guān)系并不能完全等同于普通臨床醫(yī)療活動(dòng)中形成的醫(yī)患關(guān)系，兩種關(guān)系的形成基礎(chǔ)和目的都存在著較大的差異。臨床實(shí)踐是存在于臨床活動(dòng)中的一種特殊教育形式，兼具了臨床活動(dòng)與教學(xué)雙重行為模式，不能將其籠統(tǒng)而簡(jiǎn)單地歸結(jié)為一種臨床教學(xué)法律關(guān)系，而應(yīng)在區(qū)分三組主體的基礎(chǔ)上，兩兩之間分別形成三組有著不同權(quán)利義務(wù)基礎(chǔ)的法律關(guān)系：（1）醫(yī)方與患者形成的醫(yī)療服務(wù)合同法律關(guān)系?；颊呤浅休d臨床實(shí)踐教學(xué)行為的對(duì)象，如果沒有患者的參與，臨床實(shí)踐教學(xué)活動(dòng)的開展無從談起，因此只有醫(yī)患雙方形成了合法有效的醫(yī)療服務(wù)合同才能為實(shí)踐教學(xué)活動(dòng)的開展提供載體。（2）醫(yī)方與實(shí)習(xí)生之間形成的臨床教學(xué)法律關(guān)系。在臨床實(shí)踐中，實(shí)習(xí)生的臨床診療活動(dòng)是在臨床教學(xué)法律關(guān)系形成的基礎(chǔ)上才可以實(shí)現(xiàn)和完成的，未經(jīng)確立的臨床實(shí)習(xí)行為不存在合法開展的依據(jù)。（3）實(shí)習(xí)生與患者之間形成的臨時(shí)診療關(guān)系是實(shí)現(xiàn)臨床實(shí)踐的手段。

三組法律關(guān)系互享權(quán)利，互負(fù)義務(wù)，相互依存，缺一不可地形成了一個(gè)完整的臨床實(shí)踐教學(xué)活動(dòng)鏈條。在臨床實(shí)踐中，患者不應(yīng)成為權(quán)利的唯一享有者，在尊重和保障患者生命健康權(quán)益的前提下，應(yīng)適當(dāng)考慮讓渡患者的其他權(quán)利來保障醫(yī)學(xué)教育的健康開展，如通過對(duì)臨床實(shí)踐教學(xué)中知情同意權(quán)利行使手段的規(guī)范化，來降低醫(yī)方和實(shí)習(xí)主體面臨的法律風(fēng)險(xiǎn)，以此為基礎(chǔ)來設(shè)置臨床實(shí)踐教學(xué)中各方的權(quán)利義務(wù)，才能保證臨床實(shí)踐教學(xué)活動(dòng)在健康的法律環(huán)境中生存和發(fā)展。

2.2 權(quán)利義務(wù)設(shè)置應(yīng)遵循的原則

2.2.1 公正原則

公正原則的遵循應(yīng)當(dāng)建立在科學(xué)客觀地看待臨床實(shí)踐教學(xué)這一特殊行為的基礎(chǔ)上。臨床實(shí)踐教學(xué)的目的是通過對(duì)醫(yī)學(xué)人才的培養(yǎng)，最終實(shí)現(xiàn)公眾健康保障，即臨床實(shí)踐的最大受益者是患者，公平原則應(yīng)當(dāng)通過平衡權(quán)利義務(wù)來保障這一目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。首先，在患者知情、同意、選擇、隱私權(quán)利獲得尊重的前提下，通過法律來肯定醫(yī)方進(jìn)行臨床實(shí)踐教學(xué)的權(quán)利；其次，對(duì)臨床實(shí)踐所面臨的缺陷風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行合理而恰當(dāng)?shù)姆煞謸?dān)，簡(jiǎn)單地將醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)責(zé)任歸于醫(yī)方會(huì)讓醫(yī)方生活在法律訴訟的恐懼中，對(duì)患者來講也并不是一件好事，理性的社會(huì)也不會(huì)這樣做。美國(guó)一些州的執(zhí)法部門認(rèn)為，在處理相關(guān)醫(yī)療糾紛時(shí)，如果醫(yī)方的義務(wù)和風(fēng)險(xiǎn)過重，使其難以忍受，會(huì)使專業(yè)人才流失，人才培養(yǎng)無以為繼，最終倒霉的還是患者。因此，美國(guó)有11個(gè)州規(guī)定，只有醫(yī)療疏忽責(zé)任超過50%時(shí)，被告才需進(jìn)行賠償。在無法明確判斷時(shí)，法院一般都做出有利于醫(yī)方的判決。

