徐碧姬

（金華市中心醫(yī)院，浙江 金華 321000）

隨著腔鏡技術(shù)的發(fā)展，經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（percutaneous nepbro lithotom，PCNL）與輸尿管鏡取石術(shù)（ureterorenoscopic lithotripsy，URSL）、體外沖擊波碎石術(shù)（extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL）共同成為泌尿系結(jié)石主要的現(xiàn)代治療方法，改變并逐漸取代了傳統(tǒng)開放手術(shù)的治療方式，經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)及輸尿管鏡取石術(shù)雖屬微創(chuàng)操作，但其嚴(yán)重并發(fā)癥時有出現(xiàn)，感染性休克是其中之一，如不及時發(fā)現(xiàn)和處理，嚴(yán)重時可危及患者生命。我院2012年8月—2013年6月5例患者經(jīng)皮腎鏡及輸尿管鏡取石術(shù)后發(fā)生感染性休克，經(jīng)積極干預(yù)，5例患者均痊愈出院，現(xiàn)將原因分析及護(hù)理對策報道如下。

1 臨床資料

本組5例患者均為女性，年齡29～79歲，平均51.0歲，經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)2例，輸尿管鏡取石術(shù)3例，單側(cè)腎結(jié)石2例，雙側(cè)輸尿管結(jié)石1例，單側(cè)輸尿管結(jié)石2例。術(shù)前血常規(guī)均正常，本組3例尿常規(guī)白細(xì)胞酯酶+++，其中2例術(shù)前靜脈應(yīng)用抗菌藥物6 d。2例行皮腎鏡取石術(shù)(單通道)穿刺通道均留置16 F腎造瘺管，3例輸尿管鏡取石術(shù)用鈥激光碎石，術(shù)后均置人7 F雙J管。感染性休克發(fā)生在手術(shù)中結(jié)石部分擊碎時1例，發(fā)生在術(shù)后即刻2例，發(fā)生在麻醉復(fù)蘇過程中1例，發(fā)生在術(shù)后回病房后1例。5例均采用靜吸復(fù)合全身麻醉臨床表現(xiàn)是心率增快明顯，血壓逐漸下降或不穩(wěn)定，體溫逐漸升高，其中4例有寒顫、呼吸增快、SpO2下降，2例患者有皮膚濕冷，發(fā)紺呈花斑樣，肢端與軀干皮溫差增大，1例在術(shù)中發(fā)生者僅出現(xiàn)心率突然明顯增快、血壓下降。本組患者因感染源的存在并結(jié)合循環(huán)衰竭癥狀，遂首先擬診斷為感染性休克，后經(jīng)血、尿培養(yǎng)及治療效果證實了這一診斷。本組5例在發(fā)現(xiàn)感染先兆時即刻使用亞胺培南，早期短時間突擊使用甲基強(qiáng)的松龍40 mg，1例感染中毒癥狀較重的患者給予氫化可的松100 mg靜脈注射每8 h 1次，進(jìn)行血培養(yǎng)及中段尿培養(yǎng)與藥敏實驗，根據(jù)中心靜脈壓、生命體征、尿量等指標(biāo)，積極擴(kuò)容、抗休克治療。本組4例在補(bǔ)足血容量、糾正酸堿失衡后血壓在1～2 d內(nèi)恢復(fù)至正常,1例應(yīng)用血管活性藥物，開始用多巴胺，后改用去甲腎上腺素，3 d后血壓恢復(fù)正常。待體溫和血常規(guī)完全正常，同時血和尿培養(yǎng)陰性后停用抗菌藥物。血培養(yǎng)報告大腸埃希氏菌1例 （尿培養(yǎng)報告肺炎克雷伯菌），革蘭氏陰性桿菌1例 （尿培養(yǎng)報告產(chǎn)氣腸桿菌），血、尿培養(yǎng)報告解脂耶羅威亞酵母1例，2例血、尿培養(yǎng)報告無細(xì)菌生長。本組5例患者生命體征逐漸平穩(wěn)，于術(shù)后6～11 d內(nèi)治愈出院。

2 原因分析

2.1 術(shù)前尿路感染未得到有效控制 有報道術(shù)前尿路感染未得到有效控制，手術(shù)操作未嚴(yán)格遵循無菌原則，感染性結(jié)石在碎石過程中細(xì)菌和毒素被釋放等，導(dǎo)致腎內(nèi)及腎周感染[1]。本組1例術(shù)中見腎盂內(nèi)黃色結(jié)石1枚，表面附著膿苔，將結(jié)石部分擊碎，患者心率明顯增快，血壓下降，該患者術(shù)前3次尿培養(yǎng)示:一般細(xì)菌2 d無生長,尿常規(guī)示:白細(xì)胞酯酶+++，尿白細(xì)胞 584/μL，尿紅細(xì)胞 485/μL，術(shù)前遵醫(yī)囑予熱淋清、氨曲南、哌拉西林納他唑巴坦治療6 d。本組另1例術(shù)中見膀胱內(nèi)尿液混濁，輸尿管下段發(fā)現(xiàn)黃色結(jié)石1枚，術(shù)后即刻出現(xiàn)感染性休克癥狀，該患者術(shù)前尿培養(yǎng)示：一般細(xì)菌2 d無生長，術(shù)前尿常規(guī)示：白細(xì)胞酯酶+++，尿白細(xì)胞 343/μL，尿紅細(xì)胞14/μL，遵醫(yī)囑予熱淋清治療,該患者有糖尿病史3年，術(shù)后血培養(yǎng)示：大腸埃希菌，尿培養(yǎng)示：肺炎克雷伯菌。

2.2 術(shù)中高壓灌注 術(shù)中高壓灌注導(dǎo)致菌尿經(jīng)破損的腎盂黏膜反流入血，或術(shù)中損傷腎集合系統(tǒng)或輸尿管導(dǎo)致菌尿及沖洗液外流。經(jīng)尿道輸尿管鏡下碎石時持續(xù)灌注，由于無回流通道，當(dāng)腎盂壓力超過40 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa）可出現(xiàn)腎盂內(nèi)含菌尿液通過腎盂靜脈、淋巴管等逆流入血[2]，有可能導(dǎo)致感染進(jìn)一步擴(kuò)散和加重，造成膿毒血癥。結(jié)石復(fù)雜，手術(shù)時間長，增加菌尿吸收機(jī)會，本組1例發(fā)生在手術(shù)中結(jié)石部分擊碎時,2例發(fā)生在術(shù)后即刻,1例發(fā)生在麻醉復(fù)蘇過程中，顯示與手術(shù)關(guān)系明顯，當(dāng)時患者均表現(xiàn)為心率增快，血壓下降，寒顫、高熱，SpO2下降，呼吸增快等。

2.3 術(shù)后引流不暢，導(dǎo)致感染加重 本組1例感染性休克發(fā)生在回病房后3 h，當(dāng)時腎造瘺管夾閉，引流不暢。

3 護(hù)理

3.1 正確留取尿標(biāo)本，術(shù)前遵醫(yī)囑規(guī)范使用抗菌藥物 需行上尿路腔內(nèi)碎石術(shù)的患者術(shù)前常規(guī)送檢尿常規(guī)及尿培養(yǎng)。尿標(biāo)本以清晨第1次尿為宜，及時送檢；尿細(xì)菌培養(yǎng)時，注意在使用抗菌藥物之前留??；有腎造瘺管的從腎造瘺管留取尿標(biāo)本。留置導(dǎo)尿或膀胱造瘺的患者，在留取前夾閉引流管，待膀胱充盈后再留取標(biāo)本。尿培養(yǎng)陽性，遵醫(yī)囑靜脈使用敏感抗菌藥物3 d以上，復(fù)查尿培養(yǎng)陰性再行手術(shù)。本組1例皮腎鏡取石術(shù)為術(shù)后4周再次行皮腎鏡取石術(shù)，1例左輸尿管鏡取石術(shù)+右輸尿管雙J管置入術(shù)后1周再次行右輸尿管鏡取石術(shù)（第1次手術(shù)術(shù)前尿常規(guī)示白細(xì)胞酯酶+++，尿白細(xì)胞 384/μL，尿紅細(xì)胞37/μL，術(shù)前予頭孢西丁鈉治療5 d），術(shù)前未行尿標(biāo)本檢查，其余3例均行尿常規(guī)及尿培養(yǎng)檢查。因腎結(jié)石和腎盂尿的細(xì)菌培養(yǎng)作為尿膿毒癥發(fā)病風(fēng)險的預(yù)測因子要優(yōu)于膀肌尿[3-4]，提示可常規(guī)對腎結(jié)石及腎盂尿行細(xì)菌培養(yǎng)加藥敏,以備將來調(diào)整抗菌藥物，本組病例未開展此項檢查，這是今后改進(jìn)的方向。