2.2.2 自主、不傷害原則

臨床實(shí)踐既要關(guān)注醫(yī)學(xué)發(fā)展的需要和實(shí)習(xí)生受教育的權(quán)利，同時(shí)也要注重對(duì)患者的不傷害保護(hù)，這可借鑒日本的做法。為了讓患者及家屬了解并配合臨床實(shí)習(xí)，日本建立了實(shí)習(xí)說明和實(shí)習(xí)同意簽字制度，在說明書中，把實(shí)習(xí)生來源、技術(shù)能力等向患者詳細(xì)說明，并尊重患者選擇，患者也可拒絕，其治療護(hù)理不受任何影響。對(duì)復(fù)雜、難度大的操作項(xiàng)目，實(shí)習(xí)指導(dǎo)老師能對(duì)患者病情、實(shí)習(xí)生知識(shí)能力進(jìn)行綜合評(píng)估，再?zèng)Q定是否由實(shí)習(xí)生操作，以盡可能減少對(duì)患者身體的損害。這是珍惜患者生命、重視患者生命質(zhì)量的具體表現(xiàn)，體現(xiàn)了審慎、不傷害的倫理原則。該制度體現(xiàn)了對(duì)患者人格尊嚴(yán)的尊重，通常會(huì)取得患者的支持和理解。

2.3 關(guān)注 “附屬醫(yī)院”、“教學(xué)醫(yī)院”、“實(shí)習(xí)醫(yī)院”所蘊(yùn)含的法律權(quán)利義務(wù)

在國(guó)家教育委員會(huì)、衛(wèi)生部、國(guó)家中醫(yī)藥管理局聯(lián)合下發(fā)的《普通高等醫(yī)學(xué)院校臨床教學(xué)基地管理暫行規(guī)定》中，對(duì)附屬醫(yī)院、教學(xué)醫(yī)院以及實(shí)習(xí)醫(yī)院所承擔(dān)的醫(yī)學(xué)高等教育功能進(jìn)行了劃分，而有關(guān)三類醫(yī)療機(jī)構(gòu)的臨床實(shí)踐教學(xué)功能的規(guī)定并無實(shí)質(zhì)的差別。在診療活動(dòng)進(jìn)行前，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可通過患者能夠接收并理解的信息渠道進(jìn)行事前溝通和告知，如在接診和分診、入院時(shí)等通過展示平臺(tái)、電子顯示屏展示，讓患者明白本醫(yī)療機(jī)構(gòu)所承擔(dān)的臨床實(shí)踐教學(xué)功能、教學(xué)手段和教學(xué)方式，通過公開的告知、知情、同意的表達(dá)，建立雙方的互信及有效防范醫(yī)患雙方因此類問題產(chǎn)生的法律糾紛。

2.4 清楚地界定并公示臨床實(shí)踐教學(xué)內(nèi)容及要求

為保證每一位實(shí)習(xí)生獲得公平而必要的實(shí)際操作機(jī)會(huì)，防止長(zhǎng)期以來存在的教學(xué)目標(biāo)不明確、臨床實(shí)踐教學(xué)不規(guī)范等問題的發(fā)生，同時(shí)在充分考慮患者安全性的基礎(chǔ)上，清楚界定并公示不同階段臨床實(shí)習(xí)生需要進(jìn)行的實(shí)踐技能學(xué)習(xí)，并對(duì)其進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)分類：第一類，基礎(chǔ)類技能，可對(duì)實(shí)習(xí)生進(jìn)行指導(dǎo)性操作，如：可以接觸觀察患者、詢問患者病史、檢查患者體征、查閱患者有關(guān)資料、參與分析討論患者病情、書寫病歷及住院患者病程記錄、填寫各類檢查和處置單、醫(yī)囑和處方；第二類，限制類技能（如有創(chuàng)操作等），應(yīng)在對(duì)實(shí)習(xí)生能力進(jìn)行充分的評(píng)估后，征得患者同意，指導(dǎo)進(jìn)行；第三類，對(duì)有可能涉及隱私權(quán)的教學(xué)，應(yīng)當(dāng)采用患者可接受的較為私密性的教學(xué)方式進(jìn)行，如遠(yuǎn)程視頻或者“一對(duì)一”教學(xué)模式進(jìn)行。這樣做一方面方便患者了解臨床實(shí)踐教學(xué)在診療活動(dòng)中的范圍和界限，充分實(shí)現(xiàn)其知情的權(quán)利，降低臨床實(shí)踐侵權(quán)發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)；另一方面也能有效地規(guī)范臨床實(shí)踐教學(xué)行為，保障教學(xué)的循序漸進(jìn)，防止超越權(quán)限、超越能力操作帶來的法律風(fēng)險(xiǎn)，在保障患者權(quán)利的基礎(chǔ)上實(shí)現(xiàn)臨床實(shí)踐教學(xué)的目的。

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