3.2 并發(fā)感染性休克的早期觀察及護(hù)理

3.2.1 早期識別 感染性休克是由于病原菌（細(xì)菌、真菌、病毒）和毒素被血液吸收后，引起組織器官的微循環(huán)障礙，進(jìn)而導(dǎo)致有效循環(huán)量下降所產(chǎn)生的休克，臨床治療較困難，病死率25%～60%[5]。臨床上嚴(yán)密觀察意識、皮膚溫度、色澤、尿色、尿量、生命體征和腰腹部體征變化。出現(xiàn)高熱或低體溫，頑固性低血壓補(bǔ)液治療效果不佳,胸悶、呼吸急促甚至呼吸困難者,需考慮感染性休克，術(shù)后病情變化難以判斷為感染性休克或是出血性休克時，需重點(diǎn)考慮感染性休克。感染性休克多以寒顫、高熱為先兆，后再出現(xiàn)血壓的下降；而出血性休克不會有寒顫、高熱，根據(jù)出血量逐步出現(xiàn)循環(huán)衰竭的癥狀，早期常表現(xiàn)為煩躁不安、面色蒼白、四肢濕冷、外周靜脈不充盈、脈搏呼吸增快、脈壓差縮小、尿量正?；驕p少。本組5例發(fā)病初期均表現(xiàn)心率增快明顯，血壓逐漸下降或不穩(wěn)定，體溫逐漸升高，麻醉復(fù)蘇過程中出現(xiàn)寒顫、SpO2下降，呼吸增快等，麻醉恢復(fù)后意識都清楚，2例患者有皮膚濕冷，發(fā)紺呈花斑樣。

3.2.2 護(hù)理要點(diǎn)

3.2.2.1 及時補(bǔ)充血容量 有效血容量減少是休克的始動因素，及時、快速、足量補(bǔ)足血容量至關(guān)重要。在連續(xù)監(jiān)測血壓、中心靜脈壓和尿量的基礎(chǔ)上，判斷補(bǔ)液量。在補(bǔ)足有效血容量和糾正酸中毒前提下，應(yīng)用血管活性藥以維持血流動力學(xué)穩(wěn)定。早期液體復(fù)蘇，在最初30 min內(nèi)至少1 000 mL晶體液或300～500 mL膠體液，隨后按晶∶膠=2∶1的比例補(bǔ)充，遵循先晶后膠的原則。本組4例患者低血壓時都曾輸注血漿，積極擴(kuò)容及抗感染等治療后血壓在1～2 d內(nèi)恢復(fù)至正常，1例應(yīng)用血管活性藥，開始用多巴胺，后改用去甲腎上腺素，3 d后血壓恢復(fù)正常。5例均頸內(nèi)靜脈置管，根據(jù)病情隨時行中心靜脈壓監(jiān)測，以指導(dǎo)正確的輸液速度，合理安排輸液順序，用血管活性藥時再建立靜脈通路，單獨(dú)一條通路輸液。

3.2.2.2 糾正酸中毒 感染性休克的患者，常伴有嚴(yán)重的酸中毒，且發(fā)生較早，臨床上需及時查血?dú)夥治?，有酸中毒時及時糾正，有助于血壓恢復(fù)正常。護(hù)理上根據(jù)血?dú)饨Y(jié)果及時調(diào)整吸氧方式及吸氧流量，保持呼吸道通暢，加強(qiáng)翻身叩背，氧氣霧化吸入，預(yù)防肺部感染的發(fā)生，防止加重酸中毒。本組2例患者發(fā)生酸中毒，經(jīng)積極干預(yù)后糾正。

3.2.2.3 抗感染 感染性休克一經(jīng)確診，立即行抗休克和抗感染等治療。本組患者遵醫(yī)囑選擇抗菌譜廣、覆蓋面大、抗菌力強(qiáng)的抗菌藥物，如亞胺培南／西司他丁鈉作為起始用藥,有效控制感染,防止病情迅速惡化，縮短病程；后期依據(jù)臨床療效和病原學(xué)檢查結(jié)果，策略性換藥或加藥。本組5例在發(fā)現(xiàn)感染先兆時即刻使用亞胺培南；早期短時間突擊使用激素，1例感染中毒癥狀較重的患者給予氫化可的松100 mg每8 h 1次靜脈注射。有報道主張激素早期大劑量、短時間突擊使用，對于頑固性休克和缺氧很快就會危及患者生命時，應(yīng)不失時機(jī)地應(yīng)用激素[5]，術(shù)后常規(guī)復(fù)查血常規(guī)和血培養(yǎng)，血常規(guī)和血培養(yǎng)陰性后再停用抗菌藥物。護(hù)理上注意抗菌藥物正確使用，做好感染監(jiān)測，及時留取血、尿標(biāo)本，為提高血培養(yǎng)陽性率,每次同時送檢查需氧菌及厭氧菌,且至少在2個部位采血，尿培養(yǎng)標(biāo)本采集量至少50 mL，并注意防止醫(yī)源性污染。

3.2.2.4 支持治療 禁食患者補(bǔ)液治療，恢復(fù)飲食后及時通知營養(yǎng)師，食堂飲食配送。本組3例使用靜脈高營養(yǎng)治療，以增強(qiáng)機(jī)體抵抗力，促進(jìn)疾病康復(fù)。靜脈高營養(yǎng)輸注時選用無增塑劑的輸液器且從中心靜脈導(dǎo)管勻速輸入。

3.2.2.5 做好引流管護(hù)理，保障引流通暢 術(shù)后妥善固定導(dǎo)尿管，并保持引流通暢，有血凝塊堵塞時，及時沖洗,維持腎盂內(nèi)低壓，沖洗時注意無菌操作[6]。患者術(shù)中均留置了雙J管,術(shù)前發(fā)放留置雙J管的健康宣教單,及時掌握相關(guān)知識,保持雙J管引流通暢。造瘺管和輸尿管堵塞是導(dǎo)致感染加重和不易控制的原因之一，及時調(diào)整移位的腎造瘺管和雙J管位置。經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)后常規(guī)夾閉腎造瘺管6 h再開放，但術(shù)中發(fā)生感染性休克的不能常規(guī)夾閉，要權(quán)衡利弊。本組5例患者未出現(xiàn)血凝塊堵塞現(xiàn)象,本組1例經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)術(shù)后3 h發(fā)生感染性休克，立即開放腎造瘺管,保持引流通暢，積極抗休克治療后36 h血壓恢復(fù)正常，術(shù)后4 d拔導(dǎo)尿管，術(shù)后6 d拔腎造瘺管，術(shù)后7 d出院。

3.2.2.6 積極聯(lián)系相應(yīng)科室會診,盡快轉(zhuǎn)ICU 確診患者發(fā)生感染性休克后，及時評估轉(zhuǎn)歸，結(jié)合本科治療護(hù)理力量，綜合考慮后及時轉(zhuǎn)科治療，以進(jìn)一步提高搶救水平。嚴(yán)格遵守危重患者轉(zhuǎn)運(yùn)制度，確保轉(zhuǎn)科途中安全,術(shù)中考慮有感染性休克的最好直接轉(zhuǎn)ICU治療。本組1例患者術(shù)后直接轉(zhuǎn)ICU治療，2 d后轉(zhuǎn)回病區(qū)進(jìn)一步治療，1例術(shù)后第2天轉(zhuǎn)ICU治療，2 d后轉(zhuǎn)回本病區(qū)。

4 小結(jié)

感染性休克是上尿路腔內(nèi)碎石術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥，抗休克治療的早和晚，以及抗感染治療成功與否直接影響預(yù)后，臨床上要非常重視，需最大程度地降低上尿路腔內(nèi)碎石術(shù)后感染性休克的發(fā)生率。術(shù)前尿標(biāo)本的正確留取，術(shù)前尿路感染的嚴(yán)格控制，手術(shù)規(guī)范，感染性休克的早期識別與干預(yù)等，都是防控感染性休克的重要環(huán)節(jié)。

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